危重病人的風險評估及護理安全

危重病人的風險評估及護理安全

朝陽醫(yī)院

ICU孫靜

現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期三危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期三護理風險護理風險是指護理人員在護理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生的一切不安全事件。護理風險的概念現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期三沒有危機感是最大的危機沒有危機感，其實就有了危機；有了危機感，才能沒有危機；在危機感中生存，反而避免了危機?，F(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期三護理風險與護理安全的關(guān)系護理安全護理風險風險意識

現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期三護理風險識別的概念對潛在的和客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風險事故原因的過程?，F(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期三危重病人風險識別類型危重病人存在或潛在的風險意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷病情變化危重患者轉(zhuǎn)運院內(nèi)感染護理并發(fā)癥

用藥安全

病情觀察不到位、護理記錄不客觀醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期三危重患者的風險評估量表APACHEⅡ?qū)Ч茉u估疼痛評估壓瘡估量表Branden生活能力評分ALD鎮(zhèn)靜評分Ramsay靜脈炎J:\靜脈炎分級標準.doc分級危重患者風險評估跌倒、墜床風險現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期三危重患者病情評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2血糖HCG病情評估系統(tǒng)評估“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期三觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞30次/min或＜12次/min血壓持續(xù)＞160/90mmHg以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg以下或血壓時高時低快速評估——生命體征現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期三快速評估——SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素:

1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?，F(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期三病情評估——氣道觀察有無氣道梗阻體位觀察痰液性狀、量人工氣道種類、深度、固定方式保持氣道通暢人工氣囊管理現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期三病情評估——呼吸評估頻率、節(jié)律、形態(tài)使用呼吸機時，觀察有無自主呼吸及參數(shù)雙肺呼吸音SpO2、SaO2、血氣分析咳嗽咳痰能力呼吸現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期三病情評估——循環(huán)心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art泵入血管活性藥物時，注意藥物濃度、計量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)評估現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期三周圍循環(huán)評估毛細血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期三神經(jīng)系統(tǒng)評估

意識、瞳孔

顱高壓表現(xiàn)各種病理征1text2text3text4格拉斯哥昏迷評分法現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期三

病情評估——全身評估

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期三重要檢驗指標的評估1、血清電解質(zhì)2、血氣分析3、血常規(guī)4、肝腎功能5、血糖6、心電圖現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期三轉(zhuǎn)運的風險評估生命體征改變氣管插管移位藥物使用延遲t各類導(dǎo)管脫出或脫開Text墜床的危險

著涼現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期三

中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）

決定計劃實施轉(zhuǎn)運監(jiān)護現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期三危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理設(shè)備與藥物準備轉(zhuǎn)運前權(quán)衡與意外評估轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運前病人準備及人員選擇輸入內(nèi)容3輸入內(nèi)容4輸入內(nèi)容5轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測輸入內(nèi)容6交接與記錄現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期三轉(zhuǎn)運病人管道護理原則：確保通暢、妥善固定、標記在位護理管道轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運后如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和套管準備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易呼吸機加壓通氣接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢保持靜脈通暢立即壓迫局部止血動脈管道去除監(jiān)護儀連接，也可肝素封管后夾閉打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血胸腔閉式引流管兩個卵圓鉗交叉夾閉打開兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進入傷口導(dǎo)尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期三應(yīng)急措施呼吸停止心跳停止暢通呼吸道立即搶救通知醫(yī)師通知病房做好搶救準備血壓下降或測不出血管活性藥液體擴容加快轉(zhuǎn)運速度簡易呼吸器接面罩加壓給氧胸外心臟按壓現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期三院內(nèi)感染的風險評估及安全護理環(huán)境的特殊性院內(nèi)感染的風險評估病人自身的特點各種侵入性操作較多醫(yī)療儀器與滅菌不徹底醫(yī)務(wù)人員因素胃腸外營養(yǎng)引起的菌群失調(diào)現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期三護理并發(fā)癥的風險評估及護理采用肢體氣壓治療儀采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機械吸引采用氣墊床、翻身等墜積性肺炎下肢深靜脈血栓

壓瘡并發(fā)癥現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期三用藥安全的分險評估及護理

用藥安全穿刺部位及局部皮膚Textinhere藥物的種類、效期Textinhere藥物使用時間Textinhere藥物輸入途徑Textinhere現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期三器械的相關(guān)風險評估1、儀器是否處于完好備用狀態(tài)2、護理人員能否正確使用3、各報警值能否正確處理現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期三危重病人病情觀察不到位風險評估不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期三危重病人搶救措施不及時風險評估各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效搶救治療達不到預(yù)期效果或無效。病人因搶救不力死亡現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期三護理記錄不客觀記錄流于形式，不能反應(yīng)患者病情變化。不注重痕跡記錄，甚至記錄與病情不相符，醫(yī)護記錄矛盾，漏記、補記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期三服務(wù)態(tài)度與溝通的風險多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均是由于醫(yī)護人員在應(yīng)對危急重病人時忽略了與患者和家屬應(yīng)有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。把家屬當局外人不予理睬，甚至把家屬的問話和過分關(guān)注當成阻礙搶救的原因加以訓(xùn)斥，當患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時，家屬的不滿就會成為糾紛隱患?，F(xiàn)在是31頁\一共有35頁\編輯于星期三危重患者十大安全目標1、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生2、預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎3、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4、提高人工氣道患者安全性5、提高危重患者保護性約束的安全性6、提高患者管道安全7、提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性8、預(yù)防與減少危重患者壓瘡發(fā)生9、提高血管活性藥物使用的安全性10、執(zhí)行危