咪唑安定的矛盾反應(yīng)

咪達(dá)唑侖的矛盾反應(yīng)整理ppt咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類藥物，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、中樞性肌肉松弛及順行遺忘作用。與傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物比較，由于其在水溶性以及消除半衰期短、起效迅的特點(diǎn)，在臨床麻醉及各種鎮(zhèn)靜操作中應(yīng)用廣泛。整理ppt大多數(shù)患者使用咪達(dá)唑侖后可平穩(wěn)達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但部份患者會(huì)表現(xiàn)出與鎮(zhèn)靜狀態(tài)截然相反的行為，這種一現(xiàn)像實(shí)稱為矛盾反應(yīng)（PR）。咪達(dá)唑侖的藥理作用、臨床作用已為麻醉醫(yī)師熟知，但其引起的PR卻很少得到人們的認(rèn)識(shí)和重視。整理pptPR的概念描述部分患者接受咪達(dá)唑侖后所產(chǎn)生的一種副作用，但事實(shí)上，除咪達(dá)唑侖以外，臨床上其它苯二氮卓類藥物也會(huì)產(chǎn)生這種副作用。據(jù)美國(guó)食品藥品管理局報(bào)道，部分患者使用苯二氮卓類藥物后會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)、多動(dòng)、好斗等行為。整理pptPR的概念副作用表現(xiàn)不一，兩方面：1.行為方面的表現(xiàn)：如煩燥不安，大哭且難以安撫，甚至是具攻擊性的行為、自殘傾向等；2.精神方面的表現(xiàn)：包括恐懼、沮喪，憤怒、產(chǎn)生幻覺、定向力障礙等。這些表現(xiàn)與此類藥物預(yù)期的鎮(zhèn)靜催眠作用截然相反，所以被稱為矛盾反應(yīng)。整理pptPR的概念早在1960年，Ingram和Timbury即首先報(bào)道了患者使用利眠寧后出現(xiàn)PR。Hall和Zisook認(rèn)為PR具有罕見、無(wú)法預(yù)測(cè)其發(fā)生以及異質(zhì)性等特點(diǎn)，并將其表現(xiàn)概括為3種類型：抑郁、行為障礙和敵意。整理pptPR的概念判斷患者是否發(fā)生苯二氮卓類藥物PR的時(shí)候必須排除其它藥物作用的干擾因素，以及其它混雜因素，如患者是否處于低氧、低血壓狀態(tài)，既往有無(wú)精神病史、是否已經(jīng)存在行為障礙等。整理pptPR的概念Golparvar等注意到在一些靜注咪達(dá)唑侖作為術(shù)前用藥的小兒，靜注5分鐘內(nèi)，起先表現(xiàn)為短暫而明顯的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而后會(huì)突然大哭，并處于極度驚恐狀態(tài)且伴用定向力障礙。整理ppt發(fā)生率咪達(dá)唑侖發(fā)生率1%－15%，臨床報(bào)道不一。這可能與研究設(shè)計(jì)的差異，劑量和給藥途徑不同，用藥目的不同，對(duì)PR癥狀表述的區(qū)別，研究人群年齡的差異，監(jiān)護(hù)條件的差異以及選擇性會(huì)偏倚等有關(guān)。多數(shù)文獻(xiàn)提示苯二氮卓類藥物的發(fā)生率低于1%。整理pptPR的發(fā)生機(jī)制機(jī)制目前尚未完全闡明。苯二氮卓類藥物主在通過(guò)激動(dòng)腦上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的r-氨基丁酸（GABA）A型－苯二氮卓受體而產(chǎn)生藥理效應(yīng)。其他作用于該受體的麻醉藥如巴比妥類藥物、吸入麻醉藥物以及依托咪酯也會(huì)發(fā)生類似的PR現(xiàn)像，猜測(cè)PR的發(fā)生可能與GABAA型－苯二氮卓受體有關(guān)。整理pptPR的發(fā)生機(jī)制

也有報(bào)道提示PR與中樞性膽堿能作用有關(guān)。上世紀(jì)70年代，毒扁豆堿被推薦用于拮抗PR，這一理論得以流行。但是毒扁豆堿拮抗PR并不完全，因此受到懷凝。另外，也有認(rèn)為PR與5－羥色胺的失衡有關(guān)。總之，PR發(fā)生機(jī)制理論很多，但其明確機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。整理pptPR的相關(guān)因素咪達(dá)唑侖用量

Roelofse等研究發(fā)現(xiàn)，咪達(dá)唑侖的PR與其使用劑量密切相關(guān)。劉存明的研究也得出同樣的結(jié)論。但也有研究認(rèn)為PR的發(fā)生與咪達(dá)唑侖的劑量無(wú)關(guān)。整理pptPR的相關(guān)因素年齡因素

年齡可能與PR的了生密切相關(guān)。使用苯二氮卓類藥物后，小兒和老年人更容易發(fā)生PR。整理pptPR的相關(guān)因素性格及精神因素

較多文獻(xiàn)認(rèn)為具有沖動(dòng)易怒性格的人或曾有過(guò)暴力行為的人以及患有精神疾患的患者是發(fā)生PR的高危人群。整理pptPR的相關(guān)因素遺傳易感性Short等報(bào)道了一對(duì)同卵雙生的雙胞胎發(fā)生PR的病例，提示PR的發(fā)生可能具有遺傳易感性。此外，一些文獻(xiàn)也提及PR的發(fā)生可能跟遺傳背景相關(guān)。整理pptPR的相關(guān)因素酗酒

有文獻(xiàn)指出酒精不僅能減少GABA的合成，而且能降低其作用，最終導(dǎo)致腦部神經(jīng)調(diào)控機(jī)制的改變。所以長(zhǎng)期酗酒的人更容易發(fā)生PR。整理pptPR的干預(yù)措施咪達(dá)唑侖引起的PR不僅會(huì)引起患者自身不適，還可能經(jīng)患者和醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)身體上的傷害，此外，在沒有干預(yù)措施的情況下，PR的癥狀可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)，且很難自動(dòng)消除。當(dāng)患者用藥后出現(xiàn)PR時(shí)應(yīng)極積干預(yù)。以往通常會(huì)加大咪達(dá)唑侖劑量以減輕PR，但研究提示這種作法不僅無(wú)效，還會(huì)導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)?；颊甙l(fā)生PR時(shí)，除采取必要的支持手段保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定外，還可以使用以下藥物干預(yù)治療。整理pptPR的干預(yù)措施毒扁豆堿是一種易于透過(guò)血腦屏障的可逆性膽堿酯酶抑制劑，是第一個(gè)用于解救PR的藥物。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，毒扁豆咸能增強(qiáng)膽堿能作用，并進(jìn)而解除抗膽堿能藥物和神經(jīng)毒性。由于其惡心嘔吐、上腹部疼痛、瞳孔縮小、心動(dòng)過(guò)緩、流涎、呼吸困難等副作用，且作用不穩(wěn)，現(xiàn)已不推薦使用。整理pptPR的干預(yù)措施氟馬西尼

是苯二氮卓類受體拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性阻斷苯二氮卓類藥物與GABA受體結(jié)合的部位，是目前美國(guó)食品藥品管理局唯一批準(zhǔn)用于拮抗苯二氮卓類作用的藥物。有多篇文獻(xiàn)認(rèn)為該藥也可用來(lái)解救咪達(dá)唑侖的PR。氟馬西尼靜脈注射后起效迅速（約1分鐘－3分鐘），但持續(xù)時(shí)間較短（約2小時(shí)－3小時(shí)）。成人靜脈注射0.3mg-0.5mg氟馬西尼可成功解除PR，同時(shí)維持咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜和遺忘作用。1歲以上小兒推薦劑量為首劑0.01mg/Kg(極量0.2mg)，大于15秒緩慢靜脈推注。效果不佳可再次推注同樣劑量，但總劑量不應(yīng)超過(guò)0.05mg/Kg或1.0mg。整理pptPR的干預(yù)措施氟馬西尼主要副作用包括對(duì)心血管系統(tǒng)的影響以及可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。有研究認(rèn)為，氟馬西尼靜脈滴注后P、BP、肺動(dòng)脈壓一過(guò)性升高，左室射血分?jǐn)?shù)、心率血壓乘積明顯升高。此系交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)或咪達(dá)唑侖的心血管的抑制作用補(bǔ)拮抗所致，最終導(dǎo)致心肌耗氧增加，因此氟馬西尼不推薦用于冠脈病變患者。此外，長(zhǎng)期使用苯二氮卓類藥物或使用過(guò)量三環(huán)類抗抑郁藥的患者，氟馬西尼可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。整理pptPR的干預(yù)措施氟哌啶醇為丁酰苯類抗精神病藥物，主要通過(guò)中樞性多巴胺受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。

Khan和Lustik報(bào)道，1例冠脈病變患者發(fā)生PR后，考慮到氟馬西尼可能導(dǎo)致患者心肌缺血加重，選擇氟哌啶醇成功拮抗PR。其主要副作用是可引起錐體外系癥狀。整理pptPR的干預(yù)措施Golparvar等報(bào)道小兒靜脈注射上劑量（0.5mg/Kg）氯胺酮能有效解除靜脈注射咪達(dá)唑侖引起的PR。此外，也有認(rèn)為阿片類藥物或是其他鎮(zhèn)痛藥物可有效干預(yù)咪達(dá)唑侖P