重視手術源性干眼及治療

重視手術源性干眼及治療第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三干眼的定義中國：干眼是由于淚液的量或質的異常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或）眼表損害，從而導致眼部不適癥狀及視功能障礙的一類疾??；日本：干眼是由于多種因素造成的淚液和眼表的慢性疾病從而導致眼部不適和視功能障礙；美國：干眼是指由淚液分泌減少或蒸發(fā)強造成的一組淚膜疾病，與眼部不適和視力不佳密切相關，甚至可以造成眼表疾病；（AAO.2011）國際干眼研究小組(DEWS):干眼病(DryEye)是淚液和眼球表面的多因素疾病，可導致眼部不適，視覺障礙、淚膜不穩(wěn)定及潛在眼球表面損傷，患者常伴有淚膜滲透壓增加和眼表炎癥。GanyN.Foulks.2007年國際干眼病專題研究會（DEWS）報告第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三干眼是一種造成淚膜和眼表上皮病變惡性循環(huán)的疾病，從而導致淚膜的不穩(wěn)定和眼表上皮損傷（核心機制）很多因素參與此惡性循環(huán)干眼不僅僅造成眼部不適，還可以影響視力干眼的定義重點:第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三Form:干眼網(wǎng)第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三中國干眼發(fā)病率分布21%30.8%52.4%23.5%Basedonsymptoms第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三干眼的主要癥狀表現(xiàn)第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三常見原因第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三常見原因第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三干眼的治療2007ReportoftheDryEyeWorkShop(OculSurf2007;5[2]:65-204)Fromstage1第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼手術源性干眼指眼部或全身手術后出現(xiàn)干眼癥狀，并伴有淚液分泌的異?；蛘邷I膜穩(wěn)定性下降的眼表疾病。2008年陳家祺袁進第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼的成因干眼或加重干眼手術過程：損傷了維持淚膜穩(wěn)定的正常結構。手術后：局部藥物毒性：1.藥物本身毒性2.防腐劑炎癥反應等。角膜屈光術白內障術青光眼術角膜移植術眼瞼手術…….抗青光眼藥抗病毒藥抗真菌藥非甾體消炎藥皮質類固醇藥各種眼用防腐劑…….第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三危險因素機械損傷：⑴術中造成的結膜損傷，導致杯狀細胞及副淚腺功能一過性障礙，淚液分泌減少；⑵術后佩戴角膜接觸鏡，眼部加壓包扎等所引起的眼表組織損傷化學損傷：⑴藥物本身及防腐劑所引起的上皮損害（消毒劑、麻醉劑、抗菌藥、散瞳及縮瞳劑）；⑵術后結膜下注射、球周注射等用藥破壞淚液成份和干擾淚膜的穩(wěn)定性淚液動力學異常：⑴結角膜組織水腫、縫線頭、濾過泡、瘢痕形成、扁平角膜（角膜移植、LASIK）等造成眼表面不平整，瞬目時淚液不能均勻的分布在眼表面；⑵眼瞼位置不良、角結膜縫線存留、術后眼表組織炎癥刺激疼痛導致患者不能正常瞬目第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三常見眼科術后的干眼發(fā)病率1、LASIK術后2、白內障術后：術后淚膜發(fā)生顯著變化,大部分患者術后30天基本恢復,但約20%的患者不能恢復。3、青光眼術后：術后淚膜穩(wěn)定性下降,局部抗代謝藥物的應用更會加重上皮損傷，干眼癥狀會持續(xù)3個月甚至更長時間。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三與手術相關的干眼（類型）第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三眼科手術引起干眼的原因第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三角膜知覺減退：LASIK術后角膜中央神經(jīng)叢切斷，敏感性減退，瞬目次數(shù)減少，反射分泌減退。角膜曲率改變：術后角膜變得更平或更陡，淚膜不能完整分布在眼表面眼表。角膜上皮完整性破壞：LASIK破壞眼表上皮組織，導致結膜杯狀細胞和角膜上皮細胞分泌黏蛋白量下降。板層刀機械損傷：損傷角膜上皮細胞微絨毛、微皺襞等脊樣突起，使黏蛋白無法吸附，導致淚膜破裂。LASIK術引起干眼的原因第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三LASIK術后角膜中央神經(jīng)叢切瞬目次數(shù)減少BUT縮短干眼術中角膜表面角膜曲度和眼臉之間相互接觸面的改變術后糖皮質激素的應用神經(jīng)營養(yǎng)因子釋放降低角膜上皮損害反射分泌減退斷、角膜知覺減退和杯狀細胞的損傷第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三角膜彌漫細點狀染色以角膜瓣區(qū)域為主。LASIK術后1個月第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三白內障術引起干眼的原因術前存在年齡相關性干眼術中表麻所引起的眼表損傷（SPK）術中眼表上皮的機械性損傷術后炎癥反應、組織水腫及手術切口局部隆起均可影響淚膜的穩(wěn)定第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三青光眼術引起干眼的原因青光眼濾過泡（眼表面不平整）影響淚膜涂布角膜表面不能覆蓋淚膜局部抗代謝藥物的應用（細胞分泌黏液等功能降低）

更會加重上皮損害第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三穿透性角膜移植術引起干眼的原因PKP術后植片神經(jīng)知覺恢復大約需要8個月左右在此期間可造成瞬目次數(shù)及反射分泌減少,導致淚膜不穩(wěn)定植片縫合后形成扁平角膜,縫線處有異位性淚河彎曲面形成，瞬目時淚膜不能均勻分布于眼表面術后糖皮質激素應用,破壞角膜上皮微絨毛防腐劑所引起的藥物毒性角膜上皮病變術后1個月術后1年第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三眼瞼手術引起干眼的原因切斷正常瞼板搭橋修復缺損瞼板，損傷瞼板腺導管；瞼緣切開位置錯誤，損傷瞼板腺導管開口；上瞼下垂過矯，造成眼瞼閉合不全，淚液蒸發(fā)過強。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三結膜手術引起干眼的原因大范圍結膜切除，造成杯狀細胞缺乏，黏蛋白分泌減少分離瞼球粘連，損傷淚腺導管開口第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三眼后節(jié)手術引起干眼的原因結膜創(chuàng)口高出角膜，局部淚液涂布障礙術中刮除了角膜上皮，影響淚液附著第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三眼肌手術引起干眼的原因結膜切口瘢痕形成，致使結膜局限隆起淚液涂布障礙，形成角膜干燥第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三眼科術后引起干眼的原因術后的炎癥反應導致角膜上皮微絨毛的損傷，影響淚膜的附著。術中、術后不恰當?shù)厥褂镁哂?/p>

角結膜上皮毒性的藥物。第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三眼用防腐劑對角膜上皮毒性藥物及濃度15min30min60min120min24hr0.005%苯扎氯銨++++++~+++++++++0.005%洗必太++~+++++++++0.02%氧氰化汞+++++++++++0.02%硫柳汞0~+++++++0.05%尼泊金

00~+0~++0~+張濼，氯霉素眼藥水對角膜上皮的毒性-組織培養(yǎng)法研究.眼科研究，1995，13（3）：147-149常見滴眼液防腐劑對角膜的毒性防腐劑在低濃度時導致細胞凋亡，高濃度時導致細胞壞死。同時破壞淚膜外側的脂質層，影響上皮細胞的正常排布。第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三具有角結膜上皮毒性的眼用藥物（1）術中應用過多的表面麻醉藥物；術后應用含防腐劑的滴眼液。后果：角膜上皮點狀脫落和BUT縮短。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三具有角結膜上皮毒性的眼用藥物（2）為防止瘢痕形成的抗代謝藥物，如絲裂霉素、5-FU等。機理：可使角結膜上皮細胞壞死脫落、眼球表面粗糙不平；結膜杯狀細胞和副淚腺遭到破壞。后果：淚膜穩(wěn)定性下降；淚液分泌減少和粘液成分變化，從而影響淚膜功能。第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三具有角結膜上皮毒性的眼用藥物（3）糖皮質激素。機理：促進脂肪和蛋白質分解，影響淚液的脂質層和黏液層。后果：破壞淚膜穩(wěn)定性，BUT縮短，淚液分泌量下降。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三具有角結膜上皮毒性的眼用藥物（4）治療性藥物。

如：抗青光眼藥物：腎上腺素及左旋異構體、β受體抑制劑；

抗病毒藥物：碘苷、阿糖腺苷、環(huán)胞苷等；

抗真菌藥物：二性霉素B、益康唑、克霉唑等；

非甾體抗炎藥?！?1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三使用含防腐劑（硫柳汞）人工淚九個月后上表損害加重干眼（未使用含防腐劑人工淚液前，輕度角膜上皮損害）點狀角膜炎（懷疑干眼）治療前輕微角膜上皮損害使用各種抗病毒、抗細菌藥物二年后，出現(xiàn)干眼癥狀和體征第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼的臨床特點第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼的臨床特點術后出現(xiàn)干眼癥狀，臨床特征與傳統(tǒng)意義上的干眼有相似之處。體征多表現(xiàn)為淚膜穩(wěn)定性下降，角膜點狀上皮缺損。有的患者可無自覺癥狀。干眼多為輕、中度。部分干眼有自限性，如LASIK。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼對手術質量的影響

手術效果術后并發(fā)癥視覺質量生活質量第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼的預防及治療第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼的預防術前檢查，對可疑患者詳細詢問病史，明確有無導致干眼的相關的疾病。術前淚液分泌偏低或淚膜穩(wěn)定性差——建議暫緩屈光術或角膜移植手術，治療后再進行。第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼的預防手術過程規(guī)范操作；選擇適當?shù)氖中g方式，注意保護瞼板腺、淚腺排出口，避免對角膜結膜上皮細胞和表面神經(jīng)不必要的損傷，盡量縮短手術時間；時間較長的手術可使用黏彈劑保護眼表上皮。高危病人首選！

SantoshKhanal,etal.OphthalPhysiolOpt,2008,28:127-134

SitompulR,etal.Cornea,2008,27:S13-S18

白內障術后淚膜穩(wěn)定性瞼板缺損修復術首選用脫細胞真皮作為瞼板替代物進行損傷瞼板原位修復的眼瞼原位重建手術。第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三手術源性干眼的預防手術過程規(guī)范操作；青光眼濾過術：抗代謝藥物絲裂霉素應放在結膜瓣和鞏膜瓣下，不要接觸角膜；處理后沖洗干凈。眼科術畢：縫合結膜切口對合整齊，不要有過高隆起。術后使用糖皮質激素和非甾體消炎藥時，注意使用的時間和濃度。第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三

1、防腐劑滯留于眼表。

干眼患者淚液分泌減少，無足夠的淚液稀釋防腐劑，不能及時排除。

長期應用應該提高警惕！盡量避免！

防腐劑隨淚液流出防腐劑滯留眼表面正常干眼干眼患者慎用含防腐劑的滴眼液第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三角膜上皮與結膜上皮的區(qū)別干眼患者慎用含防腐劑的滴眼液

2、防腐劑對角膜的毒性大于結膜

正常角膜上皮有緊密結合的組織結構，其屏障作用是結膜上皮的10倍。干眼時，水溶性點眼液點眼后，非常容易透過結膜上皮，而滯留于角膜表面（無足夠淚液稀釋），容易引起防腐劑和藥物毒性角膜上皮損害。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三術后干眼的防治人工淚液的替代治療是非常重要的方法。陳家祺，袁進.重視手術源性干眼及其治療.眼科，2008，17（3）：151-153劉祖國，李煒，與眼科手術相關的干眼.中華眼科雜志，2009，45（6）：483-485人工淚液種類：成分：玻璃酸鈉、聚乙烯醇(瑞珠）、羧甲基纖維素鈉、卡波姆……包裝：含防腐劑；不含防腐劑手術源性干眼的治療第42頁，共45頁，2023年，2月20日，星期三理想的人工淚液與生理淚液等滲pH值6.5~7.533低粘度離子濃度與生理淚液相同有模擬粘蛋白作用支持或促進角膜上皮生長不含防腐劑陳家