抗生素相關(guān)性腹瀉課件

抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉。Bartlett將其定義為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉。有700多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素。AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類的差異而不同,一般為5%～25%。

基本概念病因和發(fā)病機制腸道菌群紊亂抗生素干擾糖和膽汁酸代謝

抗生素的直接作用

一、病因和發(fā)病機制

1.2抗生素干擾糖和膽汁酸代謝抗生素的使用，腸道生理性細(xì)菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；抗生素應(yīng)用后使具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少，特別是具有7α?去羥基功能的細(xì)菌數(shù)量很低時，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉。一、病因和發(fā)病機制

1.3抗生素的直接作用抗生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮，引起細(xì)胞內(nèi)酶（雙糖酶）的活性降低，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉；某些抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類）是胃動素受體的激動劑，而胃動素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動改變，導(dǎo)致腹瀉、腸痙攣和嘔吐。

一、病因和發(fā)病機制

AAD以腹瀉為主要表現(xiàn)，其臨床癥狀可輕可重。輕型患者僅表現(xiàn)解稀便2～3次/d，持續(xù)時間短，沒有因腹瀉而發(fā)生中毒癥狀，該型屬于Ⅰ度～輕Ⅱ度腸道菌群失調(diào)，易被臨床醫(yī)師忽視。二、AAD的臨床表現(xiàn)

中等型患者腸道菌群失調(diào)在Ⅱ度和Ⅱ度以上，臨床腹瀉次數(shù)較多，可以合并腸道機會菌感染，大便可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞，值得注意的是該型易被診斷為感染性腹瀉而不斷使用大劑量廣譜抗生素，其結(jié)果導(dǎo)致抗生素與腹瀉形成惡性循環(huán)，病情發(fā)展。二、AAD的臨床表現(xiàn)

抗生素使用時間越長、聯(lián)合使用抗生素種類越多，腹瀉的發(fā)生率越高，高級廣譜抗生素種類越多，引起腹瀉的危險性越高；AAD嚴(yán)重程度與下列因素有關(guān)

（2）醫(yī)療操作、檢查和各種治療措施，特別是有腸道損傷性檢查、治療措施越多，引起AAD發(fā)生的機會越大；AAD嚴(yán)重程度與下列因素有關(guān)

3.1大便常規(guī)檢查一般病例無異常發(fā)現(xiàn)，較嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)白細(xì)胞或紅細(xì)胞，繼發(fā)霉菌感染時也可直接發(fā)現(xiàn)病原。三AAD的實驗室檢查

（1）大便直接涂片革蘭染色觀察法（2）腸道各種細(xì)菌定量培養(yǎng)法。近年不斷興起和逐漸開展使用的分子生物學(xué)技術(shù)檢測分析腸道菌群為診斷腸道菌群紊亂和AAD提供了快速、準(zhǔn)確的檢測方法，如PCR變性梯度凝膠電泳（PCR?DGGE）、PCR溫度梯度凝膠電泳（PCR?TGGE）、基因芯片等。

3.2腸道菌群失調(diào)的檢查

為確定AAD有無機會菌（如變形桿菌、克雷伯桿菌、沙門菌等）感染，應(yīng)將患者的糞便作厭氧菌培養(yǎng)以獲得機會菌優(yōu)勢生長的證據(jù)，尤其對懷疑PMC的病例應(yīng)至少送2份糞便標(biāo)本。

3.3針對繼發(fā)細(xì)菌感染的特定檢查

3.3針對繼發(fā)細(xì)菌感染的特定檢查

目前檢測大便CD毒素A、B則成為快速診斷CDAD的主要手段。臨床上廣泛采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測腹瀉患者CD毒素A、B。ELISA毒素A+B在大便培養(yǎng)結(jié)果出來前，具有100%特異性和敏感性，可以作為快速、可靠的檢測方法。三AAD的實驗室檢查

3.4其他相關(guān)檢查結(jié)腸鏡檢查、腹部立位平片、腹部CT三AAD的實驗室檢查

4.1無腹瀉患者診斷在使用抗生素后發(fā)生腹瀉并能排除基礎(chǔ)疾病或其它相關(guān)原因所致的腹瀉，此情況均要考慮AAD診斷；若同時有腸道菌群紊亂證據(jù)，則診斷AAD基本成立。四AAD的診斷

AAD治療立即停用抗生素或調(diào)整抗生素

補充益生菌，恢復(fù)腸道正常菌群

加強對癥支持治療

五、AAD治療保護腸道粘膜

針對AAD中特殊細(xì)菌感染治療

5.1立即停用抗生素或調(diào)整抗生素大約22%的病例在停用抗生素后3d內(nèi)臨床癥狀緩解。

五、AAD治療

5.2補充益生菌，恢復(fù)腸道正常菌群常用益生菌包括：雙歧桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌、酵母菌等的制劑，此外合生元和益生元也有相同或類似作用。

五、AAD治療

5.4保護腸道粘膜補充鋅等微量元素，避免腸道進一步損傷。

五、AAD治療

5.5針對AAD中特殊細(xì)菌感染治療對于中度以上及癥狀持續(xù)的患者，予口服甲硝唑或萬古霉素，但甲硝唑或萬古霉素有停藥后多次復(fù)發(fā)現(xiàn)象以及本身也可以引起難辨梭菌性腸炎的問題。最近受較多關(guān)注的有以下兩個新藥：一是硝唑尼特，對難辨梭菌有較強的體外活性且口服給藥腸道內(nèi)濃度高。另一個藥物tolevamer，是一個陰離子聚合物。目前正在研究中的治療CDAD的藥物還有雷莫拉寧（ramoplanin）、OPT?80、rafalazil、CD毒素A和B的單克隆抗體等。SougioulitzisS等。報道用CD毒素A、B制成疫苗治療復(fù)發(fā)的CDAD病人。對于念珠菌感染給予制霉菌素、氟康唑等治療。

五、AAD治療

不良反應(yīng)分析用藥與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系?

如在前面病例中提到的頭孢哌酮/舒巴坦，12小時后出現(xiàn)了水皰，表皮脫落等癥狀。很明顯是與用藥有時間關(guān)系。不良反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？

如青霉素可以引起過敏性休克。但有些藥物不會引起過敏性休克；或不知道是否會引起過敏性休克。停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕？停藥或減量后，ADR癥狀的變化或未停藥或未減量的情況。再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)？如用某種藥物后出現(xiàn)不適（如頭暈），但仍需繼續(xù)用藥，在此種情況下ADR是否再出現(xiàn)。反應(yīng)是否可用并用藥的作用、患者疾病的進展、其他治療的影響來解釋？患者疾病的進展和因病情需要所做的其他輔助治療。如：化療、透析、造影、腰穿等。

不良反應(yīng)分析判定藥品與ADR的關(guān)聯(lián)性：說明：＋表示肯定；－表示否定；

±表示難以肯定或否定；？表示情況不明。

12345肯定＋＋＋＋－很可能＋＋＋？－可能＋－±？？±？可能無關(guān)－－±？？±？待評價：需要補充材料才能評價無法評價：評價的必須資料無法獲得藥物不良反應(yīng)實例例：女，34歲，因流行性腮腺炎采用注射阿昔洛韋鈉250mg，加入生理鹽水注射液100ml，靜滴，每日1次。用藥8h后，患者出現(xiàn)肉眼可見血尿，尿樣分析紅細(xì)胞++++，白細(xì)胞+++，少量鱗狀上皮細(xì)胞及粘液，留取中段尿確認(rèn)，并停用阿昔洛韋，4d后，恢復(fù)正常。用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系+反應(yīng)是否符合該藥已知不良反應(yīng)/事件類型+停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕+再次使用可疑藥品是否出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病情的進展或其他治療的影響來解釋-判斷：本例很可能為注射用阿昔洛韋的不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)實例分析預(yù)防藥品不良反應(yīng)的幾點建議及時更新知識，充分了解各類藥物特性、有效性與安全性，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，要有藥物警戒性意識，選擇安全性高的品種尊重患者的知情權(quán)，對副作用明顯，或已有嚴(yán)重ADR病例報告的藥品，應(yīng)事先告知或簽署知情同意書。嚴(yán)格按照藥品使用說明書給藥，超說明書范圍使用應(yīng)有充分的依據(jù)，并事先告知。預(yù)防藥品不良反應(yīng)的幾點建議按要求儲存藥品，投藥前再次確認(rèn)效期；密切觀察患者服藥后的癥狀，及時識別藥物不良反應(yīng)并及時停藥采取有效措施；出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時應(yīng)及時采取有效治療措施，并立即報告有關(guān)部門；難于判斷時，可向ADR中心咨詢，要求提供信息檢索服務(wù)。醫(yī)生患者藥師護理政府患者安全共同參與攜手努力

媒體謝謝

主要是使用非醫(yī)學(xué)用語甲亢－甲狀腺功能亢進；將藥名+不良反應(yīng)=ADR名稱：雙黃連過敏反應(yīng)；填寫不具體,未明確解剖部位或使用診斷名詞不正確或不準(zhǔn)確：潰瘍－口腔潰瘍胃腸道反應(yīng)－惡心、嘔吐；將用藥原因作為ADR或原患疾病的診斷：術(shù)后預(yù)防感染－膽囊炎術(shù)后；……易錯項-原患疾病和不良反應(yīng)名稱

不良反應(yīng)過程描述

—3個時間3個項目和2個盡可能

3個時間：

不良反應(yīng)發(fā)生的時間；采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時間；不良反應(yīng)終結(jié)的時間。3個項目：

第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；藥品不良反應(yīng)動態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；發(fā)生藥品不良反應(yīng)后采取的干預(yù)措施結(jié)果。2個盡可能：

不良反應(yīng)/事件的表現(xiàn)填寫時要盡可能明確、具體；與可疑不良反應(yīng)/事件有關(guān)的輔助檢查結(jié)果要盡可能明確填寫。例1：患者因肺炎，于2003年1月25日給予頭孢哌酮/舒巴坦加入0.9%氯化鈉200ml靜滴，12小時后患者上肢及胸背部皮膚出現(xiàn)水皰，表皮脫落，伴瘙癢；體溫：38℃；化驗室檢查：白細(xì)胞21x109/L，中性粒細(xì)胞98%，尿少。診斷：剝脫性皮炎。停用頭孢派酮/舒巴坦；給予地塞米松10mg靜滴，異丙嗪25mg肌注，抗感染治療。5天后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，10天后痊愈。例2：患者于2010年1月29日因感冒,上呼吸道感染入院.入院查血常規(guī)：白細(xì)胞17.6x109/L，血小板120x109/L。入院后即給予穿琥寧注射液0.6g靜滴，1次/日。2月6日，患者輸液處出現(xiàn)淤斑及大塊血痂，伴有鼻衄，當(dāng)日停止使用穿琥寧注射液；查血常規(guī)：血小板41x109/L，2月7日化驗血常規(guī)：血小板20x109/L?？紤]是穿琥寧所致血小板減少。停藥。鼻腔填塞紗條，凝血酶、云南白藥混合涂抹。

總結(jié)一句話：“三個時間三個項目兩個盡可能。”套用格式：“何時出現(xiàn)何不良反應(yīng)(兩個盡可能)，何時停藥，采取何措施，何時不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)?！币螅合鄬ν暾?，以時間為線索，重點為不良反應(yīng)的癥狀、結(jié)果，目的是為關(guān)聯(lián)性評價提供充分的信息。

不良反應(yīng)過程描述

—3個時間3個項目和2個盡可能

藥品信息常見錯誤：通用名、商品名混淆或填寫混亂，劑型不清；生產(chǎn)廠家缺項，填寫藥廠簡稱；把產(chǎn)品批號寫成藥品批準(zhǔn)文號；用藥原因錯誤；并用藥品率低。用藥原因：此次用藥的原因，如高血壓性心臟病的病人，因肺部感染而用氨芐青霉素引起的ADR，