冠脈造影術(shù)課件

冠狀動脈造影術(shù)的

前世今生

心血管內(nèi)科彭杰成2016-11-10

目錄介入性心臟病發(fā)展簡史1穿刺技巧、冠脈解剖2介入性心臟病發(fā)展簡史1929年，德國維爾納?福斯曼WernerForssmann(1904-1979)

記錄下了人類歷史上第一張心導(dǎo)管X線影像。他最終因?yàn)椤爱愊胩扉_的荒唐行為”受到傳統(tǒng)觀念的強(qiáng)烈譴責(zé)，被醫(yī)院解雇轉(zhuǎn)行從事泌尿科工作。1941年，美國心臟科醫(yī)生（理查茲和庫南德）DickinsonW.Richards和AndreF.Cournand，首次用心導(dǎo)管檢查測定右心及肺動脈壓和心輸出量，用以診斷先天性和風(fēng)濕性心臟病。他們兩人聯(lián)同F(xiàn)orssmann共同獲得了1956年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。在領(lǐng)獎時，F(xiàn)orssmann不無感慨地說“心導(dǎo)管術(shù)是打開未知大門的一把鑰匙，但在這之前的20多年里，沒有人理解我”。紐約時報將Forssmann譽(yù)為超越生活時代的科學(xué)家，是他拉開了人類心臟導(dǎo)管介入治療的序幕。經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)(1953年，瑞典Seldinger)結(jié)束了血管造影需要外科醫(yī)師協(xié)助的歷史，成為內(nèi)科醫(yī)師可獨(dú)立完成的一種簡便安全的操作，并沿用至今。1958年10月30日，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的MasonSones在給一名瓣膜病患者進(jìn)行主動脈造影時，無意中將30ml的造影劑注射入右冠狀動脈，出現(xiàn)了意料當(dāng)中的心跳驟停，但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復(fù)正常。1964年Sones完成了第一例經(jīng)肱動脈切開的冠狀動脈造影術(shù)。1967年Judkins、Amplantz等發(fā)明了專門用于冠狀動脈造影的導(dǎo)管，采用穿刺股動脈進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影，成為冠心病診治歷史上的里程碑。1977年9月15日是冠脈介入

史上劃時代的一天。Gruentzig用一根球囊導(dǎo)管為38歲Bachmann先生完成了醫(yī)學(xué)史上首例PTCA并取得成功，開創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。2007年68歲的Bachmann在一次慶典中說：“我接受了Gruentzig醫(yī)師富有想象力的介入手術(shù)，誰能想象在30年后的今天，我還能健康地活著?”1986年，法國的JacquesPuel和UlrichSigwart醫(yī)生實(shí)施了經(jīng)股動脈第l例冠狀動脈支架置入術(shù)。1987年后更多的冠脈介入器材進(jìn)入臨床，如冠脈內(nèi)旋磨術(shù)、旋切術(shù)和血管內(nèi)超聲等。1989年加拿大的Campeau醫(yī)師首次穿刺橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影。l992年荷蘭的Kiemeneij醫(yī)師報道首例經(jīng)橈動脈途徑PTCA。2002年世界上第一個藥物涂層支架（Cypher）誕生，降低了支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生。我國冠脈介入發(fā)展史早在1951年，著名心臟病專家黃宛、方圻和陳灝珠相繼在國內(nèi)開展右心導(dǎo)管檢查；1973年，陳灝珠完成了我國首例選擇性冠狀動脈造影；1987年阜外心血管病醫(yī)院在國內(nèi)率先開展冠心病PTCA治療。上世紀(jì)90年代中后期，我國的冠脈介入治療技術(shù)才進(jìn)入快速發(fā)展階段，手術(shù)量每年以30~50%的速度遞增，冠心病介入診療2015年超過45萬例，使用支架約68萬個。國產(chǎn)的Firbird（上海火鳥）、Parter(北京樂普)、EXCEL(山東吉威）支架。

今天，冠脈介入治療已經(jīng)憑借其創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為與藥物治療、外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的冠心病三大治療手段之一，為廣大冠心病患者帶來了福音。二、冠狀動脈的穿刺途徑股動脈路徑：最初；出血風(fēng)險大；患者需絕對臥床24小時；醫(yī)護(hù)人員工作量大；住院時間長；橈動脈路徑：最常用。冠狀動脈造影適應(yīng)癥已知或懷疑冠心?。环€(wěn)定性心絞痛藥物治療不能控制癥狀；不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高心肌梗死；ST段抬高心肌梗死直接PCI；心臟瓣膜病患者外科手術(shù)術(shù)前冠脈病變評價；非心臟手術(shù)（無創(chuàng)檢查證實(shí)為預(yù)后不良的高?；颊撸?。冠狀動脈造影禁忌癥未能控制的感染與發(fā)熱；凝血功能障礙或嚴(yán)重的活動性出血；嚴(yán)重的貧血與電解質(zhì)紊亂；未控制的高血壓與心力衰竭；出血性腦卒中或缺血性腦卒中活動期；嚴(yán)重的肝腎功能不全；不愿CAG檢查或不能配合者；對碘造影劑過敏者。橈動脈解剖及穿刺技巧導(dǎo)管室及數(shù)字減影血管造影機(jī)冠狀動脈血管樹解剖示意圖造影導(dǎo)管左冠脈解剖右冠造影導(dǎo)管的選擇右冠脈解剖冠狀動脈造影結(jié)果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學(xué)分類；冠狀動脈血流分級；左前降支病變對角支病變狹窄程度的測定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)；目測法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內(nèi)使冠狀動脈完全顯影；特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓。心肌橋收縮期舒張期冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽用}粥樣硬化。冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動脈瘤冠脈痙攣(Coronaryspasm)通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動脈瘺冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈冠脈內(nèi)血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。側(cè)枝循環(huán)

當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。側(cè)枝:右冠脈→左前降支側(cè)枝:回旋支→右冠狀動脈側(cè)枝:左前降支→右冠狀動脈豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導(dǎo)管。冠狀動脈畸形或開口異常冠狀動脈畸形或開口異常單一冠狀動脈畸形三、對其它學(xué)科的影響在國外始于60年代，大多是在Seldinger穿刺插管技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。血管系統(tǒng)疾病診斷與治療；出血的治療；廣泛用于其他系統(tǒng)多種疾病的診斷和治療。對其它學(xué)科的影響---國外(1)腦動脈畸形栓塞

（1960年，Lussenhop和Spence在X線引導(dǎo)下）。(2)外周血管疾病診治1964年Dotter和Judkin推出一種經(jīng)皮穿刺共軸擴(kuò)張導(dǎo)管系統(tǒng)，擴(kuò)張周圍血管直到血管再通，由于并發(fā)出血和栓塞機(jī)會多，沒能推廣應(yīng)用。(3)心臟介入治療方面1966年Rashkind創(chuàng)導(dǎo)心房間膈開口術(shù)，1967年P(guān)ostmann應(yīng)用PDA關(guān)閉術(shù)，20年來發(fā)展到治療ASD、VSD封堵術(shù)，肺動脈瓣狹窄擴(kuò)張，肺AV瘺栓塞等。對其它學(xué)科的影響(4)治療腫瘤方面：1972年Rosch對肝、腎惡性腫瘤進(jìn)行栓塞；70年代Maddison和Spigos對脾進(jìn)行部分栓塞治療脾亢。(5)消化系統(tǒng)疾病診斷與治療：1969年Kaude經(jīng)皮肝穿作膽道外引流；1978年Hoevels作膽道內(nèi)外引流及內(nèi)支架治療膽道狹窄。1970年Christoffersen和1972年Oscarson在X線或CT、超聲引導(dǎo)下行實(shí)質(zhì)臟器的細(xì)針穿刺活檢，膿腫引流等。對其它學(xué)科的影響---國內(nèi)(1)腎動脈造影1978年上海華山醫(yī)院趙偉鵬和陳星榮報告應(yīng)用國產(chǎn)穿刺針。(2)股動脈狹窄介入治療1982年上海華山醫(yī)院首先報告PVA治療；1983年北京宣武醫(yī)院報告10例應(yīng)用PTA治療腎動脈狹窄；1986年天津醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、阜外醫(yī)院、中國醫(yī)大武漢第三醫(yī)院報告應(yīng)用雙腔氣囊治療腎動脈狹窄。(3)動脈栓塞介入治療腎動脈栓塞治療腎癌；肝動脈栓塞治療肝癌；動脈栓塞治療脾亢；超選擇頸外動脈栓塞術(shù)等。(4)消化系統(tǒng)等疾病診斷與治療：經(jīng)皮穿刺膽道造影及膽汁外引流；經(jīng)皮插管引流治療腹腔膿腫、肝膿腫；選擇性腹腔動脈造影；腎盂引流及經(jīng)T管網(wǎng)籃取石等。（5）經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)1984-1986年報告在X線、B超、CT引導(dǎo)下，對單純依靠影像難以確診的病變提供了病理學(xué)證據(jù)。(6)支氣管