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文檔簡介
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎李鵬程第1頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★關(guān)節(jié)炎的定義●發(fā)病機(jī)制●臨床表現(xiàn)★康復(fù)評定與康復(fù)治療●其它臨床治療癥狀輔助檢查體征第2頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★定義
骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱OA)是以軟骨破壞為特征的,由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力。中老年多發(fā),女性多于男性
第3頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二骨關(guān)節(jié)炎(OA)危害嚴(yán)重
WHO統(tǒng)計(jì),目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA。骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號殺手!第4頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二骨關(guān)節(jié)炎分類與病因
原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系
繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病第5頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二骨關(guān)節(jié)炎(OA)病因原發(fā)性O(shè)A:病因不明易患因素:年齡>55歲多發(fā)性別♀>♂肥胖遺傳基因(Heberden結(jié)節(jié))性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異?!P(guān)節(jié)內(nèi)骨折,半月板破裂—肢體力線異常(先天、后天)—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)第6頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕/中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯
關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘。
關(guān)節(jié)腫大
骨摩擦音(感)關(guān)節(jié)無力、活動障礙行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動障礙第7頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二
發(fā)病機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨損傷后力的吸收作用降低,關(guān)節(jié)骨端磨損加大,關(guān)節(jié)損傷、退變會進(jìn)行性加重。關(guān)節(jié)軟骨就是位于骨端關(guān)節(jié)面的一種膠原纖維構(gòu)成的富有彈性的特殊致密結(jié)締組織。能將作用力均勻分布,使關(guān)節(jié)最大限度地承受力學(xué)負(fù)荷潤滑作用,關(guān)節(jié)軟骨非常光滑,關(guān)節(jié)運(yùn)動時(shí)不易磨損第8頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二
發(fā)病機(jī)制
骨關(guān)節(jié)炎是在力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用下,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨逐漸變性、破壞,從而引起一系列關(guān)節(jié)骨端以及附屬組織病變的結(jié)果。第9頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二臨床表現(xiàn)
●為常見首發(fā)癥狀,以鈍痛為主。▲其特點(diǎn)為:緩慢進(jìn)展,隨病情加重疼痛呈持續(xù)性▲關(guān)節(jié)疼痛程度與X線片所顯示的病變程度不一定成正比■癥狀1關(guān)節(jié)疼痛第10頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二臨床表現(xiàn)
呈緩慢進(jìn)展,隨病情進(jìn)展,活動范圍縮小,以至固定于某一姿勢。■癥狀2活動受限第11頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二膝內(nèi)翻膝外翻畸形
第12頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等一般在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常第13頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和(或)囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形第14頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄第15頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二影像學(xué)分級
Kellgren分級(根據(jù)放射學(xué)檢查所見)
0級正常1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄,似有骨贅2級有骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄或無3級有中等骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面硬化以及關(guān)節(jié)似有變形4級有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重硬化以及關(guān)節(jié)變形第16頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二影像學(xué)分級
1級可疑有關(guān)節(jié)間隙狹窄,似有骨贅第17頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二影像學(xué)分級
左,右髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,以左側(cè)為重右側(cè)3級關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)緣有中等骨贅形成。左側(cè)4級股骨頭內(nèi)下方有大量骨贅形成、明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重硬化以及關(guān)節(jié)變形導(dǎo)致股骨頭變扁。第18頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛
2.X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3.關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000個(gè)/ml4.中老年患者(≥40歲)5.晨僵≤30min6.活動時(shí)有骨摩擦音(感)符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)OA
第19頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)重要組成部分,科學(xué)、完善的康復(fù)評定能夠?yàn)橹贫祻?fù)治療計(jì)劃,選擇康復(fù)治療方法,評定治療效果提供的客觀依據(jù)??祻?fù)評定貫穿于康復(fù)治療始終第20頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定●疼痛評定●關(guān)節(jié)活動范圍的評定●肌力評定●日常生活活動能力(ADL)的評定●不同受累關(guān)節(jié)采用不同評定量表●等速肌力測試第21頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定
●疼痛評定
疼痛是骨關(guān)節(jié)炎的常見首發(fā)癥狀。重點(diǎn)觀察疼痛及其性質(zhì)、特點(diǎn)、強(qiáng)度以及疼痛治療后病人的狀態(tài),可以為將來療效對比提供依據(jù)。第22頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定●關(guān)節(jié)活動范圍的評定
骨性關(guān)節(jié)炎可致關(guān)節(jié)活動障礙,用量角器測量關(guān)節(jié)活動范圍以作為康復(fù)治療前后的對比。第23頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定
●肌力評定
骨關(guān)節(jié)炎患者肌力的評定以徒手肌力檢查為主第24頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二徒手肌力檢查分級標(biāo)準(zhǔn)
級別名稱標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于正常肌力的%0零(Zero,Z)無可測知的肌肉收縮01微縮(Trace,T)有輕微的肌肉收縮,但不能引起關(guān)節(jié)活動102差(Poor,P)在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)的全范圍運(yùn)動253可(Fair,F(xiàn))在抗重力狀態(tài)下能做全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動,但不能抗阻力504良好(Good,G)能在抗重力和中等阻力狀態(tài)下,做全范圍的關(guān)節(jié)活動755正常(Normal,N)能在抗重力和全部阻力狀態(tài)下,做全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動100第25頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定
●等速肌力測試是肌力測試的一項(xiàng)重要內(nèi)容。需要有專門的儀器記錄,經(jīng)計(jì)算機(jī)處理,得到力矩及肌的參數(shù),作為評定肌肉運(yùn)動功能的指標(biāo)。有條件的情況下常作為臨床科研。第26頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定
●等速肌力測試第27頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)評定●日常生活活動能力(ADL)的評定
Barthel記分法將ADL能力分為3級:大于60分為良;60~41分為中,有功能障礙,稍依賴;小于40分者為差,依賴較明顯或完全依賴。第28頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二ADL評定Barthel指數(shù)分級法
項(xiàng)目分類和評分項(xiàng)目分類和評分大便0=失禁修飾0=需幫助5=偶爾失禁5=獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須10=能控制小便0=失禁用廁0=依賴別人5=偶爾失禁5=部分需要幫助10=能控制10=自理吃飯0=依賴穿衣0=依賴5=需部分幫助5=需一半幫助10=全面自理10=自理轉(zhuǎn)移0=完全依賴別人,不能坐上樓梯0=不能5=需大量幫助(2人),能坐5=需幫助(體力或語言指導(dǎo))10=需少量幫助(1人)或指導(dǎo)10=自理15=自理洗澡0=依賴活動(步行)0=不能動5=自理5=在輪椅上獨(dú)立行動10=需1人幫助步行(體力或語言指導(dǎo))15=獨(dú)自步行(可用輔助器)第29頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二骨關(guān)節(jié)炎的治療治療原則第30頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療康復(fù)治療具體措施1.調(diào)整和改變生活方式2.運(yùn)動療法3.關(guān)節(jié)松動術(shù)4.物理因子治療5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF技術(shù))6.矯形器或者助行器的使用7.傳統(tǒng)康復(fù)治療第31頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療
1.調(diào)整和改變生活方式①減少每日運(yùn)動總量:劇烈運(yùn)動會加速和加重患者關(guān)節(jié)的退變。②合理飲食:對于肥胖患者目的在于減肥、減重。第32頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療
2.運(yùn)動療法①等長、等張練習(xí):增強(qiáng)肌力,防止廢用性肌萎縮。②耐力運(yùn)動:可改善患者的有氧運(yùn)動能力③保持關(guān)節(jié)最大活動度的運(yùn)動:由病人主動進(jìn)行第33頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療3.關(guān)節(jié)松動術(shù)①緩解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法為主②改善關(guān)節(jié)活動度以Ⅲ、Ⅳ為主第34頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療(重點(diǎn))
4.物理因子治療物理治療在骨關(guān)節(jié)炎的治療中占重要地位?!唧w方法有:①止痛:電刺激(Tens等)、針灸療法等。②消炎止痛消腫:熱療、超短波等。第35頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)治療關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的功能障礙以及肌群的無力,可以取得較好的恢復(fù)。
第36頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療6.(康復(fù)工程)矯形器或者助行器的使用①手杖②護(hù)膝③輪椅第37頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二★康復(fù)治療7.傳統(tǒng)康復(fù)治療針灸、推拿手法用以緩解疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)第38頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二臨床治療
■藥物治療1.止痛藥●對乙酰氨基酚:骨關(guān)節(jié)炎首選止痛藥?!穹晴摅w類抗炎藥:消炎痛、扶他林等●C0X-2抑制劑:莫比可(美洛昔康)、西樂葆(塞萊昔布)等第39頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二臨床治療
■藥物治療2.促進(jìn)軟骨恢復(fù)的藥物如維固力(硫酸氨基葡萄糖)、葡立(氨基葡萄糖)等,能刺激軟骨細(xì)胞生長,緩解和改善疼痛、腫脹等,改善活動功能。第40頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二臨床治療
■藥物治療3.透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)液的主要成分,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸對緩解癥狀及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。
第41頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二糖皮質(zhì)激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素
若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對多次反復(fù)使用,一般每年最多不超過3~4次第42頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二臨床治療
■手術(shù)治療
手術(shù)治療適應(yīng)癥①嚴(yán)重疼痛經(jīng)各種治療無效者②功能障礙而影響日常生活者手術(shù)治療方式①關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)②截骨矯正術(shù)③人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第43頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短,關(guān)節(jié)力線排列正常,中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者,非手術(shù)治療無效,進(jìn)行性活動受限,經(jīng)檢查后,可采取下列手術(shù)治療。第44頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二截骨術(shù):改善關(guān)節(jié)力線平衡,適用于相對胖者,伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)節(jié)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨第45頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二關(guān)節(jié)置換術(shù):適用于持續(xù)中重度疼痛,活動受限,X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對較大的患者。第46頁,共52頁,2023年,2月20日,星期二股四頭肌力量訓(xùn)練與疾病進(jìn)展最早的報(bào)道沒有發(fā)現(xiàn)兩者有必然聯(lián)系(Brandt,1999)OA患者有力線
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