老年吸入性肺炎的診治與預(yù)防

老年吸入性肺炎的診治與預(yù)防第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二目錄定義01流行病學(xué)02臨床表現(xiàn)04診斷05治療06發(fā)病機(jī)制03預(yù)防07第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二吸入性肺炎（

AspirationPneumonitis，AP）

主要是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物誤吸入下呼吸道，達(dá)肺泡及終末呼吸道，而引發(fā)的肺部炎性病變。

吸入是病原微生物進(jìn)入下呼吸道的最常見途徑。

吸入性肺炎在老年性肺炎中占很大比例。定義吸入下呼吸道AP胃內(nèi)容物返流上氣道定植菌吸入酸性物質(zhì)吸入動(dòng)物脂肪吸入性(感染性)肺炎吸入性(化學(xué)性)肺炎第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二吸入性肺炎包括兩種情況：

aspirationpneumonitis

（Mendelson’ssyndrome）

aspirationpneumonia定義第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二誤吸AspirationSyndromesFishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,FourthEdition,2008.第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二吸入性肺炎隨不同年齡的變化流行病學(xué)年齡增加老年人因肺炎住院比例增加第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二一般AP在CAP中占5%～15%，護(hù)理院相關(guān)肺炎中吸入性肺炎發(fā)生率為18%

在住院老年肺炎中占15%～23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡率病例的1/3

吸入性肺炎病死率高流行病學(xué)病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制睡眠或意識(shí)障礙時(shí)可發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸老年人飯后立即睡覺易引起吸入性肺炎意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸隱性誤吸老年人生理衰退

睡眠中或意識(shí)障礙

-隱性誤吸第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二(1)吞咽反射

65歲以上的老年人吞咽時(shí)間比年輕人延長(zhǎng)，老年人喉黏膜萎縮，喉的感覺減退常引起吞咽障礙，使食物易嗆入下呼吸道引起肺炎。

(2)咳嗽反射是保護(hù)性反射，此種反射隨年齡的增長(zhǎng)逐漸低下，尤其是不同程度的癡呆老人，降低尤為明顯，P物質(zhì)在咳嗽反射中起到重要作用。

(3)呼吸道的纖毛運(yùn)載能力侵入到呼吸道末梢部位的微小異物主要由該系統(tǒng)排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使這種能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。發(fā)病機(jī)制局部免疫防御功能減退：老年人呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和功能衰退，使呼吸道保護(hù)性反射減弱，局部免疫防御功能減退。有吸入性肺炎史老年患者

誘導(dǎo)痰P物質(zhì)濃度降低第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二

(1)60歲以后機(jī)體的免疫力逐漸降低，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功能也下降，故老年人抗感染能力減弱。

(2)老年人營養(yǎng)不良、高血壓病、心功能不全、糖尿病等慢性病的發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。發(fā)病機(jī)制全身免疫功能下降第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二

(1)60歲以后機(jī)體的免疫力逐漸降低，胸腺組織體積比年輕者明顯減小，免疫細(xì)胞種數(shù)和功能也下降，故老年人抗感染能力減弱。

(2)老年人營養(yǎng)不良、高血壓病、心功能不全、糖尿病等慢性病的發(fā)病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易發(fā)展成吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素。發(fā)病機(jī)制全身免疫功能下降第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二(1)正常情況下唾液中酶蛋白和SIgA可以阻止細(xì)菌在黏膜表面黏附，細(xì)菌不能在黏膜表面定植。老年人生理功能老化，氣管內(nèi)的分泌型IgA減少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌機(jī)制被破壞，從而易引起口咽部細(xì)菌寄植增加。

(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃腸功能紊亂，胃液分泌減少，胃酸下降等因素可增加口咽部細(xì)菌寄植。正常情況下胃液的pH＜2，細(xì)菌很難在其中定植及存活，如果當(dāng)pH升至4以上時(shí)，細(xì)菌即可大量繁殖，并在胃壁內(nèi)定植，繼而向口腔移行。發(fā)病機(jī)制口咽部細(xì)菌寄植的增加：肺部感染主要是由吸入口咽部病原體引起，經(jīng)血液引起肺部感染的比例很少第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二易患因素神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、假性球麻痹、吞咽困難、癲癇發(fā)作長(zhǎng)期臥床傷殘、衰弱、腫瘤晚期、臨終前口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素麻醉昏迷，氣管插管或氣管切開影響喉功能、抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)，鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、酒精中毒，不適當(dāng)?shù)谋秋暪軕?yīng)用等

誤吸多種基礎(chǔ)疾病

老年吸入性肺炎的易患因素15%到23%的CAP是AP，占所有老年肺炎死亡者近1/3，敬老院中AP比例高第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二易患因素腦卒中患者吸入性肺炎發(fā)生率高NAKAGAWA,T,etal.JInternMed.2000,247(2):255-259靜止性腦梗的患者肺炎發(fā)生率較正常對(duì)照組明顯增高肺炎發(fā)病率肺炎發(fā)病率深部腦梗的患者肺炎發(fā)生率顯著高于淺表腦梗的患者約51-73%腦卒中患者有吞咽困難，是吸入性肺炎最常見的危險(xiǎn)因素第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽和發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)聲音改變（聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲）;而隱性誤吸往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察。誤吸第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二

臨床表現(xiàn)大多數(shù)老年肺炎缺乏典型肺炎癥狀和體征，約有50％患者體溫正常，或只有體溫略高于基礎(chǔ)體溫。有的老年肺炎患者僅有輕度的咳嗽、咯痰、呼吸困難；而有時(shí)非呼吸道癥狀較為突出，如淡漠無力、意識(shí)障礙、感覺遲鈍、精神異?；驀I吐、腹瀉等。肺炎臨床表現(xiàn)老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部，通常誤認(rèn)為COPD所致。第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二

臨床表現(xiàn)較常見（>65%）常見（35-65%）少見（<35%）咳嗽不發(fā)熱胸痛呼吸困難寒戰(zhàn)頭痛咳痰多汗肌痛乏力心動(dòng)過速厭食神志改變?cè)l(fā)病加重低血壓脫水腎功能不全老年肺炎癥狀和體征第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二

臨床表現(xiàn)三、影像特點(diǎn)NEnglJMed，2001，344（9）：665影像學(xué)特點(diǎn)臥位：上葉后段或下葉背段立位：下葉基底段為主的炎癥陰影第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有一項(xiàng)有關(guān)養(yǎng)老院90例老年吸入肺炎病原學(xué)研究

革蘭氏陰性腸桿菌科細(xì)菌：49%

厭氧菌：16%

金葡菌：12%病原學(xué)長(zhǎng)期住院患者或者護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者口咽部革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌寄植增加，常見的致病革蘭陰性桿菌包括流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌和大腸桿菌等第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病原學(xué)老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003(醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所)第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病原學(xué)下呼吸道感染中常見的厭氧菌脆弱類桿菌產(chǎn)黑類桿菌口腔類桿菌具核酸桿菌韋榮球菌消化鏈球菌專性厭氧菌微需氧厭氧菌兼性厭氧菌老年肺炎無論是CAP，還是HAP厭氧菌均為吸入性肺炎常見的病原菌之一綜合國外近年報(bào)道吸入性肺炎的厭氧菌檢出率63%-100%第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二診斷Kikuchi等用同位素檢查法將含有同位素氯化銦的膏狀物黏附于患者的牙床上，經(jīng)一夜溶解，同位素銦與唾液一起進(jìn)入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者發(fā)生吸人。同位素方法因操作復(fù)雜只能用于臨床科研而不適宜一般臨床應(yīng)用。吸入試驗(yàn)枸櫞酸超聲霧化吸入試驗(yàn)可用來評(píng)價(jià)咳嗽反射，以不同濃度枸櫞酸作超聲吸入，每個(gè)濃度各吸入1min，計(jì)算引起咳嗽的時(shí)間及藥物濃度，老年組引起咳嗽的濃度明顯增高，有報(bào)道對(duì)照組為(2.6±4.0)mg/ml，而有肺炎史老年人則>360mg/ml。咳嗽反射第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二診斷將細(xì)的導(dǎo)管經(jīng)鼻置于喉上方，注入蒸餾水刺激吞咽運(yùn)動(dòng)，根據(jù)吞咽運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間判斷有無吞咽障礙。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸餾水，與對(duì)照組(沒有吸人性肺炎史的老年人)比較，出現(xiàn)吞咽動(dòng)作的時(shí)間需要(5.2±0.6)秒，而對(duì)照組為(1.2±0.1)秒。吞咽激發(fā)試驗(yàn)(SPT)通過錄像帶或是數(shù)字化熒光圖像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理?；颊叨俗唬捎脗?cè)位及前后位觀察。患者通常服用鋇，根據(jù)耐受性逐漸增加體積。通常在檢查中把鋇劑與不同稠度的液體和食物混合。試驗(yàn)中通過監(jiān)視器觀察圖像。電視熒光透視吞咽檢查吞咽功能第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療吸入性肺炎

——抗菌藥物治療原則一般需要對(duì)陰性桿菌有效的藥物：頭孢三代、呼吸氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑?？箙捬蹙鷳?yīng)用有指征：牙周疾病、膿臭痰、肺膿腫。MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療吸入性肺炎

——抗菌藥物治療原則MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療MARIK,NEnglJMed,2001344(9):665-9,

有誤吸史無論CAP/HAP應(yīng)兼顧厭氧菌殺菌治療4235克林霉素碳青酶烯類甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星1殲滅厭氧菌第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性

藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋萬古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防預(yù)防口腔衛(wèi)生管飼飲食藥物機(jī)械通氣患者的預(yù)防感染控制-洗手疫苗康復(fù)訓(xùn)練管飼飲食患者的預(yù)防第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防一、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神志清醒能配合的患者予指導(dǎo)各種吞咽功能訓(xùn)練,如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等。二、口腔衛(wèi)生積極的口腔護(hù)理不僅可以減少潛在致病微生物的定植，減少細(xì)菌負(fù)荷，從而減少吸入肺炎的發(fā)生；堅(jiān)持每日3餐后刷牙、并對(duì)舌苔、牙周病、齲齒等進(jìn)行治療，可使吸入性肺炎減少40%。第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防三、管飼飲食在臨床醫(yī)師處理吞咽困難的患者時(shí)，應(yīng)盡可能鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，同時(shí)要兼顧有效性和安全性。對(duì)于存在嚴(yán)重吞咽困難和誤吸并有可能恢復(fù)的老年人，可以考慮進(jìn)行短期的鼻飼飲食。沒有數(shù)據(jù)表明經(jīng)胃造瘺管飲食的患者的肺炎發(fā)病率低于鼻胃管。

第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防四、藥物辣椒素：是提取自紅辣椒的刺激性物質(zhì)，通過刺激主要位于多模式C型纖維的vanilloid受體1，啟動(dòng)神經(jīng)元興奮、前炎癥介質(zhì)釋放、受體的去敏感化以及神經(jīng)元毒性等。在合并危險(xiǎn)因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于預(yù)防吸入性肺炎。試驗(yàn)1：通過鼻導(dǎo)管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，發(fā)現(xiàn)辣椒素呈劑量依賴地縮短吞咽反射的潛伏期。Lancet.1993;341:432.試驗(yàn)2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。

JAmGeriatrSoc.2005;53:824-828.結(jié)論和建議：辣椒素似乎是一種低風(fēng)險(xiǎn)的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但沒有試驗(yàn)以肺炎作為研究結(jié)果，尚需進(jìn)一步評(píng)估。第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防四、藥物葉酸：

1項(xiàng)非隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了補(bǔ)充葉酸對(duì)肺炎發(fā)病的效應(yīng)，其選擇了25名至少發(fā)生過兩次吸入性肺炎的患者，服用葉酸5mgbid，持續(xù)8周。排除有卒中或神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病史以及免疫力受損（如患有惡性腫瘤、腎衰竭、HIV-1感染）的患者，經(jīng)過兩年的治療，吞咽反射的潛伏期明顯改善，試驗(yàn)組及對(duì)照組均無肺炎發(fā)生。

]AmGeriatrSoc.2001;49:1739-1740.

結(jié)論和建議：對(duì)于葉酸缺乏的患者，補(bǔ)充葉酸是一種低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。但還沒有在葉酸水平正?；蛉狈颊咧羞M(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防四、藥物茶堿：1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在64名居住在護(hù)理院的患者持續(xù)28天應(yīng)用茶堿200mg/d，發(fā)現(xiàn)茶堿組28天時(shí)吞咽反射的潛伏期明顯改善。JAmGeriatrSoc.2004;52:1787-1788.結(jié)論和建議：茶堿的不良反應(yīng)主要是神經(jīng)和心臟毒性。目前尚