肩周炎的關節(jié)松動s

肩周炎的關節(jié)松動s第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二肩周炎的關節(jié)松動術第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二大綱認識肩周炎病因解剖結構基礎病機功能與功能障礙臨床分期臨床檢查方法鑒別診斷認識關節(jié)松動術肩周炎的關節(jié)松動術臨床實踐第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二認識肩周炎肩周炎又稱肩關節(jié)組織炎，這是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥。五十肩、僵凍肩、凍結肩、寒凝肩第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病因原發(fā)性肌腱本身血供較差，年齡增長，發(fā)生退行性改變，關節(jié)頻繁活動，發(fā)生慢性勞損。壓迫。 制動。第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病因繼發(fā)性上肢創(chuàng)傷后頸椎病腰背部疾病內臟異常肝臟膽囊胃部肺心臟病第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二1.肩關節(jié)的骨骼組成2.肩關節(jié)中各小關節(jié)的組成結構3.肩關節(jié)周圍的肌肉及神經支配肩部解剖基礎第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二肩關節(jié)的關節(jié)組成1.胸鎖關節(jié)2.肩鎖關節(jié)3.肩胛胸廓關節(jié)4.盂肱關節(jié)第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二骨性結構肩部解剖基礎第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二血管、神經分布血運腋動脈：胸上動脈、胸肩峰動脈、胸外側動脈

旋肱前動脈、旋肱后動脈、肩胛下動脈肩胛上動脈大結節(jié)血供神經岡上、下?。杭珉紊仙窠浫羌『托A?。阂干窠浖珉蜗录『痛髨A肌：肩胛下神經

前鋸?。盒亻L神經背闊?。盒乇成窠浀?0頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病機肩關節(jié)周圍軟組織退行性變第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病機--肌和肌腱外層為叁角肌，內層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉肩袖或肩袖。第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病機--肌和肌腱肩袖損傷肱二頭肌長頭肌腱損傷肱二頭肌短頭肌腱損傷第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病機--滑囊叁角肌下滑囊炎癥肩峰下滑囊炎癥喙突下滑囊炎癥第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二病機--關節(jié)囊盂肱關節(jié)囊急性損傷慢性損傷增生粗糙粘連第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二肩關節(jié)功能第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主動運動

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內收50°外旋（中立位）45°內旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二肩關節(jié)功能障礙疼痛關節(jié)活動受限第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二初期期肩關節(jié)不舒適、發(fā)涼、束縛感；疼痛可局限于肩關節(jié)的前外側，也可延伸到三角肌的抵止點，不影響運動

粘連期疼痛可輕可重，夜間加重；肩關節(jié)活動時則可引起強烈的疼痛及肌肉痙攣；肩關節(jié)的活動限制，數月，甚至數年。后期疼痛減輕，肩關節(jié)、盂肱關節(jié)也逐漸地恢復部分活動；肩關節(jié)活動部分恢復或呈強直。臨床分期第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二臨床檢查---四診輔助檢查徒手檢查靜態(tài)檢查痛點檢查外觀檢查動態(tài)檢查關節(jié)活動臨床試驗第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二問診

年齡、職業(yè)、家族史損傷史：損傷動作疼痛：注意排除以上肩部以外疾?。豢上蛑馔蟛總鲗?；休息或夜間痛；肩上活動痛；特殊動作痛力弱：如肩袖撕裂可表現為外展力弱，抬臂困難；也可因疼痛而力弱第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二問診活動受限：疼痛、力弱所致

不穩(wěn)：脫位史、肩部不穩(wěn)、特殊動作恐懼感、突發(fā)短暫麻痹感、主動造成脫位

彈響或絞鎖第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二視診確定優(yōu)勢側外形皮色、皮溫患者姿態(tài)肩部三角第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二觸診壓痛凹陷萎縮第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二動量彈響壓痛點關節(jié)活動度臨床試驗第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二主動運動

前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內收50°外旋（中立位）45°內旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二動量被動活動主動運動與被動活動最大角度的差距抗阻運動三角肌前束：前屈90o抗阻三角肌中束：外展45o抗阻三角肌后束：屈肘位后伸抗阻二頭?。呵饪棺璧?7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二肩袖損傷抗阻運動岡上肌：岡上肌試驗（Jobe’stest）

患者肩關節(jié)外展90°，水平位內收30°，拇指向下；患者做外展動作，檢查者對抗，疼痛或者無力為岡上肌試驗陽性，提示岡上肌腱撕裂、肩峰下撞擊或者肩胛上神經損傷。岡下肌和小圓肌：外展90o或中立位外旋抗阻肩胛下?。篖ift-offtest，BellyPresstest胸大?。弘p臂側平舉抗阻內收；雙手合十用力第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷肩關節(jié)脫位

杜加斯(Degas)征：又稱肩內收試驗。讓病人屈曲患肢肘關節(jié)，然后用患肢的手去扣對側肩部，若肘關節(jié)能貼近胸壁即為正常，否則為陽性，說明有肩關節(jié)脫位。肩三角試驗：肩峰、喙突、大結節(jié)三點組成三角形。脫位時，大結節(jié)位置變動，故所在三角與對側不同。肩關節(jié)半脫位

第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二肩鎖關節(jié)脫位肩峰骨折及肱骨骨折肩胛骨頸骨折肱骨上段骨折鑒別診斷第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二關節(jié)松動術基礎關節(jié)松動術(jointmobilization)治療師在關節(jié)活動允許范圍內完成的一種手法操作技術屬于被動運動范疇利用關節(jié)的生理運動和附屬運動特點針對性強，見效快實用、有效病人容易接受治療關節(jié)功能障礙如活動受限或疼痛第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二關節(jié)基本運動生理運動（physiologicalmovement）關節(jié)在生理范圍內完成的運動如屈、伸、內收、外展、旋轉等可以由病人主動完成，也可以由治療師被動完成

附屬運動(accessorymovement)關節(jié)在自身及其周圍組織允許范圍內完成的運動不能主動完成，需要由其他人幫助才能完成，如：脊柱關節(jié)的分離相鄰椎體發(fā)生前后移位、旋轉維持關節(jié)正常活動不可缺少第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二關節(jié)松動術手法等級Ⅰ、Ⅱ級：治療因疼痛引起的關節(jié)活動受限；Ⅲ級：治療關節(jié)疼痛并伴有僵硬；Ⅳ級：治療關節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關節(jié)活動受限。手法分級范圍隨著關節(jié)可動范圍的大小而變化。

I

III

II

III

III

IV

IV

AB

起始端

終末端

A-B關節(jié)活動允許范圍

關節(jié)松動技術分級（Maitland）

第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二手法等級隨治療而變化A-B關節(jié)活動受限A1-B1治療后關節(jié)活動改善AA1BB1IIIIIIIVIIIIIIIV第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二35關節(jié)松動術應用操作的程度（幅度）治療疼痛時，手法應達到痛點，但不超過痛點(topain)治療僵硬時，手法應超過僵硬點(throughstiffness)操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏不同的松動速度產生的效應不同小范圍、快速度可抑制疼痛大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮操作的強度（力度）活動范圍大的關節(jié)如腰椎，手法的強度可以大一些，移動的幅度要大于活動范圍小的關節(jié)，如頸椎第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二36治療時間治療時每一種手法可以重復3~4次每次治療的總時間在15～20分鐘可以每天或隔1～2天治療一次治療反應輕微的疼痛多為正常的治療反應通常在4～6小時后應消失如第二天仍未消失或較前加重手法強度太大，應調整強度或暫停治療一天如果經3～5次的正規(guī)治療，癥狀仍無緩解或反而加重，應重新評估，調整治療方案第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二治療作用緩解疼痛力學作用促進關節(jié)液的流動，增加關節(jié)軟骨和軟骨盤的營養(yǎng)防止因活動減少引起的關節(jié)退變神經作用抑制脊髓和腦干致痛物質的釋放，提高痛閾第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二治療作用改善關節(jié)活動范圍I、IV級手法、關節(jié)活動差組織纖維增生關節(jié)內粘連肌腱、韌帶和關節(jié)囊攣縮Ⅲ、Ⅳ級手法直接牽拉了關節(jié)周圍的軟組織保持或增加其伸展性第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二臨床應用：適應證力學因素引起的關節(jié)功能障礙關節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣可逆性關節(jié)活動降低進行性關節(jié)活動受限/功能性關節(jié)制動維持現有的活動范圍延緩病情發(fā)展預防因不活動引起的其它不良影響第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二禁忌證關節(jié)活動過度關節(jié)滲出增加骨性融合粘連關節(jié)感染性炎癥（急性期）惡性疾病未愈合的關節(jié)內骨折疼痛敏感第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二關節(jié)運動種類當一個骨骼的力臂以一運動軸為中心移動時，關節(jié)內兩個相對應骨骼面也會產生運動。轉動滑動旋轉牽引、擠壓擺動第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二轉動（roll）指一骨骼在另一骨骼上滾動。特點：兩骨骼面不吻合，運動中兩骨骼面接觸點均不相同。轉動的方向與骨骼運動的方向相同。如果只單獨發(fā)生轉動，將發(fā)生骨骼面一端壓迫、另一端分離。第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二轉動的方向與骨骼運動方向相同（無論移動中的骨骼是a凸面或b凹面）第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二滑動（slide）一個骨骼滑過另一骨骼。特點：對于單純的滑移，兩骨骼面必須非常吻合（單純的滑移不會發(fā)生在關節(jié)內，因兩關節(jié)面并非完全吻合）。一骨骼面上的同一點與相對骨骼面上的不同點接觸?！鞍纪苟伞保夯频姆较蛉Q于移動面是凸面，還是凹面。若移動的關節(jié)面是凸面，滑移的方向與骨骼產生角運動的方向相反，若移動的關節(jié)面為凹面，滑移的方向與骨骼產生角運動的方向相同。第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二旋轉（spin）一骨骼在另一骨骼上旋轉。特點：骨骼沿一靜止的機械軸做旋轉。在關節(jié)內，旋轉很少單獨發(fā)生，多半與轉動及滑移一起發(fā)生。如，肩關節(jié)屈曲及伸展、髖關節(jié)屈曲及伸展和肱橈關節(jié)的旋前及旋后。第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二骨骼繞著靜止機械軸旋轉第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二擠壓指兩骨骼間關節(jié)腔減少通常發(fā)生在載重的肢體及脊柱關節(jié)肌肉收縮時會發(fā)生某種程度的擠壓一骨骼在另一骨骼上轉動時，形成角度處的一端也會產生某些壓迫。正常的間歇性擠壓使滑膜液可以流動，維持軟骨的營養(yǎng)；不正常的高強度擠壓負荷會使軟骨發(fā)生退行性變。第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二牽引指關節(jié)面的牽開或分離關節(jié)面必須被拉開才能在關節(jié)內產生牽張。沿骨骼的縱軸牽拉時，稱為長軸牽引。當骨骼面成角拉開時，稱為關節(jié)牽引或關節(jié)分離。第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二a.長軸牽引；b.關節(jié)牽引第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二擺動指骨骼力臂的動作。包括屈曲伸直外展內收旋轉第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二肩部關節(jié)松動技術第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二1、分離牽引患者仰臥，肩外展約50°并內旋。治療師外側手托住上臂遠端及肘部，內側手四指放在腋窩下肱骨頭內側，拇指放在腋前,向外側持續(xù)推肱骨，然后放松，重復３～５次。操作中要保持分離牽引力與關節(jié)盂的治療平面相垂直。第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二長軸牽引仰臥位，上肢稍外展。站在患者軀干及外展上肢之間，外側手握住肱骨遠端，內側手放在腋窩，拇指在腋前。外側手向足的方向持續(xù)牽拉肱骨約10秒，使肱骨在關節(jié)盂內滑動，然后放松，操作中要保持牽引力與肱骨長軸的平行。第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二2、前屈向足側滑動患者仰臥，上肢前屈90°,屈肘，前臂自然下垂。治療師雙手分別從內側和外側握住肱骨近端，同時向足的方向牽拉肱骨。第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二3、外展向足側滑動患者仰臥，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治療師前臂內側。治療師外側手握住肘關節(jié)內側，稍向外牽引,內側手虎口放在肱骨近端外側，四指向下向足的方向推動肱骨。第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二4、前后向滑動患者仰臥，上肢休息位。治療師下方手放在肱骨遠端內側，將肱骨托起并固定，上方手放在肱骨頭上，將肱骨向后推動。如果關節(jié)疼痛明顯，也可以雙手拇指放在肱骨頭上操作。第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二5、后前向滑動患者仰臥，上肢放在體側，屈肘，前臂放在胸前。治療師雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,將肱骨頭向前推動。第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二6、側方滑動患者仰臥，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治療師外側手握住肱骨遠端及肘部固定,內側手握住肱骨近端內側并向外側推動肱骨。如果關節(jié)僵硬明顯，治療師也可以用雙手握住肱骨近端，頸肩部抵住肱骨遠端外側。松動時，雙手向外，肩部向內同時推動肱骨。第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二7、后前向轉動患者健側臥位，患側在上，肩稍內旋，稍屈肘，前臂放在身后。治療師雙手拇指放在肱骨頭后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面,由后向前轉動肱骨。第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二8、前屈擺動患者仰臥,上肢前屈至受限處,屈肘90°。治療師外側下肢屈寬屈膝放在床上與患側上臂接觸,內側手握住患者腕部,外側手握住肘部,在活動受限處擺動。第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二9、外展擺動患者仰臥位，肩外展至活動受限處，屈肘90°，前臂旋前。治療師內側手從肩背部后方穿過，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防聳肩的代償作用。外側手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,將肱骨在外展終點范圍內擺動。第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二10、水平內收擺動患者坐位，肩前屈90°，屈肘，前臂旋前，手搭在對側肩上。治療師同側手托住患側肘部，對側手握住患側手部，將患側上肢水平內收擺動。第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二11、內旋擺動患者仰臥，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治療師上方手握住肘窩部固定，下方手握住前臂遠端及腕部,將前臂向床面運動,使肩內旋。第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二12、外旋擺動患者仰臥，肩外展，屈肘90°。治療師下方手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，上方手握住前臂遠端及腕部，將前臂向床面運動，使肩外旋。第65頁，共72頁，2023年，2月20日，星期二13、松動肩胛骨患者健側臥位，患側在上，屈肘，前臂放在上腹部。治療師上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過，拇指與四指分開，固定肩胛骨下角。雙手同時向各個方面活動肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回縮（向內）運動，也可以把上述運動