心房顫動的規(guī)范治療專家講座

心房顫動規(guī)范治療福建醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院心內(nèi)科黃群英心房顫動的規(guī)范治療第1頁ESC房顫指南分類法首次診療房顫陣發(fā)性房顫(≤48h)連續(xù)性房顫(＞7d或需復(fù)律)永久性房顫長程連續(xù)性房顫（＞1year）心房顫動的規(guī)范治療第2頁房顫病因和誘因急性病因：飲酒、電擊、外科手術(shù)、AMI、心肌炎、肺栓塞等。與心臟器質(zhì)性病變相關(guān)房顫：冠心病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌病、肺心病等。與其它內(nèi)科疾病相關(guān)房顫：COPD、睡眠呼吸暫停綜合癥、甲亢、嗜鉻細胞瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、較嚴(yán)重非出血性腦卒中等。孤立性房顫：指年紀(jì)小于60歲且無心肺疾病房顫。家族性房顫：家族發(fā)生孤立性房顫。自主神經(jīng)對房顫影響心房顫動的規(guī)范治療第3頁房顫治療目標(biāo)預(yù)防血栓栓塞事件（腦卒中）降低房顫發(fā)作或復(fù)發(fā)，改進生活質(zhì)量，控制癥狀降低其它心血管事件和住院降低死亡率心房顫動的規(guī)范治療第4頁房顫治療新策略(ESC)心房顫動的規(guī)范治療第5頁抗栓藥品華法林阿司匹林氯吡格雷肝素及低分子肝素達比加群利伐沙班心房顫動的規(guī)范治療第6頁心房顫動的規(guī)范治療第7頁出血風(fēng)險評定≥3為高危心房顫動的規(guī)范治療第8頁心房顫動抗栓策略心房顫動的規(guī)范治療第9頁華法林應(yīng)用

（心房顫動中國教授共識）華法林起始劑量2.5～3mg/d，起效時間2～4d，5～7d達治療高峰。在開始治療時應(yīng)每七天監(jiān)測INR1-2次，穩(wěn)定后，每個月復(fù)查1次。華法林劑量依據(jù)INR調(diào)整，假如INR低于1.6，則增加華法林劑量，如高于2.5，則降低華法林劑量。每次劑量增減幅度在原劑量1/4左右。華法林治療安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi)：2-3。INR高于3.0時出血風(fēng)險增加，低于2.0時栓塞危險性增加。心房顫動的規(guī)范治療第10頁華法林應(yīng)用

（心房顫動中國教授共識）INR>4.0時，臨床上無出血，可將華法林減量或停服數(shù)次，并從小劑量開始應(yīng)用，直至穩(wěn)定于目標(biāo)范圍。如遇外傷和輕度出血，包扎止血后觀察出血情況，有繼續(xù)出血者停用華法林，并能夠口服VitK110-20mg，普通在12-24小時以后能夠終止華法林抗凝作用。如需急診手術(shù)或有大出血，可考慮靜注VitK110-20mg，在3-6小時內(nèi)能夠終止華法林抗凝作用。必要時重復(fù)使用。也可用凝血酶原濃縮物替換治療。心房顫動的規(guī)范治療第11頁存在眾多食物和藥品之間相互作用代謝基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在很多臨床使用不足需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR需要與注射用抗凝藥品重合使用關(guān)于出血和卒中風(fēng)險數(shù)據(jù)支持INR范圍推薦為2.0－3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍心房顫動的規(guī)范治療第12頁其它抗栓藥品阿司匹林（81-325mg/d）：療效遠不如華法林，但服藥方便，出血風(fēng)險低。氯吡格雷（75mg）：療效遠不如華法林，但服藥方便，出血風(fēng)險低。阿司匹林和氯吡格雷適用也不如華法林，但效果比單用阿司匹林好，出血風(fēng)險也對應(yīng)增加。肝素和低分子肝素主要用于抗凝過渡治療。達比加群和利伐沙班等新藥，不需要監(jiān)測，效果與華法林相當(dāng)，但價格昂貴。心房顫動的規(guī)范治療第13頁抗凝規(guī)律房顫連續(xù)48h以內(nèi)，復(fù)律前不需要抗凝。房顫連續(xù)時間不明或大于48h，臨床有兩種抗凝方案：1.華法林抗凝治療，INR達2-3，3周后復(fù)律2.經(jīng)食道超聲檢驗，排除心房血栓，靜脈注射肝素，可進行復(fù)律。復(fù)律后抗凝治療最少4周。

心房顫動的規(guī)范治療第14頁新指南：食道超聲指導(dǎo)復(fù)律地位得到認定心房顫動的規(guī)范治療第15頁左心耳堵閉術(shù)取代藥品抗凝？April23,FDA顧問委員會投票以7:5提議FDA同意心房顫動的規(guī)范治療第16頁率與律選擇心房顫動的規(guī)范治療第17頁關(guān)于連續(xù)性房顫復(fù)律嘗試心房顫動的規(guī)范治療第18頁心室率控制目標(biāo)

室率控制癥狀輕微或無癥狀顯著寬松室率控制嚴(yán)格室率控制靜息時小于110bpm靜息時在60～80bpm，運動時小于115bpm心房顫動的規(guī)范治療第19頁急診情況下靜脈用藥控制心室率無心衰無房室旁路艾司洛爾（I）500μg/kg，1min，60-200μg/kg/min維持美托洛爾（I）2.5-5kg，2min，可重復(fù)硫氮卓酮（I）0.25mg/kg，2min，5-15mg/h維持維拉帕米（I）0.075-0.15/kg，2min合并房室旁路胺碘酮（IIa）150mg10min，0.5-1mg/min合并心衰無房室旁路西地蘭（I）0.4-0.8mg10-20min胺碘酮（IIa）150mg10min，0.5-1mg/min心房顫動的規(guī)范治療第20頁口服用藥控制心室率無心衰無房室旁路美托洛爾（I）12.5-100mgbid硫氮卓酮（I）120-360kg/d分次維拉帕米（I）120-360kg/d分次合并心衰無房室旁路地高辛（I）負荷量0.5mg，維持量0.125-0.25mg/d胺碘酮（IIa）負荷量0.6/dx1周，0.4/dx4周，維持量0.1-0.2/d心房顫動的規(guī)范治療第21頁藥品復(fù)律優(yōu)缺點優(yōu)點：病人易于接收，比電復(fù)律簡便缺點：1.致心律失常作用2.血栓栓塞3.器官毒副作用4.房顫復(fù)發(fā)率高5.心動過緩6.復(fù)發(fā)時無癥狀心房顫動的規(guī)范治療第22頁復(fù)律藥品胺碘酮口服方法：0.6-0.8/d，總量至6-10g后改為0.2-0.4/d維持靜脈方法：3-7mg/kgIV30-60min，0.6-1.2g/d，或改為口服，總量至6-10g后改為0.2-0.4/d維持普羅帕酮：禁用于缺血性心臟病，心衰或顯著心臟肥厚病人口服方法：450-600mg/d靜脈方法：1.5-2mg/kg10-20min伊布利特多非利特心房顫動的規(guī)范治療第23頁維持竇性心律藥品選擇維持竇性心律藥品選擇無心臟病或輕微病變高血壓冠心病心力衰竭多非利特索他洛爾胺碘酮多非利特普羅帕酮索他洛爾無顯著左室肥大胺碘酮胺碘酮多非利特有胺碘酮普羅帕酮索他洛爾胺碘酮多非利特Β受體阻滯劑對陣發(fā)性房顫或連續(xù)性房顫，不論是否合并器質(zhì)性心臟病，都有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)作用心房顫動的規(guī)范治療第24頁心房顫動的規(guī)范治療第25頁心房顫動導(dǎo)管消融心房顫動的規(guī)范治療第26頁建議類別等級消融術(shù)前或術(shù)中統(tǒng)計到經(jīng)典房撲IA藥品治療無效、癥狀顯著陣發(fā)AFIIaA藥品治療無效、癥狀顯著連續(xù)AFIIaB合并HF，藥品不能控制癥狀I(lǐng)IbB無嚴(yán)重潛在心臟疾病陣發(fā)性AF，心室率控制無效時可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀長程連續(xù)AF，若AAD無效IIbCESC房顫治療指南

關(guān)于導(dǎo)管消融提議心房顫動的規(guī)范治療第27頁ACCF/AHA/HRS指南更新

導(dǎo)管消融已列為部分AFIA類適應(yīng)證提議ACC/AHA/ESCACCF/AHA/HRS推薦證據(jù)推薦證據(jù)有顯著癥狀、藥品治療無效、LA正?；蜉p度增大、LV功效正常或輕度降低，無嚴(yán)重肺部疾病陣發(fā)AF*IIaCIA有癥狀連續(xù)AF無提議IIaA有癥狀陣發(fā)AF，LA顯著增大，LV功效嚴(yán)重降低無提議IIbA*在有經(jīng)驗中心(每年>50例)心房顫動的規(guī)范治療第28頁心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥第1次全球調(diào)查第2次全球調(diào)查消融總例次1176220825TIA或卒中（%）0.60.7心臟壓塞（%）0.91.0PV狹窄（%）0.40.23左房食管瘺（%）00.03圍術(shù)期死亡（%）0.050.12主要并發(fā)癥（%）4.53.6Circulation;111:1100CircArrhythmElectrophysiol;3:32心房顫動的規(guī)范治療第29頁導(dǎo)管消融致命并發(fā)癥發(fā)生率0.1%

1995-，162中心32569例，共死亡32例死亡原因病人例數(shù)心臟壓塞8中風(fēng)5心房-食管瘺5大葉性肺炎2心肌梗死1難治性尖端扭轉(zhuǎn)型室速1突發(fā)呼吸衰竭1心包外肺靜脈穿孔1單側(cè)肺靜脈閉塞1…………JACC;53:1798心房顫動的規(guī)范治療第30頁導(dǎo)管消融降低卒中率及死亡率JACC.185消融組(n=589)藥品組(n=582)總計心血管性死亡185977充血性心衰82331心肌梗死81018SCD01212缺血性卒中2

1416非心血管性死亡202444呼吸衰竭5712腫瘤8917感染325其它4610匯總38

83121心房顫動的規(guī)范治療第31頁房顫上游治療概念房顫上游治療是指針對房顫基質(zhì)、心房肌重構(gòu)及炎癥反應(yīng)治療屬房顫預(yù)防性治療，實際是非抗心律失常藥品預(yù)防和治療房顫一個新方法房顫發(fā)生高危者長久服用相關(guān)藥品（ACEI、ARB等）,憑借藥品對心肌重構(gòu)良性作用，延緩心臟形態(tài)學(xué)和功效重構(gòu)，進而延緩解降低房顫初發(fā)和復(fù)發(fā)心房顫動的規(guī)范治療第32頁房顫上游治療一級預(yù)防延遲新發(fā)房顫發(fā)生二級預(yù)防降低房顫復(fù)發(fā)心房顫動的規(guī)范治療第33頁房顫上游治療慣用藥品血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管擔(dān)心素受體阻滯劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑他汀類皮質(zhì)類固醇Ｎ-3多聚不飽和脂肪酸聯(lián)適用藥可經(jīng)過不一樣機制共同防治房顫心房顫動的規(guī)范治療第34頁ESC房顫指南對AF上游治療提議提議證據(jù)水平ACEI/ARB應(yīng)考慮用于預(yù)防心衰、EF降低患者新發(fā)AFIIaAACEI/ARB應(yīng)考慮用于預(yù)防高血壓尤其是心室肥厚患者新發(fā)AFIIaB他汀應(yīng)考慮用于預(yù)防CABG患者新發(fā)AFIIaB他汀應(yīng)考慮用于預(yù)防有潛在心臟病尤其是心衰患者新發(fā)AFIIbB無結(jié)構(gòu)性心臟病患者不宜行AF上游治療IIIC

一級預(yù)防心房顫動的規(guī)范治療第35頁ESC房顫指南對AF上游治療提議

二級預(yù)防提議證據(jù)水平ACEI/ARB可考慮聯(lián)合抗心律失常藥品預(yù)防AF復(fù)發(fā)IIbB無結(jié)構(gòu)性心臟病、且因有其它原因（如高血壓）適應(yīng)使用，ACEI/ARB可能預(yù)防陣發(fā)性AF或連續(xù)性AF電復(fù)律后復(fù)發(fā)IIbB心房顫動的規(guī)范治療第36頁急性房顫定義

指發(fā)作時間小于48小時房顫，包含初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫發(fā)作期，連續(xù)性房顫和永久性房顫加重期。心房顫動的規(guī)范治療第37頁急性房顫處理流程