國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議

2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議解放軍總醫(yī)院急診科沈洪

1醫(yī)學(xué)ppt修改國際心肺復(fù)蘇指南

的原則與方法2醫(yī)學(xué)ppt2005國際心肺復(fù)蘇(CardioPulmonaryResus-citation,CPR)與心血管急救(EmergencyCardi-ovasCularcare,ECC)會議于2005年1月在美國德克薩斯州的達拉斯舉行。5年一度的指南修訂無疑是該領(lǐng)域國際學(xué)術(shù)界所期待的一件要事,也是一個龐大而復(fù)雜的過程,從文獻的系統(tǒng)回顧、評價,到會議集中討論新的學(xué)術(shù)進展和關(guān)注有待解決的問題,字斟句酌地反復(fù)修改成文。修訂后的指南將于2005年11月在《循環(huán)》雜志上以100頁的篇幅面世。本來只要等待新指南正式發(fā)表便可以了,但又覺得作為會議的參加者親眼目睹了指南修訂的過程,有義務(wù)在讀到新指南前做些正文以外的注腳,或許有助于讀者們了解一個國際重要學(xué)術(shù)文獻制定的方法和步驟。3醫(yī)學(xué)ppt1.國際復(fù)蘇聯(lián)合會與國際CPR與ECC指南國際復(fù)蘇聯(lián)合會(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR)的成立動意于1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR與ECC標(biāo)準(zhǔn)和指南專家會議上,目的是為了能汲取全球范圍的科學(xué)依據(jù)并應(yīng)用于世界各國,更有利于拯救那些心臟性猝死和腦卒中患者的生命。由AHA、歐洲復(fù)蘇委員會(ERC)、加拿大心臟與卒中基金會(HSFC)、澳大利亞與新西蘭復(fù)蘇委員會(ANZCOR)、美國心臟基金會(IAHF)及南非復(fù)蘇委員會(RCSA)發(fā)起,于1992年11月22日在英國布來頓ILCOR正式成立。ILCOR的目標(biāo)是建立起一種國際間有助于總結(jié)、發(fā)展、確立基本生命支持(BLS)、小兒生命支持(PLS)和高級生命支持(ACLS)科學(xué)共識的機制,重點促進制定國際性CPR和ECC指南。具體任務(wù)是:①開展心肺腦復(fù)蘇國際間的學(xué)術(shù)討論;②對有爭議或證據(jù)不足的復(fù)蘇問題開展科學(xué)研究;③傳授或培訓(xùn)CPR理論與技能;④收集、系統(tǒng)回顧和分享復(fù)蘇領(lǐng)域的信息資源;⑤發(fā)表反映國際學(xué)術(shù)共識性的文獻。4醫(yī)學(xué)ppt國際CPR與ECC指南2000是ILCOR成立后完成的一項具有標(biāo)志意義的工作。以往各國或各種學(xué)術(shù)組織有著不同CPR的相關(guān)指南,在科學(xué)依據(jù)、實用范圍和學(xué)術(shù)進展更新方面都有一定的局限性。國際指南2000的特征注重強調(diào)指南作為治療的推薦方案、其科學(xué)循證根據(jù)和國際范圍應(yīng)用的重要性。經(jīng)ILCOR各國專家們系統(tǒng)回顧相關(guān)領(lǐng)域的臨床及實驗研究,在國際CPR與ECC指南2000會議上認真討論,制定出第一個國際性CPR和ECC指南。自指南發(fā)表以來,世界各國都視為重要的文獻參考,在我國也得到有關(guān)專家們及政府部門的認可和積極推薦,用作我國BLS和ACLS的專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容。2005國際會議目的在于:在國際指南2000頒布并使用5年之后,對近些年來又有新的科學(xué)研究證據(jù),以及專家們對其進一步的學(xué)術(shù)評價,經(jīng)過5年之久的使用后,再度求得科學(xué)上的意見共識,在此基礎(chǔ)上加以重新修訂,使推薦方案更適于全世界范圍。

5醫(yī)學(xué)ppt2.國際復(fù)蘇指南會議的原則和方法國際CPR指南會議不僅注重國際范圍的代表性,也強調(diào)制定指南過程中的公正原則。會議設(shè)立利益沖突(conflictofinterest,COI)委員會,委員會有監(jiān)督人、調(diào)解人和仲裁者,采用此種機制來監(jiān)督所有會議發(fā)言、討論及發(fā)表個人觀點不受商業(yè)利益的左右,保障所制定國際指南的公正性。會議要求所有參會者必須申明自己所受聘機構(gòu),所從事的涉及商業(yè)性科學(xué)研究和被商業(yè)機構(gòu)資助背景,以及潛在的利益關(guān)系,使文獻制定過程能在透明程序中實施運作。①ILCOR的利益沖突原則針對所有參會者,包括代表、觀察員、編輯、文獻回顧專家、文獻作者,以及所有ILCOR的工作人員。要求所有人都公開自己逐年利益沖突的明確更改變化,并在參會申請表格中填寫注明。②所有參會者在會議期間,無論是會議安排發(fā)言、即席提問和發(fā)表個人觀點,都要按要求在幻燈上注明自己的身份和可能的利益關(guān)系,便于監(jiān)督利益傾向。③每位利益沖突參會者要詳盡列表,包括何種關(guān)系與何商業(yè)機構(gòu)相關(guān),備有明確文件供會議期間使用。④遇到意料之外可能有利益沖突的問題,委員會領(lǐng)導(dǎo)及時處理解決,如不能決定時更改議程,待決定后再行討論。國際指南2000后,某些參會者感覺對有些很重要議題的討論還不夠充分,2005會議則增加了對有爭議問題的討論。其實爭議很難在一次會議上完全解決,但由于指南更改在即又必須盡可能在會上完成,會議首次采用了意見回饋方法,將任何的批評和建議交給會議,并準(zhǔn)備在以后會議延續(xù)使用這種做法。由此可見,2005指南修訂會議醞釀的過程是嚴肅而認真的。6醫(yī)學(xué)ppt3.國際CPR與ECC指南的修訂方法和步驟制定一項指南決非是隨意的文獻引用或是一般經(jīng)驗的匯總,國際指南的制定方法和步驟是應(yīng)該認真學(xué)習(xí)和借鑒的。自國際指南2000的制定時就注重了遵從科學(xué)循證的基本原則。2005會議首先提出300多個復(fù)蘇相關(guān)問題,又劃分為若干專題小組,就問題或可能作為推薦方案的內(nèi)容由世界各國幾百名專家分別查尋已發(fā)表的文獻資料,通過文獻的系統(tǒng)回顧來評價推薦內(nèi)容的安全性、有效性和可行性。會議就每項內(nèi)容的重要性、關(guān)注程度和存有爭議的情況,分為大會、分組討論和墻報展示等方式進行。所有參會者均按國際會議規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)按步進行。步驟1:陳述建議,對新指南提出新的建議,對現(xiàn)有的指南提供修改或刪除的建議。A:首先提出肯定或否定假設(shè),表述對指南的推薦意見。B:收集文獻,詳述查尋文獻的原則,描述查尋的結(jié)果和文獻來源。步驟2:逐篇評估文獻質(zhì)量。A:確定文獻證據(jù)水平,并分為8個證據(jù)水平(表1)。B:嚴格評估每篇文獻中的研究設(shè)計和方法,評價等級分為5級(表2)。7醫(yī)學(xué)pptC:明確研究結(jié)果和統(tǒng)計學(xué)意義,是支持證據(jù)、不確定還是相反意見(表3)。D:采用交叉表方式評價研究內(nèi)容。例舉除顫后應(yīng)用胺碘酮和難治性心室纖顫室性心動過速(VFVT)使用血管加壓素是可行、安全和有效的評價(表4)。步驟3:確定推薦方案的臨床循證等級。例如:除顫后應(yīng)用胺碘酮以及難治性VFVT時,使用血管加壓素作為Ⅱa類推薦治療方案(表5)。步驟4并列出引用和剔除文獻目錄。步驟5會議上專家們對每個建議方案進行認真、熱烈的討論,歸納匯總,對具有爭議的專題再進行討論,由ILCOR工作組作推薦治療方案的會議總結(jié),最終提交指南寫作組和期刊編輯逐條加工成文。8醫(yī)學(xué)ppt表1不同證據(jù)水平及其內(nèi)容定義證據(jù)水平定義證據(jù)水平定義水平1

隨機臨床研究或有確實療效多個臨床研究的薈萃分析水平5病例系列:同類病例收集,缺乏對照組的研究水平2小樣本的隨機臨床或無顯著療效的研究水平6動物或機械模型研究

水平3前瞻性、設(shè)對照、非隨機的隊列研究水平7現(xiàn)有為其他研究目的資料推斷,理論分析水平4回顧性、非隨機的隊列或病例對照研究

水平8合理推測(共識)、以往制定的常規(guī)9醫(yī)學(xué)ppt表2研究設(shè)計、方法和評價等級研究內(nèi)容等級優(yōu)質(zhì)好一般差不滿意設(shè)計與方法非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機,設(shè)恰當(dāng)?shù)膶φ?并結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級中收集適當(dāng)非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機,設(shè)恰當(dāng)?shù)膶φ?或結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級中收集適當(dāng)設(shè)計適當(dāng),但可能有偏差或在一定條件下適當(dāng)小樣本或有明顯偏差,在其等級中可控性差或資料及方法受限推斷,無對照,脫離目標(biāo)終點,或在其等級中可控性差或資料及方法欠缺表3研究結(jié)果及統(tǒng)計學(xué)意義研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)意義支持建議不能確定相反意見結(jié)果優(yōu)于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果,對臨床有重要意義與推薦指南結(jié)果無區(qū)別不同于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果10醫(yī)學(xué)ppt表4研究內(nèi)容的交叉表評價證據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀{Kudenchuk,1999#1053}B,C,E{Dorian,2002*#175}E{Somberg,2002}E好{Levine,1996#3104}E{Kowey,1997}E一般{Skrifvars2004}E{Petrovic,1998#11351}A{Somberg,2004}E證據(jù)水平

12345678注:A為自主循環(huán)恢復(fù);B為存活事件;C為出院存活;D為神經(jīng)系統(tǒng)功能完好;E為其他終點;#為胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ?1醫(yī)學(xué)ppt表5推薦方案的循證等級類別臨床定義必需的證據(jù)水平Ⅰ類:肯定推薦,有優(yōu)秀的支持證據(jù)●始終可接受,安全●明確有益●證實既有效又有益●必須用于適宜的臨床適應(yīng)證●1項或1項以上的Ⅰ類研究結(jié)果●研究結(jié)果始終為肯定而明確的Ⅱ類:可接受和有益的●可接受,安全●臨床有效●尚不能最終確定●多數(shù)為陽性結(jié)果●缺少Ⅰ類研究結(jié)果或缺乏一致性結(jié)果●無有害的證據(jù)Ⅱa類:可接受和有益的,有好的支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●有選擇性的治療●通常證據(jù)水平較高●有持續(xù)陽性結(jié)果Ⅱb類:可接受和有益的,有一般性支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●為臨床選擇性或替代治療●通常為較低或中等水平的證據(jù)●非持續(xù)的陽性結(jié)果Ⅲ類:不可接受,無益,可能有害●不可接受●臨床無效●可能有害●非陽性的強證據(jù)水平結(jié)果●某些研究提示或確定為有害不能確定●研究處于初始階段●連續(xù)的區(qū)域性研究●繼續(xù)研究前尚不能作為推薦●個別的可用證據(jù)●高水平研究還在進行中●非持續(xù)或有矛盾結(jié)果●結(jié)果未受限12醫(yī)學(xué)ppt基本生命支持

13醫(yī)學(xué)ppt基本生命支持(BLS)仍是2005國際心肺復(fù)蘇(CPR)指南中討論和關(guān)注的重點。BLs包含初級A,B,C,D的步驟與方法，看似簡單，但經(jīng)科學(xué)證實并非是易事，更不是在操作上變化字母順序的游戲。最基本教生方法的核心是因其簡單而又必須悟?qū)?，不能隨意更改，無論對急救專業(yè)人員，還是參加教生的公眾，標(biāo)準(zhǔn)如一。14醫(yī)學(xué)ppt1.氣道開放與人工通氣1.1抬頗一仰頭法:早在50多年前此法便開始使用以幫助無意識患者開放氣道。20世紀50年代末，PeterSafar最早證實了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無任何證據(jù)提及需對此法予以更改，只是提示在頭頸部有損害時應(yīng)考慮使用托領(lǐng)法。1.2手指清除口腔異物:現(xiàn)有的指南建議用指套或紗布保護手指以清除患者口中的分泌液體，清除固休物時可用另一只手分開舌和下領(lǐng)，用食指鉤出。有報道用此法分別存在患者氣道或急救者手指受傷的情況。1.3新的建議:如無頭頸部損害，開放氣道時應(yīng)采用抬頰一仰頭方法(Ⅱb類，證據(jù)水平3級)。如可見到液體、固體物阻塞無意識患者的氣道，可采用手指清除法(不肯定，證據(jù)水平5級)。15醫(yī)學(xué)ppt1.4人工呼吸:①口對口人工呼吸:最初緩慢吹氣時間應(yīng)達2s以上，并見胸部抬高(Ⅱa類)，按壓/通氣時方法相同。為使吹氣時間按近2s，可跌讀1001,1002(Ⅱa類)。②口對弄或口對氣道插管呼吸:方法同口對口人工呼吸(Ⅱa類)。③無氧源的球囊一面革通氣:潮氣量大致為10ml/kg(700-1000ml)，或成人球囊2/3體積被擠壓陷，時間達2s以上(Ⅱa類)。④攜氧(吸氧濃度>0.40,氧氣流量從8~12L/min到30L/min)球囊一面革通氣:較小的潮氣童為6~7ml/kg(約400~600ml)，或成人球囊1/2休積被擠壓陷，時間1-2s(Ⅱb類)。1.5無人工通氣的CPR:目前，尚無資料支持僅做按壓的CPR較按壓配合通氣的CPR是同樣有效的，故認為僅做按壓的CPR并不是適宜的方法。只有當(dāng)急教者不愿意為患者做口對口人工呼吸時，作為替代方法單行心臟按壓要比無所事事好，但此法可由從未經(jīng)過CPR培訓(xùn)者使用(Ⅱb類)。無疑，因為已經(jīng)證明按壓配合通氣的CPR可以增加復(fù)蘇患者的存活率，因此，這種方法也是各種原因?qū)е滦牟E停復(fù)蘇時應(yīng)選擇的方法(Ⅱa類)。16醫(yī)學(xué)ppt2.胸外按壓維持循環(huán)2.1胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)方法:胸外按壓迫使血液流經(jīng)肺臟，配合人工通氣使氧合血供應(yīng)大腦和重要器官，直至自主循環(huán)恢復(fù)。因此，有節(jié)律、連續(xù)有效的胸外按壓是至關(guān)重要的。按壓的正確位置本身會影響到復(fù)蘇的效果，通常手應(yīng)放在胸骨下半部，簡便的確定方法為兩乳頭間。按壓幅度為4-5cm,以可觸及到頸或股動脈搏動為有效。2.2有效的CPR:保障CPR的有效性是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，專家們更加強調(diào)不間斷的心臟按壓，因此間斷按壓((hand-off)和通氣時未按壓顯得尤為重要。這里顯然涉及兩個問題:一是按壓/通氣比例;二是電除顫中分析心律與電擊所占的按壓時間。指南2000中制定:心臟按壓頻率應(yīng)為100次/min，無論單人或雙人CPR，按壓/通氣比例均為15:20。2005會議上提出:用于人工通氣((2次用16s)時間太長，實際操作中很難完成按壓頻率達100次/min的規(guī)定目標(biāo)。新建議將按壓/通氣比例定為30:2，并認為其優(yōu)于通氣/按壓比例2:30的順序。事實上，按壓/通氣方式或通氣/按壓方式順序的不同確實存在按壓頻率上的差別，如果將其看作連續(xù)的過程，首尾相繼，差別意義不大，不會引起對下面BLS操作流程的誤解。從研究的角度來看，每次通氣占去4s時間，按壓頻率為100次/min，不同按壓/通氣順序分析情況見表1。17醫(yī)學(xué)ppt2.3CPR輔助器械:阻力悶(ITD)和主動加壓/負壓(ACD)裝王應(yīng)用于復(fù)蘇中可明顯改善血流動力學(xué)指標(biāo)，兩種器械使用可增加負壓期的回心血流，增加相繼加壓時重要器官的血液供應(yīng)。4項適宜的人類研究(證據(jù)水平1-2級，質(zhì)童優(yōu)秀)及動物研究認為，ACD+ITD的CPR較標(biāo)準(zhǔn)CPR可增加脈搏幅度，其自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)、入院存活率以及1h和24h存活率均優(yōu)于徒手CPR(I類)。

表12005會議1min內(nèi)不同順序CPR比較

通氣/按壓=2:30按壓/通氣=30:22B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s13cc8s注:B為呼吸，cc為連續(xù)按壓18醫(yī)學(xué)ppt3.電除頗的意義與進展3.1電除顴的意義:成人發(fā)生心室纖顫(室顫)配合CPR行電除如可增加ROSC和出院存活率(Ⅱa類，證據(jù)水平2,3,6)0應(yīng)該在5min內(nèi)完成除顫?；谝粋€優(yōu)秀等級，證據(jù)水平1和多個不同證據(jù)水平的臨床研究，自動休外除顫(AED)可改善院前心臟碎死患者近期或遠期的預(yù)后，而由于80%的患者難以在家中行公眾實施的除如(PAD)方案，使其有效性受到了限制。3.2電除勤的效率:1992年美國心臟協(xié)會(AHA)曾制定:在兩次CPR間應(yīng)連續(xù)3次電擊，但這明顯是基于單相波除顫，由于雙相波應(yīng)用而改變了除如的效率。Schneider等所進行的一項多中心、隨機對照院前心搏驟停復(fù)蘇患者150J雙相波與200~360J單相波除頗比較的研究，共入選115例患者，室如發(fā)生至首次除如時間9min，見表2.Higgins等所進行的一項前瞻、隨機、雙盲、設(shè)對照的臨床研究，比較了單相波和雙相波的效果，見表3.vanAlem等所進行的一項前晗、隨機、雙盲院前心搏驟?；颊邌蜗嗖ê碗p相波除顫的比較研究，見表419醫(yī)學(xué)ppt例數(shù)(例)除顫成功率ROSC存活率1次3次入院出院單相波6744(66)49(73)35(52)31(46)18(27)雙相波4844(92)46(96)39(81)33(49)16(33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表2Schneider等單相波和雙相波除頤效率例(%)除顫能量例數(shù)(例)1次除顫成功率200J單相波6861(90)130J雙相波4739(83)200J雙相波3939(100)1次除頗成功率ROSC人院存活出院存活單相波31(45)45(65)33(48)13(19)雙相波35(69)31(61)20(40)7(14)P值0.010.620.350.46表3Higgins等不同能量單、雙相波除頗效率例(%)表4vanAlem等單相波和雙相波除顫效率例(%)20醫(yī)學(xué)ppt4.新推薦的BLS操作流程國際復(fù)蘇聯(lián)合會(OLCOR)在2005復(fù)蘇指南會議上推薦了新的BLS操作流程(圖1),供專家們討論?；颊邿o反應(yīng)開放氣道檢查生命指征CPR2:30直到電擊或監(jiān)測需除顫電擊1次再連續(xù)做5組2:30CPR圖1BLS的人員操作流程圖21醫(yī)學(xué)ppt進一步生命支持:復(fù)蘇后的治療22醫(yī)學(xué)ppt通常人們習(xí)慣稱基本生命支持(BLS)后為高級生命支持(ACLS)。習(xí)慣可以作為延用最強有力的理由,究其實際意義,何為ACLS?在完成BLS,即初級A、B、C、D(開放氣道、人工通氣、心臟按壓、電擊除顫)的基礎(chǔ)上,相繼需要進行ACLS,也就是進一步的生命支持以及處理復(fù)蘇后的問題。BLS成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC),這方面遇到的問題林林總總,最終的結(jié)論未必使人完全滿意,還需要更多的臨床研究結(jié)果為其提供循證依據(jù)。23醫(yī)學(xué)ppt1.復(fù)蘇藥物的評價（1）腎上腺素:腎上腺素已廣泛用于心肺復(fù)蘇(CPR),雖然尚未有人類安慰劑的對比研究,卻仍被認為對各類心律失常致心搏驟停是有效的。1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR指南推薦首次靜脈推注(靜注)腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg,且提出兩次應(yīng)用腎上腺素的時間間隔為3~5min;如1mg腎上腺素?zé)o效,使用更大劑量腎上腺素可能會有效,應(yīng)逐漸增加劑量(1、3、5mg),直接使用中等劑量(每次5mg,而非原來的1mg),也可根據(jù)體重增加劑量(0.1mgkg)。大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠狀動脈(冠脈)血流量,增強血管緊張度以利于促使ROSC。但有8個隨機臨床研究(9000多例心搏驟?；颊呷脒x試驗)結(jié)果表明,與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比,初始大劑量組對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用,故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚難定論。其不利因素是可增加心功能不全的發(fā)生,并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥,如果需要氣管內(nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2.0~2.5mg或0.3mgkg。24醫(yī)學(xué)ppt（2）血管加壓素:由于血管加壓素可增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、心室纖顫(室顫)幅度和頻率及大腦供氧,可以在標(biāo)準(zhǔn)心臟按壓、人工通氣、除顫和注射腎上腺素?zé)o效時提高ROSC,因而被認為是與腎上腺素相比在心搏驟停時可能同樣有效的一線選擇藥物。在1mg腎上腺素對ROSC無效時?？煽紤]應(yīng)用40U的血管加壓素。有研究發(fā)現(xiàn),室顫或無脈性室性心動過速(室速)心搏驟停患者使用血管加壓素組的入院存活率較腎上腺素組要高40%。并認為,心搏驟?；颊逤PR時潛在的缺血程度復(fù)雜,優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好。但血管加壓素和腎上腺素有交互作用,特別是在長時間缺血情況下,兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3倍。一項1999—2002年涉及1219例院前心搏驟?；颊叩拇笠?guī)模、多中心、隨機臨床研究中進行了隨機分組研究。兩組臨床特征基本相同,主要終點為入院存活率,次要終點為出院存活率。589例用血管加壓素40U,597例給予腎上腺素1mg。血管加壓素組和腎上腺素組室顫患者入院存活率分別是46.2%和43.0%(P=0.48);兩組無脈搏電活動患者的入院存活率分別是33.7%和30.5%(P=0.65)。而對于心搏驟停的患者,血管加壓素組的入院存活率顯著高于腎上腺素組(29.0%比20.3%,P=0.02),出院存活率亦然(4.7%比1.5%,P=0.04)。在試驗用藥后尚無ROSC的732例患者中,加用腎上腺素可使血管加壓素組的入院存活率(25.7%比16.4%,P=0.002)和出院存活率(6.2%比1.7%,P=0.002)均顯著增加,而單用腎上腺素組入院和出院存活率均無增加;兩組患者大腦功能恢復(fù)狀態(tài)大致相似。血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時使用要比單獨使用對改善預(yù)后更加有益。若二者均使用后無效,再考慮使用其他藥物。25醫(yī)學(xué)ppt（3）去甲腎上腺素:去甲腎上腺素對心排血量的增加或降低取決于血管阻力、左心功能和機體反射。SBP<70mmHg(1mmHg=0.133kPa)的嚴重低血壓和周圍血管低阻力應(yīng)是其適應(yīng)證,相對適應(yīng)證為低血容量。由于去甲腎上腺素可造成心肌耗氧量的增加,故應(yīng)慎用于缺血性心臟病患者。頑固性休克患者需要去甲腎上腺素的劑量為8~30μg/min。需要注意的是,給藥時不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體,后者可使去甲腎上腺素失活。如果發(fā)生藥物滲漏,應(yīng)盡快給予含5~10mg酚妥拉明的生理鹽水10~15ml,以免發(fā)生壞死和組織脫落。（4）多巴胺:多巴胺作為去甲腎上腺素的前體,有A受體、B受體和多巴胺受體的激動作用。在復(fù)蘇過程中,由于心動過緩和ROSC后的低血壓狀態(tài),通常選用多巴胺來治療。使用時多與其他藥物(包括多巴酚丁胺)合用作為復(fù)蘇后休克治療的一種方案,可以糾正和維持體循環(huán)灌注和氧的供給。多巴胺推薦劑量為5~20μg·kg-

1·min-1,超過10μg·kg-1·min-1可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮,大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不足。曾以2~4μg·kg-1·min-1用藥劑量治療急性腎功能衰竭少尿期,盡管偶爾可見尿量增加,但并不代表腎小球濾過率的改善,已不建議用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。26醫(yī)學(xué)ppt2.抗心律失常藥(1)利多卡因:薈萃分析表明,利多卡因可使原發(fā)性室顫的發(fā)生率減少1/3,可使近50%的患者不再出現(xiàn)嚴重室性心律失常,但卻未能使其總病死率降低。一項數(shù)據(jù)分析顯示,利多卡因雖能降低室顫發(fā)生率,卻同時有使病死率增加的趨勢,這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。因其中毒劑量與治療劑量接近,已不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。另兩項研究提示,利多卡因?qū)K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速無效,同時在治療室速時,靜脈注射普魯卡因酰胺和索他洛爾較利多卡因效果更好。故認為,利多卡因?qū)χ委熝鲃恿W(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速有效,主要為以下4種情況:①心功能正常;②心功能異常,但為單形室速;③QT間期正常;④Q-T間期延長。而利多卡因并非為首選藥物。27醫(yī)學(xué)ppt

(2)胺碘酮:胺碘酮可作用于鈉、鉀和鈣離子通道,對A受體和B受體也有阻滯作用,可用于房性和室性心律失常。①對快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全患者,使用洋地黃無效時,胺碘酮可控制心室率。②對心搏驟停患者,如持續(xù)性室顫或室速,在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后,建議使用胺碘酮。③血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動過速。④可作為頑固性陣發(fā)室上性心動過速(室上速)、房性心動過速(房速)電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療,及心房顫動(房顫)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。⑤可控制預(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率。更適宜嚴重心功能不全患者的治療,如射血分數(shù)小于0.40或有充血性心力衰竭(心衰)征象時,應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。一項隨機、前瞻性、雙盲、設(shè)對照的ARREST試驗入選了504例院前心搏驟?；颊?兩組室顫或室速均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效而接受胺碘酮或安慰劑治療患者。給藥或安慰劑時間分別為21.4min和20.5min,胺碘酮或安慰劑組入院存活率分別為44.0%和34.0%(P=0.03)。胺碘酮治療被認為是提高入院存活率的獨立指標(biāo)(相對比值為1.6;95%可信區(qū)間為1.1~2.4;P=0.02),但出院存活率因例數(shù)關(guān)系未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。在另一項隨機、雙盲、設(shè)對照的ALIVE試驗中,胺碘酮或利多卡因組入選病例分別為180例和167例,均為院前室顫或室速3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效患者。從發(fā)病至給藥時間為24min,胺碘酮或利多卡因組入院存活率分別為22.8%和12.0%(P=0.009)。這一結(jié)果更加確立了胺碘酮在抗致命性心律失常中的重要位置。對電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素治療無效的室顫或室速可應(yīng)用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率,并能預(yù)防心律失常復(fù)發(fā),但與利多卡因比較,胺碘酮有輕度降血壓作用,故不支持在低溫時使用胺碘酮。28醫(yī)學(xué)ppt(3)阿托品:無論有無心臟活動,阿托品可以增加心搏驟?；颊逺OSC和存活率。院前心搏驟?；颊咴谑褂媚I上腺素后,使用阿托品組入院存活率為14.0%,而未用組為0。另一項前瞻、設(shè)對照、盲法電擊致無脈性電活動動物研究顯示,用阿托品可使ROSC率達91.0%。故認為心搏驟?；颊呤褂冒⑼衅房墒筊OSC和存活率增加;心搏驟停和緩慢性無脈電活動時使用劑量1.0mg靜脈注射;若持續(xù)性心搏驟停,在3~5min內(nèi)重復(fù)給藥,仍為緩慢心律失常,可每間隔3~5min靜注1次0.5~1mg,至總量0.04mgkg?？倓┝?mg(約0.04mgkg)可完全阻滯人的迷走神經(jīng),完全阻斷迷走神經(jīng)的劑量可逆轉(zhuǎn)心搏驟停。29醫(yī)學(xué)ppt3.復(fù)蘇后的某些問題ROSC仍距離復(fù)蘇最終的成功相差甚遠,復(fù)蘇患者能否生存出院,能否不留神經(jīng)系統(tǒng)殘疾,涉及復(fù)蘇后的很多問題,明確的結(jié)論卻不多,只能列舉部分討論頗為集中的內(nèi)容。30醫(yī)學(xué)ppt(1)血氣分析:動脈血氧分壓(PO2)并不能夠反映靜脈血低PO2或組織缺氧,也不能監(jiān)測和反映心搏驟?；颊叩念A(yù)后;靜脈血pH和二氧化碳分壓(PCO2)比動脈血氣更能反映組織的實際變化。呼氣末CO2分壓(PETCO2)是反映心排血量的一項很好檢測指標(biāo),但卻與動脈PCO2無相關(guān)性;PETCO2監(jiān)測可更安全、有效地評價CPR時心排血量,可作為CPR時ROSC的一項預(yù)后指征。(2)對心血管系統(tǒng)的評估:必須進行較完整心血管、系列生命體征和尿量檢查,認真比較12導(dǎo)