醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則

/修水縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)2010年3月目錄頁(yè)碼1、科主任科室管理通用考核表…………………2、臨床醫(yī)療科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表…………２。1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核表………２.2、急診（科）醫(yī)療質(zhì)量考核表………………2.3、住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表…………2．4、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表……3、醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表……………3.1、檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表……3．2、輸血科工作質(zhì)量考核表……3．3、病理科工作質(zhì)量考核表……3.4、藥劑科工作質(zhì)量考核表……3。5、放射科(CTDＲ)工作質(zhì)量考核表………3。6、超聲科、心電圖室工作質(zhì)量考核表………4、院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)……………５、護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量考核……………5．1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)……５.2、危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)…………………5．３、病區(qū)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)５.4、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5.5、消毒隔離管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)目錄頁(yè)碼５．6、護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)…………………５．７、?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)…………………5．8、重點(diǎn)科室(手術(shù)室)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5.9、重點(diǎn)科室（急診科）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)５.10、重點(diǎn)科室(消毒供應(yīng)中心)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)５.11、門(mén)診輸液中心護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、財(cái)務(wù)科收費(fèi)科室考核7、醫(yī)院后勤科室考核標(biāo)準(zhǔn)8、檔案室考核標(biāo)準(zhǔn)9、職能科室考核………附件:1、湖北省住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2010)2、院長(zhǎng)行政查房考核扣分表…………………３、綜合滿意度調(diào)查表1、科主任科室管理通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、科室管理1、科室集體觀念差,有明顯不和諧、不團(tuán)結(jié)現(xiàn)象影響正常工作，每次扣2分。2、科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下滑，未采取積極有效措施，每次扣2分。3、不服從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作安排，每次扣3分，不參加醫(yī)院組織的各類考核、培訓(xùn)、授課、會(huì)診等醫(yī)療活動(dòng)扣2分。4、有不公平安排、分配等現(xiàn)象，每次扣2分。5、科室上班紀(jì)律松散,不在狀態(tài)，每次扣2分。6、未認(rèn)真履行科主任職責(zé),通訊不暢，每次扣2分。7、科室無(wú)相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量考核記錄，每次扣２分。8、科室發(fā)生糾紛等問(wèn)題,科主任不在現(xiàn)場(chǎng)組織有效解決，每次扣2分。9、定期內(nèi)未按要求組織學(xué)習(xí)、討論等，并有記錄，每次扣２分.10、不配合各級(jí)檢查，每次扣2分。１1、不及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)精神、通知、會(huì)議內(nèi)容，每次扣2分。１2、科室由于態(tài)度問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療糾紛,每次扣2分.1３、科室發(fā)生值班人員脫崗、離崗等情況，每次扣2分。1４、科主任手冊(cè)管理未落實(shí)扣２分,不到位扣1分。1５、科室成員發(fā)生違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)如收受索要紅包，回扣、亂開(kāi)虛假證明等扣2—5分。16、鋪張浪費(fèi),不節(jié)約水電紙等用品的一次扣2分17、經(jīng)常進(jìn)行科內(nèi)消防、綜合治安等教育管理，發(fā)生火、盜、危險(xiǎn)品等不良事件一次扣10分，造成后果另行處罰18、根據(jù)《湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（201１版）做好二級(jí)醫(yī)院評(píng)審復(fù)審迎檢工作,因資料不全或工作不到位造成扣分每項(xiàng)扣10分。2、基本醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)1、入、出院診斷符合率≥95%2、平均住院日≤13天3、患者滿意度≥90％４、病床使用率≥８5%5、危重病人搶救成功率≥8４％6、治愈好轉(zhuǎn)率≥85％7、臨床主要診斷與病理診斷符合率≥６０％8、甲級(jí)病歷率≥９０%，無(wú)丙級(jí)病歷9、處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％，麻醉、精神藥品處方合格率１０0%1０、尸檢動(dòng)員率100％11、入院3日確診率≥95％12、門(mén)診診斷與出院診斷符合率≥９0％13、急救藥品完好率１00％1４、開(kāi)展成份輸血比例≥9０％1５、全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90%其他醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)按照湖北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(2011版)。查看統(tǒng)計(jì)報(bào)表，或抽樣調(diào)查，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分２、臨床醫(yī)療科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有無(wú)證人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè),扣2分.2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣２分；經(jīng)查擅離職守扣5分;曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規(guī)范不戴胸卡每次扣1分，態(tài)度不好扣1分，吵架扣2分并另行處理(以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)）。4、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。5、醫(yī)患溝通.內(nèi)容應(yīng)具體寫(xiě)出：對(duì)病人的診斷、影響、治療措施、方案、病情變化、有創(chuàng)診療、風(fēng)險(xiǎn)處置、變更治療方案、貴重藥品、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前、術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、醫(yī)保外藥品、出院注意事項(xiàng)等.未及時(shí)醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡(jiǎn)單有安全隱患扣１分，缺相關(guān)知情同意書(shū)扣2分。６、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入,重大、致殘手術(shù)報(bào)批未報(bào)批扣2分。凡擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。7、合理用藥重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無(wú)指征使用每項(xiàng)扣1分;抗菌素不合理聯(lián)合使用扣１分;選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。8、合理檢查查閱當(dāng)月病歷,凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無(wú)指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣１分;特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分;查當(dāng)月CT、Ｘ光片，陽(yáng)性率＜７０%分別扣1分。９、合理治療查閱病歷，無(wú)適宜治療計(jì)劃扣1分;特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分;輸血無(wú)明確指征扣1分。10、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣2分，情節(jié)嚴(yán)重造成重大醫(yī)療安全事件扣５分。11、認(rèn)真完成門(mén)診處方、門(mén)診病歷門(mén)診處方、門(mén)診病歷扣分見(jiàn)門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核。1２、科內(nèi)質(zhì)量管理查科主任手冊(cè)記錄，未做到扣２分，詢問(wèn)科內(nèi)成員不了解扣1分。13、醫(yī)療核心制度知曉情況隨機(jī)抽查全院各級(jí)醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病區(qū)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人，考查其對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核1項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分.14、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能"合格率達(dá)１００%,1人以上不合格扣5分15、醫(yī)療安全投訴,糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分,投訴到政府或上級(jí)主管部門(mén)、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣２0-5０分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風(fēng)點(diǎn)火者情節(jié)經(jīng)證實(shí)者扣20分。１6、其他紀(jì)律服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級(jí)指令性任務(wù)扣5分，不參加學(xué)習(xí)每次扣2分。17、科內(nèi)設(shè)備專人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄無(wú)專人維護(hù)扣4分,維護(hù)無(wú)記錄扣2分.1８、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1—5分。２.1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、門(mén)診除特殊假日外,應(yīng)堅(jiān)持定時(shí)開(kāi)診，不隨意停診、拒診未經(jīng)批準(zhǔn)隨意停診一次扣3分,對(duì)直接責(zé)任人另行處理.2、督促患者出示門(mén)診病歷本。現(xiàn)場(chǎng)抽查，未督促患者出示門(mén)診病歷扣２分。3、認(rèn)真檢查治療疾病,處理及時(shí)、合理。根據(jù)病員投訴，違反一例次扣２分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理4、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率１00%隨機(jī)門(mén)診抽查,一例未寫(xiě)扣3分.患者不配合但采取合理保護(hù)措施如履行告知簽字等不扣分。5、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記報(bào)告不及時(shí)每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)容有缺陷扣1分,漏報(bào)扣5分。６、門(mén)診各種登記齊全,正確。一項(xiàng)不合格扣１分。7、門(mén)診病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目未做到扣1分。8、初診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名未做到扣１分。9、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名未做到扣1分。10、處方一般項(xiàng)目、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日齡、月齡，必要時(shí)要注明體重.未做到扣1分.不合格處方從藥劑科抽查、提供，下同。11、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě),沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě);不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用編號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分。12、西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方未做到扣１分。１3、一般處方不超過(guò)7日量，急診處方不超過(guò)3日量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況,處方用量適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)醫(yī)師須在診斷欄注明理由未做到扣1分。14、藥品用法用量應(yīng)按藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷欄必須填寫(xiě)相關(guān)感染的診斷。否則,視為未合理應(yīng)用抗生素.未做到扣１分.15、字跡清楚，不得涂改;如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明日期。未做到扣2分。16、開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢;處方醫(yī)師按醫(yī)院備案的樣式簽名。違反扣１分。17、申請(qǐng)單填寫(xiě)字跡清楚、項(xiàng)目完整、需檢部位重點(diǎn)突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請(qǐng)單左上角應(yīng)寫(xiě)上“急！”“危!”標(biāo)記從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣1分.18、門(mén)診部管理質(zhì)量、檢查服務(wù)流程(包括科室工作協(xié)調(diào),門(mén)診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門(mén)診工作任務(wù)的完成）協(xié)調(diào)不力扣1分,流程不合理扣1分.2.２、急診(科）醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、堅(jiān)持急診2４小時(shí)應(yīng)診制度,實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,危重病人正確及時(shí)搶救，不拒絕非急診病人救治發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣2分,造成嚴(yán)重后果者另行處理2、接受“１20“調(diào)度,醫(yī)護(hù)人員10分鐘內(nèi)隨車出診不接受調(diào)度扣責(zé)任人員5分，出診緩慢扣2分，造成嚴(yán)重后果者另行處理3、急救設(shè)備器材完好急救設(shè)備故障一次扣2分4、危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送發(fā)現(xiàn)一例未做到扣２分5、門(mén)、急診病歷書(shū)寫(xiě)(含院前急救病歷、留觀病歷），處方書(shū)寫(xiě)同門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核。6、危重病人搶救成功率≥80%每降低1%扣1分7、做好留觀病人的床頭及書(shū)面交接班工作,交接班要共同查房一次，并在留觀或門(mén)診病歷上記載發(fā)現(xiàn)一例次未做到扣２分（查記錄或現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)病人)８、急診工作流程清楚，工作秩序暢通急診手術(shù)、入院、轉(zhuǎn)診流程合理。任一流程≤20分鐘;急診會(huì)診不超過(guò)10分鐘,未達(dá)要求扣2分/例次，主要責(zé)任科室扣５分。9、準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行疫情報(bào)告,做好登記報(bào)告不及時(shí)每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報(bào)扣5分.10、急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)48小時(shí)。無(wú)特殊原因超時(shí)一次扣2分2．3、住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,須對(duì)病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣5分,另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰2、三級(jí)醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房.病危病人每天，病重病人48小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人７天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房)查病程記錄,每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分（詢問(wèn)病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況.)內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣１分3、分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)病情正確下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理執(zhí)行有缺陷,扣１分／例次;嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰４、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣2分５、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭(zhēng)議的病例應(yīng)及時(shí)討論。每少一例記錄登記扣2分;討論內(nèi)容記錄不完善扣１分。６、危重病人搶救搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管,定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2分;搶救藥品及器材管理不到位扣２分;搶救不及時(shí)扣10分７、接會(huì)診通知后２4小時(shí)內(nèi)必須完成會(huì)診，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時(shí)扣1分/次.(晚上的急會(huì)診，值班醫(yī)師必要時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師,完成會(huì)診)。未完成扣１0分/次8、手術(shù)（有創(chuàng)操作)分級(jí)管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則等開(kāi)展工作凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴(yán)重者扣20分/例次，并另行處理9、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術(shù)前討論而無(wú)術(shù)前討論及記錄，扣5分，內(nèi)容不完善扣1分/例次10、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天，急診手術(shù)及時(shí)處理每超過(guò)1天，扣１分。未達(dá)到要求扣5分11、手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，于手術(shù)后及時(shí)（2４小時(shí)內(nèi)）完成非手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄扣5分.無(wú)記錄扣10分，并另行處理.記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號(hào)、手術(shù)時(shí)間、診斷、名稱等）扣2分/例次.12、無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣５分；術(shù)中一般性失誤一例扣5分；嚴(yán)重失誤者扣20分13、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低1％扣１分14、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.５％查統(tǒng)計(jì)報(bào)表,每上升0。5％，扣1分15、查對(duì)制度嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查.發(fā)現(xiàn)一例不到位扣1分，情節(jié)嚴(yán)重留下醫(yī)療安全隱患者扣2分。1６、病歷書(shū)寫(xiě)首次病程錄(入院8小時(shí)內(nèi))，搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）、會(huì)診記錄、輔助檢查結(jié)果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分／例次.病程記錄未完成,扣1分／例次，其他應(yīng)記錄未完成扣１分/例次。１7、病歷歸檔及時(shí).出院后10天內(nèi)歸檔，次月6號(hào)前全部歸檔。不及時(shí)歸檔扣２分/份,數(shù)據(jù)由病案室提供。１8、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)(一次用血超過(guò)20０0ml履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣２分/例次;未執(zhí)行扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。1９、醫(yī)囑制度下達(dá)與執(zhí)行必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷,扣2分/例次２0、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格掌握?qǐng)?zhí)行相關(guān)制度或程序發(fā)現(xiàn)一例違反規(guī)定扣2分21、各種化驗(yàn)、輔助檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、不缺項(xiàng)一張輔助檢查單、申請(qǐng)單不符要求扣1分.（缺陷申請(qǐng)單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）22、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣1分23、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)，扣2分２4、交（接)班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無(wú)記錄扣3分。2．4、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、監(jiān)督執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn)一例扣５分2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作抽查麻醉操作無(wú)菌技術(shù)情況，違反者一例扣1分3、麻醉藥品專人負(fù)責(zé)、保管、專柜存放、專用帳冊(cè),帳物相符一項(xiàng)未做到扣2分４、手術(shù)前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷,一項(xiàng)未做到扣２分５、有麻醉同意書(shū)并簽名抽查病人病歷，無(wú)麻醉同意書(shū)扣5分6、按要求認(rèn)真填寫(xiě)好麻醉記錄麻醉記錄有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，無(wú)麻醉記錄扣20分.７、麻醉中,麻醉師堅(jiān)守工作崗位認(rèn)真仔細(xì)觀察病人發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣5分8、各科搶救病人需麻醉科參加時(shí)(如氣管插管)必須及時(shí)到位(10分鐘內(nèi))以科室投訴后核實(shí),未做到者一例扣10分9、嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定輸血輸血指征未符合要求的扣2分／例次１0、積極參與疑難、危重病人的術(shù)前討論征求臨床醫(yī)生意見(jiàn)，根據(jù)反饋意見(jiàn)處理。３、醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、依法執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。2、認(rèn)真履行崗位職責(zé),遵守勞動(dòng)紀(jì)律遲到一人扣1分,遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守,另行處理。3、行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn),態(tài)度不好一次扣2分,吵架扣5分并另行處理。４、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無(wú)推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會(huì)討論處罰５、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利未做到扣5分6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣10分，另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰7、查對(duì)制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣１0分8、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣5分9、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)10０％，１人以上不合格扣１0分10、醫(yī)療安全小差錯(cuò)一次扣5分；重大差錯(cuò)扣１0分，醫(yī)療事故另行處理1１、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1—5分.12、其他紀(jì)律服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排,完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級(jí)指令性任務(wù)扣5分，不參加學(xué)習(xí)每次扣2分。13、醫(yī)療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣１分,投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣３分，投訴到政府或上級(jí)主管部門(mén)、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣20—50分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容,有煽風(fēng)點(diǎn)火者情節(jié)經(jīng)證實(shí)者扣20分。1４、科內(nèi)設(shè)備專人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄無(wú)專人維護(hù)扣4分，維護(hù)無(wú)記錄扣2分。3．1、檢驗(yàn)科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、各室建立操作程序(SＯP文件）抽查操作，不符每次扣2分。無(wú)ＳＯP文件扣5分/項(xiàng)2、各室堅(jiān)持每日室內(nèi)質(zhì)控,繪制室內(nèi)質(zhì)控圖抽查每日質(zhì)控記錄,每缺1次扣1分3、儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù).不同儀器間有對(duì)比試驗(yàn)且有記錄缺相關(guān)記錄，每缺1次扣１分4、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理有制度并按制度執(zhí)行,發(fā)現(xiàn)違規(guī)一人次扣１分5、建立投訴處理程序未做到扣２分。６、所用試劑做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊(cè)、帳物相符一項(xiàng)未做到扣１分７、各種化驗(yàn)單必須雙簽，報(bào)告單整齊，清潔，無(wú)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng),簽名清楚，報(bào)告單有專人審查無(wú)雙簽、誤報(bào)或延遲報(bào)告延誤診治者一例扣5分，錯(cuò)漏項(xiàng)者一例扣２分，簽名不清,扣１分/例,報(bào)告單無(wú)專人審查扣5分／次８、急會(huì)診化驗(yàn)必須及時(shí)檢查，將結(jié)果電話通知送檢科室根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣2分,情節(jié)嚴(yán)重者另行處理9、各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本未執(zhí)行簽收制度扣5分，丟失標(biāo)本一例扣3分1０、參加臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展的室間質(zhì)控，應(yīng)達(dá)到或高于全省平均水平未達(dá)到省級(jí)水平扣10分１1、按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》,各種檢驗(yàn)污物，嚴(yán)格消毒后處理未做到扣5分１2、危急值報(bào)告制度根據(jù)舉報(bào)、投訴，查記錄，違反一例扣２分3。2、輸血科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分１、嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》違反則每項(xiàng)扣１分2、血液入庫(kù)、核對(duì)、儲(chǔ)血、發(fā)血登記內(nèi)容符合規(guī)范要求登記不完善的，每缺1項(xiàng)扣１分3、按A、Ｂ、Ｏ、AＢ血型將全血、血液成份分別儲(chǔ)存于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí)達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分4、血庫(kù)冰箱每周消毒一次，作細(xì)菌培養(yǎng)每月一次并有記錄達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣2分5、監(jiān)督輸血申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)完整給內(nèi)容填寫(xiě)不全的申請(qǐng)單配血,每發(fā)現(xiàn)一張扣1分6、指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，有信息反饋及處理記錄有信息反饋,但無(wú)記錄，每發(fā)現(xiàn)一次扣0。５分7、保證急診用血不能保證（排除客觀因素）每次扣１分8、建立輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度并落實(shí)未建立制度,扣5分。無(wú)登記記錄本，扣3分.有情況無(wú)記錄每次扣1分9、儲(chǔ)存專用冰箱每日四次測(cè)量記錄，不得存放血液以外的物品未做到不記分10、各種血液管理制度、執(zhí)行記錄抽查血液入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放、報(bào)廢記錄，血袋回收登記等記錄,無(wú)記錄不得分11、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣２分3．３、病理科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、嚴(yán)格執(zhí)行各種標(biāo)本交接制度接送檢標(biāo)本無(wú)簽收記錄或記錄不全每發(fā)現(xiàn)一次扣2分2、有效執(zhí)行疑難病理會(huì)診及集體閱片制度、臨床回訪制度及誤診分析制度達(dá)不到規(guī)定要求的每發(fā)現(xiàn)一次扣２分３、病理診斷準(zhǔn)確率≥95%降低１%扣２分，并要求有改進(jìn)措施。未登記扣３分4、病理制片技術(shù)：切片優(yōu)良率≥85％降低1％扣２分,并要求有改進(jìn)措施。未登記扣3分5、病理報(bào)告單規(guī)范、準(zhǔn)確、發(fā)出及時(shí)一般病理檢查報(bào)告在3個(gè)工作日內(nèi),免疫組化在５個(gè)工作日內(nèi)出具,未做到每次扣1分/例6、妥善保管、處理病理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分／例7、執(zhí)行傳染病管理規(guī)定,妥善處理標(biāo)本未按規(guī)定執(zhí)行每次扣1分/例8、按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)果未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣2分9、嚴(yán)格執(zhí)行貴重儀器、設(shè)備操作規(guī)程，妥善保管、維護(hù)儀器及設(shè)備未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣１分10、執(zhí)行會(huì)診制度對(duì)疑難病例診斷不明，未組織會(huì)診每發(fā)現(xiàn)一次扣2分/例１1、按規(guī)定程序保管,查、借閱病理切片資料未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)一次1２、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生未做到每次扣2分3。4、藥劑科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、門(mén)診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（１）發(fā)藥袋上寫(xiě)清藥名及用法（2)保證發(fā)藥準(zhǔn)確無(wú)誤（３）耐心解釋病人的詢問(wèn)（4)記錄書(shū)寫(xiě)不合格處方，并事后向科主任報(bào)告,并責(zé)成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場(chǎng)，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣２分2、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫(kù)手續(xù)未做到一項(xiàng),一例次扣5分3、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日清月結(jié)，帳物相符不符合《麻醉藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定扣１分,無(wú)專柜存放扣4分,帳物不相符扣4分（并另行處理）4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣5分,發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理5、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0．５分／張６、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理,確保處方書(shū)寫(xiě)合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分７、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況,若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分,情節(jié)嚴(yán)重者另行處理8、積極參加臨床會(huì)診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施,提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣3分;未到場(chǎng)扣10分/例次.并另行處理９、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽)，入庫(kù)時(shí)間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗,發(fā)現(xiàn)過(guò)期、淘汰、變質(zhì)藥品扣１0分,并另行處理10、有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚現(xiàn)場(chǎng)檢查,報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣2分11、嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定扣2０分,并另行處理12、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序,并有效實(shí)施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣１分１３、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測(cè)不完善扣1分/例次14、麻、精藥品處方專冊(cè)登記，交接班、空安瓿／廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄,不完善扣１分/例次15、門(mén)急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長(zhǎng)期使用麻醉和第一類精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣1分;未簽署《知情同意書(shū)》扣0.5分;未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣０。５分。接診醫(yī)師責(zé)任者雙倍扣分。16、定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無(wú)培訓(xùn)扣1０分;考核記錄不完善扣０.5分1７、積極為臨床提供藥品設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)服務(wù)，無(wú)推諉、拖延推諉、不及時(shí)扣５分。另根據(jù)臨床滿意度扣分。3．5、放射科(ＣTDR）工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、按照《放射診療管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況.不知道不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分/例次2、急診X線照片，隨到隨檢查，及時(shí)報(bào)出結(jié)果。實(shí)行24小時(shí)服務(wù)一例未做到扣2分3、嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程等未達(dá)到規(guī)定要求扣１分４、X片檢查陽(yáng)性率≥７0％、CT檢查陽(yáng)性率≥70%降低1％扣2分，并要求有改進(jìn)措施.5、報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、有審核急診影像≤30分鐘；常規(guī)影像≤2小時(shí)；大型影像設(shè)備（如CT）、造影等≤４８小時(shí).現(xiàn)場(chǎng)抽查或查閱報(bào)告，未做到扣1分/例次６、報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例扣5分7、嚴(yán)格執(zhí)行影像報(bào)告的分級(jí)審核、簽字本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣2分。不按簽收制送報(bào)告單一次扣1分8、對(duì)員工有防護(hù)培訓(xùn)、健康檔案無(wú)記錄扣3分,記錄不完善扣1分9、定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)與校正,并有記錄查看相關(guān)記錄,記錄不完善扣1分10、開(kāi)展臨床隨訪或與臨床聯(lián)合讀片,每月不得少于１次，有記錄每缺一次扣２分,無(wú)記錄扣４分１1、科主任每半年到臨床征求意見(jiàn)未做到扣5分,做的不好,酌情扣分１2、開(kāi)展臨床隨訪每月至少一次未做到扣2分,做的不好，酌情扣分3.6、超聲科、心電圖室工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分１、一般檢查不預(yù)約時(shí)間,檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘無(wú)特殊原因每延長(zhǎng)一天一例扣1分，無(wú)故拖延扣5分2、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核報(bào)告內(nèi)容與病人情況不符一例扣3分，結(jié)論與描述不一致扣２分,未簽名扣1分３、報(bào)告單一律由本院醫(yī)師復(fù)核發(fā)出未做到，扣5分4、對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字隨機(jī)抽查報(bào)告單，不合要求扣2分5、建立疑難病例會(huì)診討論制度，做好討論記錄未建立制度扣１0分，執(zhí)行缺陷扣5分6、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料完整無(wú)相關(guān)記錄扣5分7、計(jì)劃生育管理規(guī)定違反相關(guān)規(guī)定一次扣2分，違反“兩非”規(guī)定扣20分4、院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、參加醫(yī)院組織的會(huì)議（院感知識(shí)學(xué)習(xí)、考試)科室每季召開(kāi)院感知識(shí)培訓(xùn)一次并有記錄及到會(huì)簽名會(huì)議缺席一次一人扣1分,抽考或提問(wèn)院感知識(shí)不知曉一次扣１分，科室會(huì)議無(wú)記錄扣1分、簽名不全扣1分2、認(rèn)真開(kāi)展規(guī)定的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，院感辦抽查監(jiān)測(cè)及時(shí)填寫(xiě)院感病例報(bào)告卡，上報(bào)院感病例并積極采取有效措施控制院感,掌握多重耐藥菌感染控制措施、規(guī)范采集送檢標(biāo)本監(jiān)測(cè)不合格一項(xiàng)扣1分，缺做或化驗(yàn)單填寫(xiě)不規(guī)范一項(xiàng)扣1分發(fā)現(xiàn)院感病例漏1例扣1分，未及時(shí)采取措施積極控制扣１分多重耐藥菌感染控制措施一人未掌握扣1分,標(biāo)本采集不規(guī)范一次扣1分3、合理使用抗菌藥物,治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率＞30%，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤7２小時(shí);住院患者抗菌藥物使用率〈60％門(mén)診患者抗菌藥物使用率〈2０%（按處方數(shù)計(jì)）抗菌藥物使用不合理一份病歷扣1分；各項(xiàng)指標(biāo)每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣１分4、加強(qiáng)對(duì)各種管道（留置針、胃管、導(dǎo)尿管、引流管、呼吸機(jī)管道等）的管理,防止感染發(fā)生,并做好記錄重復(fù)使用的醫(yī)療用品須消毒及時(shí)更換對(duì)危重患者（生活不能自理、昏迷病人）須注意口腔衛(wèi)生,實(shí)施正確的口腔護(hù)理，并做好記錄重復(fù)使用的醫(yī)療用品使用違反規(guī)定一處扣１分;危重病人未做口腔護(hù)理一人扣2分；5、治療室環(huán)境清潔，區(qū)域劃分明顯，物品擺放整齊、規(guī)范,不存放與治療無(wú)關(guān)的物品紫外線消毒燈管清潔,照射強(qiáng)度合格嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項(xiàng)環(huán)境不清潔,區(qū)域不劃分、物品擺放不符合規(guī)定一處扣１分紫外線消毒燈管不清潔扣1分，照射強(qiáng)度不合格一根燈管扣1分，違反無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣5分不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項(xiàng)一項(xiàng)扣1分６、洗手處張貼洗手流程圖，使用洗手液、速干手消毒劑、擦手紙巾,治療車、治療盤(pán)、各診室配備速干手消毒劑。在診療、護(hù)理每個(gè)病人前后和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)地進(jìn)行洗手或手消毒,必要時(shí)戴手套一處不符合要求扣1分7、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，外包裝、標(biāo)簽、有效期濃度以及購(gòu)進(jìn)、存放符合規(guī)范嚴(yán)格按《醫(yī)院外來(lái)器械的管理規(guī)定》管理外來(lái)器械3、各種器具用后按要求正確處理4、根根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式進(jìn)入人體組織的醫(yī)療器械必須滅菌凡接觸人體皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒能正確選擇消毒或滅菌方法，并能掌握消毒劑的選用原則和配制方法，合理使用消毒劑各種醫(yī)療器械、醫(yī)療用品的管理不符合規(guī)定一處扣1分；外來(lái)器械的管理不符合規(guī)定一處扣2分，各種器具用后處理違反規(guī)定一項(xiàng)扣１分不符合要求每項(xiàng)扣1分,一人一項(xiàng)不知曉扣1分8、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類、收集、回收（包括各種廢棄標(biāo)本分類處理（化學(xué)或物理消毒、滅菌或回收）,密閉運(yùn)送包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定,外標(biāo)識(shí)明確醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善,登記資料齊全不得買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓，遺撒醫(yī)療廢物醫(yī)療廢水的排放符合規(guī)定不符合要求每項(xiàng)扣1分買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物，或造成醫(yī)療廢物遺撒的一次扣10分9、工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在診療、護(hù)理每個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)地進(jìn)行洗手或手消毒，必要時(shí)戴手套必需配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品，如外科口罩、防護(hù)服、隔離服、手套等。為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染外,均應(yīng)先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物,必須按規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放切實(shí)做好職業(yè)暴露的防護(hù)和暴露后的處理與上報(bào)工作無(wú)防護(hù)用品扣1分，未做防護(hù)或不當(dāng)扣1分使用后的醫(yī)療用品處理違反規(guī)定每項(xiàng)扣２分1０、院感質(zhì)控指標(biāo)：Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0。5％；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%；院感發(fā)生率≤７％，院感漏報(bào)率﹤1０％；院感病例病原學(xué)送檢率≥5０％使用中的消毒劑≤100cfu∕mｌ，不得檢出致病性微生物各項(xiàng)指標(biāo)每超過(guò)一個(gè)百分點(diǎn)扣１分１1、無(wú)因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生因管理不當(dāng)造成不良后果者,一項(xiàng)扣5分，構(gòu)成醫(yī)療事故者扣10分5、護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量考核5。1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1．護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑、病情、病人生活自理能力相符現(xiàn)場(chǎng)查看病人醫(yī)囑與病情、生活自理能力是否相符,一位病人不相符扣1分2.實(shí)施責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制,每位護(hù)士分管病人數(shù)≤8人，責(zé)任護(hù)士知曉病人“十知道”（床號(hào)、姓名、年齡、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況)，實(shí)行全程、連續(xù)、無(wú)縫隙護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù);詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士“十知道”掌握情況,其中病情包括診斷和陽(yáng)性體征、重要的檢查結(jié)果等不合格扣１分。3。病人床鋪清潔干燥、平整、無(wú)渣屑、無(wú)異味、無(wú)污跡;床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無(wú)雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置現(xiàn)場(chǎng)查看,不合格扣１分。４.落實(shí)晨、晚間護(hù)理，面部、頭發(fā)清潔；口腔清潔無(wú)殘?jiān)?；皮膚、會(huì)陰清潔無(wú)污跡;指(趾）甲平整無(wú)污垢。隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)不符合要求扣0．5分5。住院病人穿患服,患服清潔；護(hù)士協(xié)助病人更衣時(shí)注意保暖隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)不符合要求扣0。5分6．長(zhǎng)期臥床病人，根據(jù)病情及患者需求進(jìn)行床上溫水擦浴,每周1次頭發(fā)護(hù)理隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人一位病人未落實(shí)扣２分7。臥位護(hù)理：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽；協(xié)助床上移動(dòng)；有預(yù)防壓瘡護(hù)理措施；取舒適體位，保持患者的功能位,預(yù)防垂足;運(yùn)用約束帶患者，防止約束部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙和皮膚破損。各種管路妥善固定,標(biāo)識(shí)清晰、床腳剎車固定隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人一項(xiàng)不符合要求扣０。５分８.飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者訂餐,落實(shí)治療飲食，保持進(jìn)餐環(huán)境清潔;送飯到床頭,協(xié)助患者進(jìn)餐,落實(shí)餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實(shí)鼻飼護(hù)理，觀察胃腸道反應(yīng)隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人指導(dǎo)訂餐一人一項(xiàng)未落實(shí)扣１分；其余項(xiàng)一人一項(xiàng)未落實(shí)扣０.5分９．排泄護(hù)理:協(xié)助臥床患者床上使用便器;失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施；留置尿管患者,保持會(huì)陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定,定期更換，及時(shí)排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄隨機(jī)查看，詢問(wèn)病人一項(xiàng)不符合要求扣1分；有家屬參與排泄護(hù)理每病人扣2分1０.對(duì)病人進(jìn)行安全知識(shí)指導(dǎo),提供安全的環(huán)境，有預(yù)防跌倒、墜床、燙傷的警示標(biāo)識(shí),協(xié)助行動(dòng)不便病人下床、入廁、活動(dòng)等隨機(jī)查看，詢問(wèn)病人一項(xiàng)不符合要求扣０.5分;由陪伴完成該項(xiàng)工作每病人扣２分1１．根據(jù)醫(yī)囑給予口服藥，送藥到手,看服到口,指導(dǎo)服藥，特殊情況做好交接班隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)未落實(shí)扣０。5分；醫(yī)囑藥病人自行服用,每病人扣2分1２.輸液卡簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實(shí)際相符;輸液瓶上的標(biāo)簽規(guī)范；PICC、CVP、留置針?lè)筚N上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無(wú)輸液外滲、輸液管中無(wú)氣泡現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分；輸液滴數(shù)超過(guò)８0滴╱分，每超過(guò)10滴╱分加扣2分13。定時(shí)巡視病人，主動(dòng)觀察病人的病情，及時(shí)更換液體、拔針隨機(jī)查看、詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)未落實(shí)扣０．5分１4。根據(jù)病情做好健康教育，如藥物、飲食、特檢、術(shù)前準(zhǔn)備要求、健康行為訓(xùn)練及心理護(hù)理等現(xiàn)場(chǎng)查看病人健康知識(shí)知曉情況一人一項(xiàng)不符合要求扣0。5分５。2、危重病人護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分１．告病重、病?；蛱刈o(hù)病人2４小時(shí)內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃；要求護(hù)理措施完整、準(zhǔn)確；護(hù)理計(jì)劃按醫(yī)囑及病情變化及時(shí)修改;護(hù)理記錄規(guī)范查看病人護(hù)理計(jì)劃及記錄書(shū)寫(xiě)情況一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分2．床鋪清潔、干燥、平整、無(wú)雜物;床頭柜清潔、整齊;床下無(wú)雜物、物品規(guī)范放置現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分３．落實(shí)病人“三短九潔”，做好口腔、尿道口等護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣１分4.臥位舒適、安全，有安全防護(hù)措施；進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及跟蹤評(píng)估,并做好上報(bào)工作；落實(shí)壓瘡防治措施;帶入、難免、院內(nèi)發(fā)生壓瘡及時(shí)上報(bào)護(hù)理部；保持肢體功能位置,預(yù)防垂足發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分，發(fā)生院內(nèi)壓瘡扣5分5．保持持續(xù)吸氧通暢、有效,輸氧卡記錄完整、規(guī)范，導(dǎo)管、濕化水、濕化瓶定期更換現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣１分6．各種引流管、導(dǎo)管位置正確、固定妥善、通暢,定時(shí)更換；根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確記錄出入液量現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分；發(fā)現(xiàn)家屬排引流液、記錄出入水量該項(xiàng)不得分7.膀胱沖洗、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等操作規(guī)范,特殊治療卡書(shū)寫(xiě)規(guī)范,掛有醒目的標(biāo)識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分8.鼻飼、吸痰病人床邊按要求備治療盤(pán)，每日更換；操作規(guī)范;家屬和護(hù)工不得進(jìn)行吸痰、鼻飼操作現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)未落實(shí)扣１分；由家屬或護(hù)工操作扣5分9。病人Ｔ≥37。5０Ｃ每日測(cè)量體溫４次;T≥390C每日測(cè)量6次，有降溫處理措施,并有復(fù)測(cè)記錄隨機(jī)抽查病歷一人一項(xiàng)不符合要求扣１分１0．保持監(jiān)護(hù)、吸引、吸氧、呼吸機(jī)等搶救儀器的有效性；按要求落實(shí)消毒與滅菌工作現(xiàn)場(chǎng)查看病人搶救儀器使用的有效性及消毒隔離落實(shí)情況一人一項(xiàng)不符合要求扣1分１１.責(zé)任護(hù)士掌握分管病人的病情、飲食、心理、診斷、治療及特殊檢查結(jié)果和陽(yáng)性體征等；嚴(yán)密觀察病情變化現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士對(duì)所分管病人的病情掌握情況一人一項(xiàng)不熟悉扣1分12.對(duì)疑難、危重患者實(shí)行護(hù)理查房、會(huì)診及病歷討論，并有記錄。5。3、病區(qū)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.保持病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無(wú)障礙物；窗簾整潔美觀;病床之間有遮隔設(shè)施;無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)、無(wú)痰跡、無(wú)異味，搖床柄放置規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分２.辦公室內(nèi)用具定點(diǎn)放置，無(wú)非辦公用品；冰箱定期清理，無(wú)私人物品現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分３．配餐間清潔、整齊、安全，無(wú)私人物品;休息室整潔、舒適;庫(kù)房整潔、安全現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分４．微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；病區(qū)內(nèi)禁止吸煙；禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣２分５。各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)識(shí)齊全、醒目{床頭卡,一覽牌（危、重標(biāo)識(shí)）,責(zé)任護(hù)士包干門(mén)欄標(biāo)識(shí)（禁食、記錄出入液量、隔離、藥物過(guò)敏)現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分6.有陪伴管理措施；專人管理健康教育溝通會(huì)工作；經(jīng)常征求病人及家屬意見(jiàn),有記錄和反饋；按病情需要根據(jù)醫(yī)囑留陪，陪伴和家屬不得睡病床詢問(wèn)２位病人，現(xiàn)場(chǎng)查看，查記錄本一項(xiàng)未落實(shí)扣１分７．健康教育宣傳欄結(jié)合季節(jié)與?？铺攸c(diǎn),定期更換，并有記錄；根據(jù)?？铺攸c(diǎn)開(kāi)展多種形式的健康教育現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)未落實(shí)扣2分8.每日打印服藥單、治療單、注射單、飲食單等,有查對(duì)者及執(zhí)行者簽名，并按日期順序保存現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分９.護(hù)士交接班記錄重點(diǎn)突出,記錄完整、簽名清楚查交接班記錄本一項(xiàng)不符合要求扣2分1０。按規(guī)定每天查對(duì)醫(yī)囑、治療、給藥執(zhí)行情況,及時(shí)記錄并簽名查看記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1分11。護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房每月１次，交替進(jìn)行，并有記錄查看記錄本一項(xiàng)未落實(shí)扣２分12．病房財(cái)產(chǎn)每年清點(diǎn)1次，科內(nèi)日常使用財(cái)產(chǎn)每班清點(diǎn)均有記錄查看記錄本一項(xiàng)不符合要求扣2分13.有護(hù)理不良事件登記本，發(fā)生缺陷及時(shí)記錄；每周有討論、分析，每月有總結(jié)、改進(jìn)措施查看記錄本記錄缺一項(xiàng)扣1分14。保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房?jī)?nèi)無(wú)雜物堆放；應(yīng)急箱處于備用狀態(tài)現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求扣1分１5.認(rèn)真做好臨床帶教5.4、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分體溫單（２0分）1．姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、頁(yè)碼填寫(xiě)正確、完整缺一項(xiàng)或錯(cuò)一項(xiàng)扣0．5分２.繪圖點(diǎn)線清晰,繪圖時(shí)用紅、藍(lán)鉛筆或?qū)Ｓ霉ぞ?、?shū)寫(xiě)時(shí)用碳素墨水或藍(lán)黑墨水一項(xiàng)不符合要求扣0.5分3.在40~42°Ｃ之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡及時(shí)間.在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量。當(dāng)日６ｐm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。如體溫在４0～42°C之間時(shí),入院時(shí)間提前１格缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣１分4.新入院、手術(shù)后、體溫≥37．５°C，三日內(nèi)每天記錄四次體溫，正常體溫每天繪制１次.體溫≥39°Ｃ，4小時(shí)記錄1次體溫,物理降溫、脈搏短絀按要求記錄缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0。５分，3天以上未繪制體溫,每次扣０．5分,拒測(cè)1次扣１分醫(yī)囑單（20分)１.姓名、住院病歷號(hào)、科別、病室、床號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間填寫(xiě)正確、完整缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣０.5分２.重整、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求書(shū)寫(xiě)并畫(huà)線，皮試結(jié)果按要求書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑作廢時(shí)按要求書(shū)寫(xiě)缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣１分；頁(yè)面不整齊、不整潔、有鉛筆印，一項(xiàng)扣1分3。字跡清楚,用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，無(wú)涂改,簽名正規(guī)一項(xiàng)不符合要求扣1分4。護(hù)士不得開(kāi)醫(yī)囑及更改醫(yī)囑;無(wú)執(zhí)照的護(hù)士不得獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級(jí)護(hù)士簽名一項(xiàng)不符合要求扣5分住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（１0)1?？苿e、床號(hào)、住院病歷號(hào)、姓名、性別、聯(lián)系方式填寫(xiě)正確、完整，簽名正規(guī)缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0.5分2．各“口”填寫(xiě)準(zhǔn)確，首次評(píng)估記錄在4小時(shí)內(nèi)完成。資料收集屬實(shí)，字跡清楚，用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，無(wú)涂改缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0。５分3。所有病歷均有住院患者首次護(hù)理評(píng)估單一份病歷無(wú)扣10分護(hù)理記錄單（５0）1．正確選擇記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者;需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況者一項(xiàng)不符合要求扣1分缺一份病歷扣１0分2。規(guī)范填寫(xiě)，日期、時(shí)間完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、無(wú)錯(cuò)別字,字跡清晰，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。采用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，簽名正規(guī)。按要求改錯(cuò)，簽時(shí)間和簽名缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0。5分3.生命體征觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確,不得修改缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分4。入量的記錄，只需寫(xiě)某組第一個(gè)溶質(zhì)的名稱,記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和,出入量每2４h于次日7時(shí)畫(huà)雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)一項(xiàng)不符合要求扣1分5．各項(xiàng)病情觀察欄及空格欄根據(jù)專科情況和病情需求正確填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，按填寫(xiě)要求記錄,避免隨意簡(jiǎn)化產(chǎn)生歧義一項(xiàng)不符合要求扣1分６．搶救記錄時(shí),補(bǔ)記時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，具體到分鐘,補(bǔ)記完畢后，另起一行在“其他"欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名,非搶救記錄不得補(bǔ)記一項(xiàng)不符合要求扣２分７。根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)及病情進(jìn)行記錄，記錄及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確,與病情相符，體現(xiàn)疾病?？铺攸c(diǎn)。每班每位護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間不得＞30分鐘一項(xiàng)不符合要求扣2分手術(shù)清點(diǎn)記錄(１00)1．楣欄填寫(xiě)完整，所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格一項(xiàng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或空格扣1分2。術(shù)中輸血的血型、血液成分名稱、血量記錄準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)不符合要求扣5分３.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或不完整扣１0分４.術(shù)中護(hù)理情況填寫(xiě)真實(shí)、完整一項(xiàng)不符合要求扣５分5．字跡清晰、簽名正規(guī)一項(xiàng)不符合要求扣１分5.5、消毒隔離管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1。病床用一次性掃床巾掃床;床頭柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→擰干備用現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分2．終末處理及時(shí):出院、轉(zhuǎn)科病人病床單元用50０mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病病人病床單元用2０00mg／Ｌ含氯消毒液擦拭現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣１分治療室、換藥室、檢查室（１)嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)（２)每日用消毒液擦拭治療臺(tái)、拖地2次，并有專用抹布,拖把有標(biāo)識(shí)（３）每天用紫外線照射消毒＞3０ｍiｎ/次，紫外線燈管定期用酒精棉球擦拭(４)無(wú)菌溶液開(kāi)啟有日期、時(shí)間（不得超過(guò)24小時(shí)）;無(wú)菌盤(pán)抽出的藥液不得超過(guò)4小時(shí)（5）無(wú)菌鉗、鑷定期消毒，干燥保存有效期4-8小時(shí)（６)物品擺放規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣２分4。換藥、注射、穿刺、插管等各項(xiàng)侵入性操作要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分５。實(shí)行一人一針一管一帶一消毒；每操作一人后應(yīng)用快速手消毒劑消毒手現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1.5分６.無(wú)菌包應(yīng)小于3０ｃm×30cｍ×50cｍ;內(nèi)放化學(xué)指示卡,外貼3Ｍ膠帶,標(biāo)明滅菌日期、有效期、鍋次、責(zé)任者、物品名稱；按有效期順序?qū)９癖４?物品符合消毒、滅菌要求現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分;物品未達(dá)到消毒、滅菌要求不得分7.凡病人用過(guò)的濕化瓶每日更換，按照要求消毒，備用于清潔盤(pán)中現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣２分8．電動(dòng)吸引器使用后及時(shí)按照要求消毒;備用情況下每周消毒一次，瓶外標(biāo)明消毒日期及責(zé)任者現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣２分9．體溫表用后及時(shí)用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更換消毒液一次;每周大消毒1次現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1。５分1０.可重復(fù)使用的呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、霧化器的管道須滅菌或高水平消毒；每病人使用之間更換現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分11.血壓表袖帶、氧氣枕、平車、輪椅無(wú)污跡，各類監(jiān)護(hù)儀器、病歷夾定期擦拭現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣１．５分12。生活垃圾與感染垃圾分別存放及處理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物交接制度，認(rèn)真填寫(xiě)交接本現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分13.醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露后報(bào)告、處理程序，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)未落實(shí)扣2分14．病房?jī)?nèi)換下的被服必須丟入污衣袋內(nèi)，不在病區(qū)、走廊清點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分１5。一次性物品不得重復(fù)使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3／４時(shí)更換，利器盒外記錄使用科室及日期現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分;一次性物品重復(fù)使用該項(xiàng)不得分5。6、護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分１。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件登記、報(bào)告制度,建立網(wǎng)上報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)護(hù)士網(wǎng)上報(bào)告護(hù)理安全隱患、護(hù)理不良事件.各科室應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本,每周有登記、有討論分析，處理意見(jiàn)及防范措施查看記錄一項(xiàng)不符合要求扣１分；２。認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，對(duì)患者施行兩種以上識(shí)別方法，住院及急診觀察患者使用“腕帶”，每日查對(duì)醫(yī)囑并有記錄.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行有嚴(yán)格的核對(duì)程序,由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)，并需兩人核對(duì)后，方可執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作一項(xiàng)未落實(shí)扣2分3．準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,保證臨床用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對(duì)制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄一項(xiàng)未落實(shí)扣2分4.各科室有護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案,護(hù)士知曉應(yīng)急程序。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理措施（如輸血、輸液、管道護(hù)理及藥物不良反應(yīng)等）。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，正確實(shí)施預(yù)防壓瘡有效護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)查看查看記錄一項(xiàng)不符合扣1分。病人發(fā)生走失、墜床、跌倒、燙傷扣5分.5．急救車用物齊全、性能良好;急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無(wú)破損、渾濁、變質(zhì)、過(guò)期，有專人管理,每周清點(diǎn)并記錄;用后及時(shí)補(bǔ)充并上鎖管理現(xiàn)場(chǎng)查看急救車及記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1。5分6。急救器材:如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、氧氣、吸痰器、呼吸囊、除顫儀等儀器性能良好，處于備用狀態(tài),急救物品完好率1０0%現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣２分；備用氧氣為零或氧氣表已壞、吸引器無(wú)負(fù)壓、呼吸囊漏氣扣５分。7．常備注射藥品定點(diǎn)存放,標(biāo)簽醒目,放置整齊，藥品不得混放;有效期管理，外形相似藥品分開(kāi)放置,每月清理并有記錄查看藥物及記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1分8．口服藥原始包裝保存；無(wú)“三無(wú)”（無(wú)生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質(zhì)期）藥品；冰箱內(nèi)無(wú)過(guò)期藥品、物品.特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內(nèi)保存，注明開(kāi)始使用日期、時(shí)間并簽名,使用期限按說(shuō)明書(shū)要求;其他藥按規(guī)范放置查看藥物一項(xiàng)不符合要求扣１分9.外用藥、內(nèi)用藥、消毒劑分類、定點(diǎn)存放,不得混放；標(biāo)簽醒目;無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品;原裝容器儲(chǔ)存,容器一次性使用查看藥物一項(xiàng)不符合要求扣１分;1０.麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)定量存放,標(biāo)識(shí)醒目，專人負(fù)責(zé)，專柜專鎖保管，用后及時(shí)記錄并補(bǔ)充，每班嚴(yán)格交接并簽名；10%氯化鉀等高濃度藥品應(yīng)專柜專鎖存放，標(biāo)識(shí)醒目現(xiàn)場(chǎng)查看藥物及記錄本無(wú)專人管理扣2分，一項(xiàng)不符合要求扣1分;無(wú)專柜專鎖扣5分11。藥物過(guò)敏試驗(yàn)應(yīng)帶急救盒（搶救用藥及用物)，并向病人宣教注意事項(xiàng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求扣1分1２.學(xué)生、進(jìn)修生實(shí)習(xí)期間，應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格執(zhí)行《護(hù)士條例》相關(guān)規(guī)定。現(xiàn)場(chǎng)查看一位學(xué)生不符合要求扣2分5．7、?？谱o(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)引流管類護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(含腦室引流、胸腔引流、心包引流、Ｔ管、PTＣD引流、胃腸減壓、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘺、盆腔引流）檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.護(hù)士著裝規(guī)范，戴口罩及手套；熟悉病人病情;向病人或家屬解釋置管的目的、時(shí)間、意義,以便取得配合現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士一人一項(xiàng)不符合要求扣０．5分2.認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作原則，普通引流裝置每日更換1次，抗反流裝置每周更換1次,同一病人多根管道應(yīng)分別標(biāo)有明顯標(biāo)識(shí)(管道名稱、置管日期）現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分3。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)引流護(hù)理常規(guī),根據(jù)病情需要及醫(yī)囑定時(shí)夾閉、開(kāi)放引流管現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分4。注意觀察管口周圍皮膚及敷料情況,保持干燥無(wú)污染現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分5.引流管各連接處緊密通暢，無(wú)扭曲折疊及脫落;高度適宜，壓力適當(dāng)，流速正常;嚴(yán)密觀察引流液的顏色、形狀、量、液面有無(wú)波動(dòng)；每班至少記錄1次現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分6.主動(dòng)巡視病人,落實(shí)生命體征的監(jiān)測(cè)及相關(guān)癥狀體征的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分7.在翻身、搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)按要求夾閉引流管并妥善固定,保持正常引流位置,以防脫管及發(fā)生意外現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分８．加強(qiáng)識(shí)別及預(yù)防并發(fā)癥：觀察有無(wú)皮下氣腫、瘺、腹痛、黃疸、感染、出血等.及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生并配合處理隨機(jī)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分９。落實(shí)病人的基礎(chǔ)護(hù)理,保持皮膚、衣褲及床鋪清潔干燥,根據(jù)病情需要給予口腔護(hù)理每日1—２次現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)不符合要求扣0。5分1０。做好健康教育:告知病人或家屬各類置管的目的、注意事項(xiàng)、休息、活動(dòng)、飲食、功能鍛煉、意外情況處理方法等相關(guān)知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)不符合要求扣０．５分11.做好心理護(hù)理，及時(shí)了解病人的心理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人積極配合治療和護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)不符合要求扣０.５分1２。嚴(yán)格掌握拔管指征，根據(jù)醫(yī)囑拔管。拔管后做好相關(guān)病情觀察及護(hù)理記錄查看護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分靜脈置管護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(含靜脈留置針、PICC、ＣVC、VPA、動(dòng)靜脈造瘺)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1。護(hù)士著裝規(guī)范,戴口罩、手套;熟悉病人的病情現(xiàn)場(chǎng)查看責(zé)任護(hù)士工作一人一項(xiàng)不符合要求扣０。5分2。向病人或家屬解釋操作目的及方法,消除緊張和恐懼心理，按要求簽訂知情同意書(shū)及填報(bào)置管申請(qǐng)單現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)不符合要求扣1分3．嚴(yán)密觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，導(dǎo)管有無(wú)回血、滑脫，穿刺部位有無(wú)紅腫、膿性分泌物及疼痛，輸液有無(wú)外滲，縫線及貼膜是否脫落等,ＰICC導(dǎo)管置入后須經(jīng)X線定位后方可輸液現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分4．操作時(shí)動(dòng)作輕柔,病人體位適宜，確保病人舒適安全,性PICＣ者避免置管肢體過(guò)度活動(dòng);行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者避免頭部過(guò)度扭轉(zhuǎn),以免將導(dǎo)管滑脫，洗澡或洗頭時(shí)應(yīng)避免浸濕敷貼現(xiàn)場(chǎng)查看病人并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士一人一項(xiàng)不符合要求扣1分5。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防感染。保持穿刺部位干燥、清潔,穿刺部位及周圍皮膚應(yīng)每次用75%酒精及1%碘伏消毒，并蓋以無(wú)菌敷料現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣２分6。定期維護(hù)：中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時(shí)更換輔料，以后可隔日更換敷料１次;專用貼膜可延長(zhǎng)至7天更換一次,但若出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污應(yīng)及時(shí)更換：各種導(dǎo)管均注明穿刺日期、維護(hù)日期和責(zé)任人現(xiàn)場(chǎng)查看病人并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士一人一項(xiàng)不符合要求扣2分7。妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防感染、空氣進(jìn)入管道及堵管等并發(fā)癥，連續(xù)輸液時(shí)每日更換輸液器１次,三通接頭每日更換1次：肝素帽至少每周更換1次現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分8。掌握各類導(dǎo)管留置時(shí)間、拔管指征、正確的拔管方法.每日嚴(yán)密觀察插管病人生命體征，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管,按要求留取導(dǎo)管尖端5CM送培養(yǎng)和血培養(yǎng)：留置針保留時(shí)間原則上不超過(guò)９６小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看并詢問(wèn)責(zé)任護(hù)士一人一項(xiàng)未落實(shí)扣１分9。加強(qiáng)心理護(hù)理,做好健康宣教，告知病人及家屬留置導(dǎo)管的目的、導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)、維護(hù)時(shí)間等相關(guān)知識(shí)和要求隨機(jī)詢問(wèn)病人一人一項(xiàng)不符合要求扣1分１0。及時(shí)、準(zhǔn)確記錄置管護(hù)理時(shí)間、部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管是否通暢、穿刺點(diǎn)皮膚情況以及責(zé)任者現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理記錄一項(xiàng)不符合要求扣１分３.氣道管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(含氣管插管、氣管切開(kāi)、內(nèi)套管更換、面罩給養(yǎng)、霧化吸入）檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.著裝規(guī)范,戴口罩及手套.熟悉病人的病情、治療目的及相關(guān)知識(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分2.密切觀察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，病人如有呼吸困難、皮下或縱膈氣腫，套管內(nèi)及切口部有活動(dòng)性出血等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理，及時(shí)記錄現(xiàn)場(chǎng)查看、查看記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分3.各類導(dǎo)管妥善固定、牢固無(wú)松脫，氣管插管病人每日更換固定膠布、保持清潔、防止意外脫管；氣管套管系帶打死結(jié)，松緊以一指為宜,隨時(shí)調(diào)整；防止意外拔管：（１）神志清楚者加強(qiáng)溝通;（2)神志不清者雙手予以保護(hù)性約束現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣2分４。保證各類導(dǎo)管及呼吸道通暢,導(dǎo)管連接緊密，無(wú)扭曲及漏氣,協(xié)助病人翻身扣背,有效濕化，及時(shí)吸痰，指導(dǎo)清醒病人有效咳嗽;觀察并記錄分泌物的顏色、量及粘稠度;使用呼吸機(jī)者,床旁配簡(jiǎn)易呼吸機(jī)器現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分5．吸痰病人床旁按要求備治療盤(pán)，氣管切開(kāi)及氣管插管病人Q4ｈ更換，經(jīng)口鼻吸痰病人Ｑｄ更換；各種標(biāo)識(shí)清晰；使用中吸引裝置功能完好；面罩吸氧者應(yīng)每日更換吸氧導(dǎo)管、面罩及濕化瓶,根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格調(diào)節(jié)氧流量,保證病人有效吸氧。注意用氧安全,應(yīng)備有“四防"標(biāo)識(shí)，并做好相關(guān)宣教。一次性物品必須一次性使用現(xiàn)場(chǎng)查看、一人一項(xiàng)不符合要求扣2分6。落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)病情需要每日行口腔護(hù)理1～2次,保持口腔清潔；保持皮膚清潔干燥，定時(shí)更換體位,防止壓瘡發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣1分７.氣管切開(kāi)每日2次氣管切口的護(hù)理:用生理鹽水或0．5％活力碘消毒切口、管口覆蓋2~４層生理鹽水紗布。金屬氣管切開(kāi)套管,更換其內(nèi)套管每日３～４次；長(zhǎng)期氣管切開(kāi)者，遵醫(yī)囑定期更換氣管切開(kāi)套管（一次性導(dǎo)管每周更換1次，金屬導(dǎo)管每月更換1次）現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一人一項(xiàng)不符合要求扣１分8.經(jīng)氧氣霧化吸入者,應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用霧化器；調(diào)節(jié)氧流量為5～10L/mｉn,保證吸氣口噴出均勻霧狀藥液；觀察、記錄治療效果及反應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)查看、一人一項(xiàng)不符合要求扣1分９．吸氧病人進(jìn)食時(shí)暫停用氧，防止食物反流入氣管引起誤吸現(xiàn)場(chǎng)查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分1０.各類儀器設(shè)備使用后及時(shí)清理，定期消毒并有記錄現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣１分11。加強(qiáng)心理護(hù)理，做好健康教育,告知病人或家屬治療的目的、注意事項(xiàng)、飲食、活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等詢問(wèn)病人或家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況一人一項(xiàng)不符合要求扣1分各種儀器操作護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（含多功能監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、注射微量泵、呼吸機(jī))檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分１.保持各種儀器的性能完好，處于備用狀態(tài)并有標(biāo)識(shí)；定期檢測(cè)、清潔、消毒，有使用及消毒記錄現(xiàn)場(chǎng)查看儀器一人一項(xiàng)不符合要求扣１分2．根據(jù)醫(yī)囑及病情需要使用各類儀器并正確設(shè)置各參數(shù)；護(hù)士了解使用儀器的目的、操作方法及常見(jiàn)故障的排除查看醫(yī)囑、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄;詢問(wèn)當(dāng)班護(hù)士常見(jiàn)報(bào)警的處理無(wú)醫(yī)囑一人一項(xiàng)扣5分;計(jì)劃不符扣2分３．各類儀器的連接與使用（１）病人取合適的體位,避免各種導(dǎo)管、導(dǎo)線在病人身體下,有預(yù)防并發(fā)癥的措施（2）正確連接各儀器裝置，部位正確，連接規(guī)范（３)使用過(guò)程中要注意保暖現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)不符合要求扣2分４。動(dòng)態(tài)觀察儀器的使用狀態(tài)多功能監(jiān)護(hù)儀:(1）根據(jù)病人的年齡和體形選擇合適的袖帶，避免長(zhǎng)時(shí)間或在有輸液和插有導(dǎo)管一側(cè)的肢體上測(cè)量血壓(２）測(cè)量血氧飽和度時(shí),經(jīng)常更換部位，防止損傷皮膚,避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上測(cè)量（3)監(jiān)護(hù)儀使用過(guò)程中,應(yīng)防止導(dǎo)線脫落呼吸機(jī)：(1)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及參數(shù)，各參數(shù)應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理（２）密切觀察病人紫紺、呼吸困難、生命體征、血氧飽和度等病情變化，每班至少記錄１次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)分析處理(3）保持呼吸通道暢通，正確執(zhí)行氣道濕化，及時(shí)有效吸痰，吸引瓶、管每日更換消毒(4）做好病人口鼻腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及氣道護(hù)理，保持清潔(５）嚴(yán)防意外事故及發(fā)癥的發(fā)生,如脫管、套囊脫落、痰痂、血痂等異物造成窒息（6）呼吸機(jī)管道及濕化器每周更換1次，及時(shí)傾倒積水器及螺紋管內(nèi)的積水,螺紋管及固定帶保持清潔，有污染及時(shí)更換輸液泵、微量注射泵:(1）用藥前了解病人心、肺、肝、腎功能等全身情況，熟悉藥物的性能、劑量、用途、不良反應(yīng)等(2）輸液泵或微量注射泵妥善放置，管道內(nèi)無(wú)氣泡，根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置其速率(３)使用微量注射泵時(shí)應(yīng)標(biāo)明藥物名稱、濃度、速率、配藥時(shí)間、配藥者（4）經(jīng)常觀察輸液泵、微量注射泵的工作狀態(tài)，速率應(yīng)與記錄相符;觀察藥物療效以及藥物有無(wú)外滲查看儀器使用情況,抽查護(hù)理記錄一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分5．嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)防交叉感染多功能監(jiān)護(hù)儀：超過(guò)72小時(shí)或必要時(shí)應(yīng)更換電極片及電極位置呼吸機(jī):各類呼吸機(jī)的空氣過(guò)濾膜保持清潔,更換的空氣過(guò)濾膜清洗晾干備用。呼吸機(jī)延長(zhǎng)管、溫濕交換器（人工鼻、呼吸過(guò)濾器)應(yīng)2４小時(shí)更換1次輸液泵、微量注射泵：每日更換微量泵延長(zhǎng)管、注射器、輸液器等現(xiàn)場(chǎng)查看病人一人一項(xiàng)不符合要求扣2分6。嚴(yán)密觀察病人的病情變化，并做好記錄現(xiàn)場(chǎng)查看病人及護(hù)理記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分7。儀器出現(xiàn)故障時(shí)及時(shí)排除，防止意外事件的發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣２分8．做好健康教育，告知病人或家屬使用各類儀器的目的及注意事項(xiàng).了解病人的心理活動(dòng)，做好心理護(hù)理詢問(wèn)病人或家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況每項(xiàng)不符合要求扣1分5。8、重點(diǎn)科室（手術(shù)室）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、三區(qū)布局合理,分區(qū)標(biāo)識(shí)明顯，管理規(guī)范，人流、物流符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看1人一項(xiàng)不符合要求扣2分2。有完善的工作制度、崗位職責(zé)、工作流程及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，工作人員熟悉操作流程及應(yīng)急預(yù)案。現(xiàn)場(chǎng)查看并抽考１人一項(xiàng)不符合要求扣1分3。科內(nèi)儀器、設(shè)備、急救藥品做到“四定",完好率100％。手術(shù)器械功能完好，定期保養(yǎng),護(hù)士熟練掌握儀器操作?，F(xiàn)場(chǎng)查看，抽查1人一項(xiàng)不符合要求扣１分4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范和院感監(jiān)測(cè)制度，各種無(wú)菌物品達(dá)標(biāo)率100%。①無(wú)菌物品專柜放置，柜內(nèi)清潔、無(wú)灰塵、標(biāo)記明顯；②無(wú)菌物品按滅菌日期依次排列，在有效期內(nèi),無(wú)菌包清潔、干燥、無(wú)破損、規(guī)格符合要求,包外有物品名稱、消毒日期、滅菌指示帶及簽名，存放室每日空氣消毒一次，連臺(tái)手術(shù)之間再次消毒符合要求，復(fù)消物品定期拆檢、保養(yǎng)；③一次性無(wú)菌物品集中定點(diǎn)放置，無(wú)過(guò)期；④各種消毒液配置正確、標(biāo)識(shí)清晰、各類物品浸泡時(shí)間、濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監(jiān)測(cè)符合要求，并有記錄;⑤術(shù)后器械處理符合要求、各種消毒、無(wú)菌物品達(dá)標(biāo)率100％⑥每月進(jìn)行空氣、無(wú)菌物品、物體表面等細(xì)菌監(jiān)測(cè)。⑦紫外線燈管定期擦拭并監(jiān)測(cè)；⑧使用后的醫(yī)療廢物分類放置及時(shí)按規(guī)定處理⑨吸引裝置處理規(guī)范⑩隔離病人手術(shù)室外有標(biāo)識(shí)、敷料、器械、物體表面、空氣處理符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看、查記錄一項(xiàng)未做到扣1分。５。熟悉常見(jiàn)手術(shù)配合，手術(shù)配合熟練、及時(shí)、準(zhǔn)確,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及各項(xiàng)操作規(guī)程并按要求做好各項(xiàng)護(hù)理記錄現(xiàn)場(chǎng)查看、查記錄１人一項(xiàng)不符合要求扣１分6.認(rèn)真做好手術(shù)安全核查及手術(shù)查對(duì)制度，并做好記錄，常備各種手術(shù)包,保證急診需求一項(xiàng)不符合要求扣1分7.落實(shí)大中型手術(shù)、術(shù)前訪視及術(shù)后回訪并記錄。未落實(shí)扣2分。8、每月開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià),并有持續(xù)改進(jìn)效果的評(píng)價(jià)記錄查資料、查記錄一項(xiàng)未做到扣1分9、.每年開(kāi)展應(yīng)急演練1次，每季度征求手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度(問(wèn)卷形式）調(diào)查，并提出改進(jìn)措施及效果.查記錄、抽考一項(xiàng)不符合要求扣1分10。每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、理論考試及操作考核各１次。查記錄、一項(xiàng)未做到扣1分１1。護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)及科內(nèi)的資料臺(tái)賬完善，記錄規(guī)范。查看、查記錄缺一項(xiàng)扣1分12.認(rèn)真做好護(hù)理安全管理，建立護(hù)理不良事件登記本,每周有檢查,每月有討論分析,發(fā)生不良事件時(shí)，處理上報(bào)及時(shí),有不良事件的分析、處理意見(jiàn)及防范措施.查記錄、抽查一項(xiàng)不符合要求扣1分,不良事件漏報(bào)或上報(bào)不及時(shí)1次扣2分。5．9、重點(diǎn)科室（急診科）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分１.急診導(dǎo)引標(biāo)志醒目，夜間有燈光，各窗口標(biāo)志醒目，急救通道及門(mén)前車道暢通現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣０.５分2。依法執(zhí)業(yè)、持證上崗、嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度查資料、現(xiàn)場(chǎng)考核一項(xiàng)不符合要求扣1分3。護(hù)士熟練掌握急診急救工作制度、崗位人員職責(zé)及工作流程,現(xiàn)場(chǎng)查看、抽考一項(xiàng)不符合要求扣1分4。有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案,執(zhí)行重大事件呈報(bào)制度并有登記現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答、查資料一項(xiàng)不符合要求扣1分5。急救設(shè)備、藥品做到“四定"，完好率10０％，特殊（包括麻醉、劇毒）藥品專人管理、專柜保管。搶救室必備心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、洗胃機(jī)、除顫儀、心電圖機(jī)、氣管插管設(shè)備、球囊面罩、呼吸機(jī)等，有各類設(shè)備與儀器應(yīng)急調(diào)配預(yù)案現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)設(shè)備、儀器與藥品一項(xiàng)不符合要求扣1分6.常用搶救器械與無(wú)菌包齊全（必備氣管切開(kāi)包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導(dǎo)尿包、靜脈置管包等)且在有效期內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)查看搶救器械與無(wú)菌包一項(xiàng)不符合要求扣1分7。醫(yī)務(wù)人員配備有防護(hù)用品:隔離衣或防護(hù)服、面罩、帽子、口罩、手套等現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品缺一項(xiàng)扣1分8.認(rèn)真執(zhí)行分診制度，及時(shí)救治急危重癥患者,有效分流非急為重癥患者，手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)滿足急救需要，保持“綠色通道”通暢現(xiàn)場(chǎng)查看、考核護(hù)士分診能力一項(xiàng)不符合要求扣1分9。救護(hù)車內(nèi)的設(shè)備、儀器與藥品齊全（車內(nèi)備擔(dān)架、氧氣瓶、急救箱、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥品等，完好率1０0%)現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分10.護(hù)士熟練掌握常見(jiàn)急救護(hù)理常規(guī),熟悉各種急救儀器的性能及操作，能及時(shí)準(zhǔn)確地配合醫(yī)生開(kāi)展急救工作,并做好記錄.能熟練開(kāi)展“心肺復(fù)蘇術(shù)、外傷止血、包扎、固定及搬運(yùn)技術(shù)等急救技能現(xiàn)場(chǎng)抽考、模擬演練一項(xiàng)演練不合格扣2分，抽考一項(xiàng)不符合要求扣1分1１.認(rèn)真開(kāi)展“1２０”院前急救工作,出診及時(shí)，記錄規(guī)范齊全現(xiàn)場(chǎng)查看,查資料一項(xiàng)不符合要求扣1分12.認(rèn)真落實(shí)院感管理規(guī)范、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理符合要求現(xiàn)場(chǎng)查看,查資料，根據(jù)院感考核扣分13.每月開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并有持續(xù)改進(jìn)效果的評(píng)價(jià)記錄查資料、查記錄一項(xiàng)未做到扣1分14.每月組織急救業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、理論考試及操作考核各1次。查記錄、一項(xiàng)未做到扣1分１5．護(hù)士長(zhǎng)管理手冊(cè)及資料臺(tái)賬完善，記錄規(guī)范。缺一項(xiàng)扣1分16.認(rèn)真做好護(hù)理安全管理,建立護(hù)理不良事件登記本，每周有檢查，每月有討論分析，發(fā)生不良事件時(shí),處理上報(bào)及時(shí),有不良事件的分析、處理意見(jiàn)及防范措施。查記錄、抽查一項(xiàng)不符合要求扣1分，不良事件漏報(bào)或上報(bào)不及時(shí)1次扣2分。5.１0、重點(diǎn)科室(消毒供應(yīng)中心）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分１?！八膮^(qū)”、“三通道”布局合理，標(biāo)志醒目，物品放置合理，物品及人員流向合理?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一處不符合要求扣1分.２。有完善的工作制度、各崗位人員職責(zé)及操作規(guī)程，制定滅菌物品的質(zhì)量控制流程.工作人員熟悉工作制度、崗位職責(zé)、操作流程及應(yīng)急預(yù)案(停電、停水、泛水、消毒鍋遇冷氣團(tuán)等）現(xiàn)場(chǎng)查看,查資料,抽考一項(xiàng)達(dá)不到扣０.5分。3。消毒員持證上崗,堅(jiān)守崗位；滅菌設(shè)備專人管理，運(yùn)行良好,定期檢查保養(yǎng)，并有記錄,工作人員熟悉本科內(nèi)儀器、設(shè)備性能，能熟練操作?，F(xiàn)場(chǎng)查看，查記錄，抽考操作一項(xiàng)達(dá)不到扣1分。4、備齊各種急救包,滿足臨床需要。堅(jiān)持下收、下送，保證各種無(wú)菌物品的及時(shí)供應(yīng)。詢問(wèn)，查資料一項(xiàng)達(dá)不到扣1分.５。及時(shí)與臨床溝通。每月向臨床征求意見(jiàn)(發(fā)放滿意度調(diào)查表)，及時(shí)改進(jìn)工作并有記錄。查資料,未開(kāi)展扣２分，一項(xiàng)達(dá)不到扣0.5分。6、嚴(yán)格交接班、帳物相符，科內(nèi)各種登記本按要求登記。查資料一項(xiàng)達(dá)不到扣2分.7．工作人員著裝規(guī)范,符合區(qū)域要求，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則,保證物品消毒滅菌合格，工作區(qū)房間每日進(jìn)行空氣消毒2次，每月監(jiān)測(cè)并有記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)均能達(dá)標(biāo)，并有記錄現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣0。5分8、嚴(yán)格執(zhí)行物品處理操作程序.回收分類：再生醫(yī)療物品分類處理，廢棄物品放入專用容器。清洗:遵循沖洗—-—洗滌——漂洗—-終末漂洗的程序，傳染病人用過(guò)物品案要求處理.消毒干燥：用酸化水或其它方法消毒后進(jìn)行干燥，干燥后物品不能有水漬殘留。檢查與保養(yǎng)：檢查物品數(shù)量、性能和清潔度.上油保養(yǎng).包裝：選擇適宜的包裝材料,按診療要求進(jìn)行包裝,無(wú)菌包體積不超標(biāo)，預(yù)真空３０*30＊5０ｃm，重量器械7kg，敷料５kg。包內(nèi)外均有化學(xué)指示物。滅菌：根據(jù)不同的材質(zhì)選擇不同的滅菌方法.合格率達(dá)1０0％。無(wú)菌物品及消毒標(biāo)簽標(biāo)志明顯，有物品名稱、包裝者簽名、消毒日期、消毒鍋次、消毒員簽名有效期。儲(chǔ)存：滅菌物品分類，分架放在無(wú)菌物品存放區(qū)。一次性物品應(yīng)去除外包裝后進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。各類無(wú)菌物品均在有效期內(nèi)。進(jìn)入無(wú)菌物品存放室必須更衣、換鞋、戴口罩、洗手。發(fā)放:無(wú)菌物品應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則.認(rèn)真檢查無(wú)菌物品的有效期，化學(xué)指示膠帶變色情況，確保發(fā)出的無(wú)菌物品在有效期內(nèi).現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。9、每月抽查臨床科室待消毒清洗質(zhì)量４—6次，并有記錄查記錄缺1次扣0．5分。10、下收下送車嚴(yán)格分開(kāi)使用,分區(qū)放置.使用后清潔消毒查看一處不符合要求扣1分。11、科室建立了護(hù)理不良事件（缺陷)登記本，及時(shí)登記,每周有檢查,每月有討論分析。發(fā)生不良事件時(shí)，處理上報(bào)及時(shí);有對(duì)不良事件的分析、處理意見(jiàn)及防范措施。查記錄一處不符合要求扣1分。1２。護(hù)士長(zhǎng)每月組織護(hù)理工作質(zhì)量檢查，有資料,并做好護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)記錄。查資料及記錄未開(kāi)展工作一項(xiàng)扣1分,缺一項(xiàng)記錄扣0.５分。13．每月結(jié)合工作實(shí)際,組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、考試及科內(nèi)操作訓(xùn)練各1次；每年組織應(yīng)急演練１次。查資料及記錄缺一項(xiàng)扣1分。5.11、門(mén)診輸液中心護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分環(huán)境管理空間寬敞、環(huán)境清潔、通風(fēng)良好；布局合理、標(biāo)記醒目、工作流程合理現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)未做到扣２分消毒隔離管理1.清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)合理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分2。實(shí)行一人一針一管一帶一消毒；每操作一人后應(yīng)用快速消毒劑消毒手，手消毒劑開(kāi)啟后應(yīng)標(biāo)明日期、責(zé)任人現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分3.開(kāi)啟的溶液標(biāo)有日期、用途、簽名，有效期2４小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣１分４．脈枕套每日更換，如有污染及傳染病人使用后及時(shí)更換現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣1分5.一次性物品不得重復(fù)使用;使用后的一次性利器放入利器盒,放至3/4時(shí)更換，利器盒外記錄使用科室及日期現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣2分安全管理1。搶救車用物備齊、性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無(wú)破損、渾濁、變質(zhì)、過(guò)期,有專人管理,每周清點(diǎn)并記錄;用后及時(shí)補(bǔ)充并上鎖管理查看記錄現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要求扣２分；物品、藥品過(guò)期該項(xiàng)不得分2。操作中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不符合要