乙肝兩對半的意義講稿課件

乙型肝炎病毒血清標志及其意義

肝病中心湯鈺菁

Blumberg于1965年在澳大利亞土著人

血清中發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原(表面抗原）.HBV在我國感染率及發(fā)病率均高.

乙肝病毒兩對半是我國約定俗成的俗稱，國際上統(tǒng)稱乙型肝炎病毒血清標志。乙型肝炎病毒的結構小球形顆粒Dane’s顆粒管形顆粒HBVDNA檢測

HBVDNA聚合酶鏈反應PCRHBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復制情況或水平，定量檢測可判斷復制程度、傳染性大小、抗病毒療效。PCR因方法和試劑的靈敏性有一檢測的閾值，不能表達極低復制水平的感染，因而并不能代替血清標志物的檢測。事實上HBVM的檢測與HBVDNA一樣重要。在診斷、治療及預后的判斷

等方面HBVDNA都不能替代。HBV感染的轉歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染

85%~95%

HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然病程

免疫耐受免疫清除非活動或低復制期再活動活動性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181慢性HBV感染臨床診斷小結攜帶者慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBsAg和抗HBs1HBsAg：組裝病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白與其相應的抗體形成復合物與一些肝外疾病有關。HBsAg:

只具有抗原性，無傳染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出現(xiàn)，持續(xù)1－6周（20周）。

ASC和CHB的HBsAg可持續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復期時病毒低復制；或者在組織病變高度活動時病毒和抗原已被部分清除。少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低。HBsAg負反饋調節(jié)肝內CCCDNA的合成；目前認為其滴度與肝內CCCDNA的量呈正相關。滴度與乙肝病毒的基因型有關.

HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc1HBcAg：是病毒核殼的結構蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強的免疫原性。幾乎所有感染者抗HBc陽性。肝細胞壞死，細胞內的HBcAg可釋放入血，致機體產(chǎn)生抗HBc反應。HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc2抗HBc：非保護性抗體；產(chǎn)生早、量大、持續(xù)時間長；是HBV感染的印證。在急性期幾乎在所有感染個例都可檢出抗HBc，有時是唯一的血清標志物。無論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。國外一些地區(qū)以抗HBc篩檢HBV感染供血，認為是最靈敏的血清學試驗；我國有大量抗HBc(+)的過去感染者，不宜作為篩檢的標志物。單項抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制劑治療可能存在乙肝病毒再激活的風險。是否提前預防有爭議，至少應隨訪。假陽性：在我國正常人群中約近10%可檢出單一抗HBc,單一抗HBc有很高的假陽性，可達30%甚至更高。原因：未完全成熟的B細胞對任何抗原都是敏感的，可被非特異地激活，能產(chǎn)生低滴度的IgM-及／或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗體（1周－6月），抗HBcIgG－出現(xiàn)晚－終身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示現(xiàn)行感染；被認為診斷急性乙型肝炎的“金標準”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示過去感染。HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe1HBeAg：是功能蛋白。是臨床上表達病毒復制較實用的血清標志物。

臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預示趨向慢性。在AsC，HBeAg是免疫耐受的調節(jié)因子，在感染的較前階段HBeAg持續(xù)存在，是免疫耐受的高感染低應答期。前C區(qū)或C基因啟動子變異可導致HBeAg陰性而事實上HBVDNA存在復制。40%肝炎為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。

HBV感染后血清學表現(xiàn)的基本解釋

HBsAg抗HBs抗HBcIgM抗HBc解釋+－－－急性感染早期，少數(shù)不出現(xiàn)抗HBc的慢性感染+－++急性感染+－+－慢性感染－++－感染恢復－－++急性感染恢復過程中的“窗期”－－+－遠期感染后，或HBsAg（－）慢性HBV攜帶者－+－－遠期感染后，疫苗應答，或近期HBIG注射

HBV血清學檢測基本意義—————————————————————————————項目意義—————————————————————————————HBsAg

標志HBV感染，但急性肝炎或慢性病變活動卻可能由于重疊其他病因抗-HBs

感染后免疫；對疫苗的免疫應答；或HBIG的被動免疫

表示對HBV有免疫力HBeAg

反映HBV復制，有病毒血癥，血液有高傳染性；與病變程度并不一定相關,可作為HBV復制和傳染性高的指標抗-HBe

ALT持續(xù)正常者表示HBV低復制或不復制，血液低傳染性；ALT波動者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp變異，病變可輕可重，表示HBV仍有復制

抗-HBc

低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染，感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活動性病變可出現(xiàn)低滴度抗-HBcIgM陽性提示HBV復制—————————————————————————————

。不典型的血清學表現(xiàn)1HBsAg和抗HBs單一HBsAg陽性：在所有肝炎病毒標志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽性。單一HBsAg見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：若滴度較低，可能是非特異性反應。

不典型的血清學表現(xiàn)3抗HBc異?？笻Bc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc（主要見于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對核殼蛋白的免疫應答。單一的抗HBc陽性:常見的情況是感染后曾同時存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而僅存單一的抗HBc。在單一的抗HBc(+)的慢性活動性肝炎病人中，60%以上可檢出HBVDNA；而在單一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可檢出病毒。以單一抗HBc反應性表達的慢性HBV感染，較常見于免疫虛損和靜脈毒癖的個例；在丙型肝炎高發(fā)地區(qū)較常是HCV干擾了HBsAg的合成大、小三陽”及各種組合大三陽：HBsAg（+）HBeAg（+）抗HBe（-）抗HBc（+）小三陽：HBsAg（+）HBeAg（-）抗HBe（+）抗HBc（+）小二陽：HBsAg（+）HBeAg（-）抗HBe（-）抗HBc（+）考評療效的指標徹底痊愈：肝組織內cccDNA的清除是最后也最難，因此可作為徹底痊愈的標志。臨床治愈：伴有HBVDNA轉陰的HBsAg轉陰或血清學轉換可被認為是乙肝臨床治愈的標志。目前常用的HBeAg血清學轉換只反應血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢復，其肝組織內仍有少量病毒復制并不斷表達HBsAg。僅僅是抗病毒的停藥指標。

HBeAg的血清轉換

大部分臨床研究把HBeAg陰轉作為抗病毒治療的終點，主要依據(jù)是在HBV感染的自然史中，HBeAg陰轉，一般會伴隨抗-HBe的產(chǎn)生一旦HBeAg持續(xù)轉換,DNA和ALT將有持續(xù)應答。

HBeAg血清轉換可自然發(fā)生，或在抗病毒治療中發(fā)生

HBeAg血清轉換作為判定療效的替代指標

HBeAg血清轉換后的轉歸：疾病自然終止，可產(chǎn)生抗HBs

病情穩(wěn)定（非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)）肝炎再發(fā)，HBeAg+/–HBeAg陰性慢乙肝