臨床護理評價量表及應(yīng)用

何謂評價？患者病情評價:Braden、GLS、TS患者生活質(zhì)量評價：跌倒、疼痛、ADL護理工作質(zhì)量評價：工時、護理活動護士身心狀況的評價：人格問卷、米勞斯克/米勒滿意度（MMSS）現(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期三The

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QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危險因素評估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脫危險因素評估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查Braden壓瘡危險度評估量表NoNoNo

working?NoNo墜床危險因素評估量表現(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期三Question

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Braden量表No現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

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Braden壓瘡風(fēng)險評估Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個國家醫(yī)療機構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）?，F(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

5Braden壓瘡風(fēng)險評估國內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測壓瘡發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最主要的危險因素?，F(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

6Braden壓瘡風(fēng)險評估量表

現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期三Question

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Braden量表原文翻譯表No現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

8現(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期三Question

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Braden量表應(yīng)用指南No現(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

10Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養(yǎng)不良患者3、坐輪椅患者，手術(shù)患者4、病重、病?；颊?、意識不清患者現(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

11測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2h內(nèi)進行。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，手術(shù)后、長時間操作性、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、ICU患者和評分結(jié)果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時要隨時評估?，F(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

12評估方法—問原發(fā)病持續(xù)時間日常飲食結(jié)構(gòu)每日排泄?fàn)顩r現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

13評估方法—視神志瞳孔下滑現(xiàn)象疼痛刺激反應(yīng)現(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

14評估方法—查溫度痛覺潮濕度現(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

15評估方法—論現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

16評估方法—斷19-23分無危險15～18分低?！?周1次靈敏度50-60%，壓瘡1期13～14分中?！?周2次或3天1次靈敏度65-90%，壓瘡深度1-2期10～12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次靈敏度90-100%，2期以上壓瘡Braden量表分值越低，說明病情越重，發(fā)生壓瘡的危險因素越高。現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

17注意事項1、操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2、高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導(dǎo)檢查3、患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動，每周復(fù)評1次，如果無危險且病情穩(wěn)定，可以終止評分，出院時評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。4、病情加重2h內(nèi)進行評分。5、急診—普通病房—手術(shù)室—ICU—普通病房，當(dāng)班護士需要交接記錄:Braden計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6、動態(tài)觀察計分結(jié)果，修正措施?，F(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期三舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—3分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時出汗—3分3.活動能力：活動受限：臥床—1分4.移動能力：淺昏迷，不能自主更換體位—1分5.營養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營養(yǎng)攝入很差—1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期三9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

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Morse跌倒評估量表Morse量表是由美國賓夕法尼亞大學(xué)Morse等人1989年制訂，并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險患者，啟動防跌倒干預(yù)措施，為護士防跌倒工作提供依據(jù)?，F(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期三跌倒風(fēng)險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期三9NoQuestion

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Morse跌倒評估量表應(yīng)用指南現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期三評估方法—行走輔助平衡能力活動能力現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期三評估方法—步態(tài)現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期三評估方法—認(rèn)知狀態(tài)現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期三總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險越大現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期三Morse跌倒評估量表注意事項

不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認(rèn)識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項差異較大。1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念

2、以詢問代替觀察

3、忽略患者的認(rèn)知能力以及對護理指導(dǎo)的遵從性。

現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期三Page

28測評頻率1、首次評估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護士評估記錄。2、再次評估：新入院病人評估，此后根據(jù)患者病人進行評估，高齡、慢性病患者定期評估72h復(fù)評1次。3、低風(fēng)險—每周一次4、中度風(fēng)險—每周2次5、高度風(fēng)險—每日1次現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期三11

墜床危險因素評估量表NoQuestion

3現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期三墜床危險因素評估量表

墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見的安全問題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。現(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期三評估內(nèi)容1、認(rèn)知行為受損如意識混亂、意識恍惚、煩躁不安、焦慮等；2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿；3、有傷害自己或他人的可能；4、對治療護理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能；5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物；6、患者有無肢體的運動、感覺障礙；7、患者是否年齡過大、生活不能自理等。

現(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期三墜床危險因素評估表

現(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期三評估方法A-E有一項符合一項，符合者即得分；F-G每符合一項得一分，

現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期三評價結(jié)果、評分頻率0-7分——有發(fā)生墜床的可能-每周1次8-16分——容易發(fā)生跌倒墜床—每周2次17以上——分經(jīng)常會發(fā)生墜床—每日1次 現(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期三評估表注意事項1、高危性墜床≧病人（評分≧17分）入院或轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)由責(zé)任護士評估記錄一次；以后常規(guī)每周評估記錄一次。2、病情改變（如意識、肢體活動改變）由責(zé)任護士即刻重新評估。3、評估≧17分，列為護理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項并在護理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識牌，做好交接班。4、首次評分≧17分，報告科室護士長，護士長進行復(fù)評并簽名，指導(dǎo)護士加強病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實情況。現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期三13

管道滑脫危險因素評估量表NoQuestion

4現(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期三患者管道滑脫危險因素評估表

現(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期三常見管道的分類（作用）供給性管道——指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道

——指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。

現(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期三常見管道的分類（作用）監(jiān)測性管道——

指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道——

具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；2.在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3.當(dāng)上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量?，F(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期三導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-高風(fēng)險導(dǎo)管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養(yǎng)管現(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期三三腔二囊管腹腔引流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-中風(fēng)險導(dǎo)管現(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期三導(dǎo)管分類（風(fēng)險程度）-低風(fēng)險導(dǎo)管導(dǎo)尿管胃管吸氧管輸液管現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期三評分方法

1、根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個進行累記總分，總分≧12分為高?；颊?；2、高?；颊呙咳赵u估一次；總分≧7分、﹤12分者每周評估二次；3、患者管道數(shù)量發(fā)生變化時，隨時進行評估；4、當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時進行評估?，F(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期三Question

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NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查No現(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期三營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：NRS-2002NRS-2002在國外的應(yīng)用：被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具NRS-2002在中國的應(yīng)用：

大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進行篩查的報告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99％以上的中國住院患者現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期三表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

一、基本內(nèi)容

二、疾病狀態(tài)現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期三表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表三、營養(yǎng)狀態(tài)現(xiàn)在是47頁\一共有51頁\編輯于星期三表2：住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002評估表

四、年齡

五、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估結(jié)果現(xiàn)在是48頁\一共有51頁\編輯于星期三2、體質(zhì)指數(shù)BMIBMI＝體重（kg）