甲狀腺結節(jié)細針穿刺

甲狀腺結節(jié)細針穿刺第1頁/共48頁

超聲引導下甲狀腺結節(jié)

細針穿刺技術第2頁/共48頁

甲狀腺結節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，其發(fā)病率為19%～67%，其中5%～15%為惡性。

超聲對甲結節(jié)檢出率高達20%～76%遠高于觸診檢出率（3%～7%）。

概述第3頁/共48頁

甲狀腺結節(jié)的評估要點是良惡性的鑒別1.增生性結節(jié)性甲狀腺腫2.腫瘤性結節(jié)3.囊腫4.炎癥性結節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺癌

中華醫(yī)學會內分泌學分會，《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組．中華內科雜志，2008，47（10）：867-868．第4頁/共48頁

術前評估甲狀腺結節(jié)良惡性時，FNA是敏感度和特異度最高的方法（A級）

2011版甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南第5頁/共48頁

超聲引導穿刺細胞學流程第6頁/共48頁適應癥凡直徑>1厘米的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB檢查。直徑<1厘米的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：①超聲提示結節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素水平異常升高。中國《甲狀腺結節(jié)和分化性甲狀腺癌診治指南》第7頁/共48頁

禁忌癥嚴重出血性疾病全身衰竭、不能耐受或不配合者局部有急性紅腫炎癥或某些變態(tài)反應結節(jié)部位過深，固定性差、活動度過大、結節(jié)過小、穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官女性月經期第8頁/共48頁

評估要點一：病史病史惡性危險因素性別男性年齡<14歲或>70歲現病史結節(jié)生長迅速伴聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級親屬甲狀腺癌史第9頁/共48頁

估要點二：臨床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數甲狀腺結節(jié)患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性結節(jié)生長迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常出現持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視第10頁/共48頁評估要點三：體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結果聲帶麻痹結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結腫大國內外指南推薦：須對甲狀腺和頸部淋巴結進行詳細的體格檢查體格檢查：結節(jié)：結節(jié)位置、數目、大小、質地、活動度

頸部淋巴結：淋巴結大小、質地、活動度、壓痛第11頁/共48頁評估要點四：輔助檢查

實驗室檢查超聲檢查核素顯像其他檢查第12頁/共48頁以下患者考慮細針穿刺細胞學檢查：1.血TSH水平正?；蛟龈叩幕颊?.TSH水平減低，但I131攝取為冷結節(jié)或

溫結節(jié)

（通常伴TSH水平下降的熱結節(jié)絕大多數為良性結節(jié)，暫不考慮細針穿刺）

以上兩大人群而言，常需根據其B超及臨床表現決定是否進行細針穿刺活檢甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平第13頁/共48頁

NCCN指南上建議進行細針穿刺活檢的標準如下：1．實性結節(jié)：可疑B超表現

>1cm

，無可疑

>1.5cm

2．囊實性結節(jié)：可疑B超表現

>1.5-2.0cm

，無可疑

>2.0cm

3．海綿狀結節(jié)：>2.0cm

4．單純囊性結節(jié)：一般不需要進行穿刺活檢5．B超上提示可疑淋巴結常需與可疑結節(jié)一并活檢

篩查病例第14頁/共48頁

通常而言具有以下特點的結節(jié)：1.

低回聲；2．形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；3．內部多發(fā)微鈣化4．縱橫比大于1；5．內部血流豐富；6．可疑淋巴結

篩查病例—可疑結節(jié)第15頁/共48頁特征一：顯著低回聲結節(jié)第16頁/共48頁特征二：結節(jié)出現微小鈣化第17頁/共48頁特征三：不規(guī)則的邊緣侵犯第18頁/共48頁特征四：結節(jié)縱徑大于橫徑第19頁/共48頁不能忽視的一些超聲表現甲狀腺囊內乳頭狀癌第20頁/共48頁良性結節(jié)（惡性風險<1%）純囊性第21頁/共48頁極低可疑結節(jié)（惡性風險<3%）海綿狀無可疑特征的部分囊性結節(jié)部分囊性、無可疑特征第22頁/共48頁低度可疑結節(jié)（惡性風險5%～10%）高回聲、邊緣規(guī)則、實性結節(jié)等回聲、邊緣規(guī)則、實性結節(jié)部分囊性、含偏心實性區(qū)域部分囊性、含偏心實性區(qū)域第23頁/共48頁

中度可疑結節(jié)（惡性風險10%～20%）低回聲、實性、邊緣規(guī)則低回聲、實性、邊緣規(guī)則第24頁/共48頁高度可疑結節(jié)（惡性風險70%～90%）微小鈣化、低回聲、邊緣不規(guī)則低回聲、邊緣不規(guī)則低回聲、高度>寬度第25頁/共48頁高度可疑結節(jié)（惡性風險70%～90%）低回聲、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外浸潤低回聲、暈圈缺如、鈣化、軟組織受壓邊緣不規(guī)則、左側淋巴結可疑第26頁/共48頁頸部淋巴結異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結征象：淋巴結縱橫比改變淋巴結內不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內部回聲不均，內部出現鈣化皮髓質分界不清，淋巴門消失或囊性變第27頁/共48頁

即使沒有達到指南上的標準，也常需考慮積極穿刺活檢：1.兒童及青少年時期放射線暴露者2.既往甲狀腺癌行患側甲狀腺及峽部切除者3.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、Carney綜合癥、Cowden綜合癥、MEN2等與甲狀腺癌密切相關疾病病史者4.一級親屬患有甲狀腺癌者5.PET-CT提示高攝取灶者均屬于高危人群

篩查病例—高危人群第28頁/共48頁是否需做FNAB？取決于超聲結果超聲類型FNAB高度可疑結節(jié)直徑>1cm推薦FNAB中度可疑結節(jié)直徑>1cm推薦FNAB低度可疑結節(jié)直徑>1.5cm推薦FNAB極低可疑結節(jié)直徑>2cm考慮FNAB不進行FNAB、僅觀察亦為合理選擇良性不進行FNAB根據超聲良惡性類型指導進行FNAB第29頁/共48頁FNAB適用情況直徑＞1cm的甲狀腺結節(jié)，均可考慮FNAB除外經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節(jié)”、超聲提示為純囊性的結節(jié)、根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節(jié)直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史

有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結節(jié)有惡性征象

伴頸部淋巴結超聲影像異常其他影像學檢查：18F-FDGPET顯像陽性實驗室檢查：伴血清Ct水平異常升高第30頁/共48頁

超聲引導穿刺細胞學流程第31頁/共48頁常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、輸血八項甲免全套、心電圖、甲狀腺及頸淋巴結彩超充分的心理準備：詳細解釋必要性和注意事項穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向，及所選擇進針部位皮膚是否完整指導患者反復練習呼吸后屏氣動作以配合穿刺

術前準備第32頁/共48頁?？鼓委熣咝g前要求：血停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復查凝血常規(guī)出血的預防：術前或術后使用維生素K 及止血藥物（注射用血凝血）

術前準備第33頁/共48頁

知情同意書第34頁/共48頁

利多卡因針1支局部麻醉

超聲引導下甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學穿刺物細胞學檢查

超聲引導半小時一次性穿刺細針22G、23G各一個

操作相關醫(yī)囑第35頁/共48頁利多卡因針1支5ml注射器2支載玻片10張

托盤1個

無菌手套口罩帽子碘伏

無菌紗布、棉球無菌B超探頭薄膜一次性穿刺細針22G/23G各2支

操作物品準備第36頁/共48頁強調多方向穿刺，至少應穿刺6次抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘紅色液體，

內有細胞碎屑。

穿刺及涂片第37頁/共48頁

結果判讀

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)第38頁/共48頁FNAB結果判定FNAB結果結節(jié)惡性可能可能的病變類型處理建議取材無法診斷或不滿意1%～4%細胞成分太少或僅為炎性成分重復超聲引導下FNAB（除純囊性外）良性0%～3%膠質結節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變臨床和超聲隨訪若結節(jié)增大或根據臨床醫(yī)師或細胞病理學判斷重復FNAB不確定5%～30%細胞增生活躍或濾泡性病變多數手術不推薦常規(guī)冰凍病理切片部分患者多學科隨訪可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤手術推薦冰凍病理切片僅在需要更多取材時重復FNAB惡性97%～99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤DTC手術未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉移癌需進一步診斷第39頁/共48頁

基于FNA結果的臨床處理流程可疑結節(jié)細針穿刺抽吸細胞學檢查標本無法診斷不明確的細胞非典型性病變或濾泡性病變可疑惡性良性惡性重復穿刺惡性良性觀察隨訪外科處理第40頁/共48頁

細胞學檢查為良性，仍有10%的機會是惡性，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗，如果是冷結節(jié)，以及甲功正?；驕p低，給予甲狀腺素阻斷TSH治療，并于3月后復查，若結節(jié)增大，則有手術指征。

濾泡性癌與濾泡性腺瘤細胞學檢查很難區(qū)分?。?！

結果判讀第41頁/共48頁甲狀腺腺瘤：1.濾泡狀腺瘤90%2.囊性乳頭狀腺瘤甲狀腺癌：1.乳頭狀癌：占成人甲癌的60%和兒童的全部，

雖較早出現頸部淋巴結轉移，但預后較好

2.濾泡狀腺癌15%，預后不如乳頭狀癌3.未分化癌5%-15%，預后很差4.髓樣癌7%預后不如乳頭狀癌，較未分化癌略好5.鱗狀細胞癌1%，預后近于未分化癌

結果判讀第42頁/共48頁出血感染疼痛虛脫穿刺不成功

并發(fā)癥第43頁/共48頁1.皮下或包膜下出血形成血腫

發(fā)生率很低，一般不嚴重多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起?？稍跀等諆认瞬恍杼厥馓幚?.局部不適或疼痛

少數患者在穿刺后可出現局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等

并發(fā)癥及處理第44頁/共48頁甲狀腺細針穿刺的其它應用鑒別甲狀腺結節(jié)的性質診斷橋本病鑒別亞甲炎和橋本病鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥第45頁/共48頁甲狀腺結節(jié)的臨床評估和處理流程圖第46頁/共