高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望

高血壓治療新認(rèn)識(shí)和展望高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第1頁(yè)內(nèi)容

高血壓降壓目標(biāo)高血壓治療新認(rèn)識(shí)聯(lián)合治療降壓藥品再評(píng)價(jià)展望高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第2頁(yè)一、高血壓降壓目標(biāo)什么是理想血壓水平？迄今為止，規(guī)模最大、為期3年HOT臨床試驗(yàn)結(jié)果告訴我們：血壓控制能帶來(lái)最大益處血壓值能夠定為138/83mmHg時(shí)，心血管事件發(fā)生率最低，即理想血壓水平。另外，血壓下降到此水平以下也是非常安全高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第3頁(yè)二、高血壓治療新認(rèn)識(shí)綜合評(píng)價(jià)和控制多重心血管危險(xiǎn)原因高血壓綜合征不一樣大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)絕對(duì)獲益率差異相當(dāng)大原因——單純降壓不能完全保護(hù)靶器官，患者同時(shí)存在多重心血管危險(xiǎn)原因高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第4頁(yè)

成人中血壓分類(lèi)類(lèi)型血壓（mmHg）理想＜120/80正常＜130/85正常高值SBP130~139DBP85~89高血壓1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第5頁(yè)NCEPATPⅢ：TheMetabolicSyndrome危險(xiǎn)原因上限腰圍男＞102cm(＞40inches)女＞88cm(＞35inches)甘油三脂≥1.7mmol/L(150mg/dl)HDL—C男＜1.0mmol/L(＜40mg/dl)女＜1.3mmol/L(＜50mg/dl)血壓≥130/85mmHg空腹血糖≥110mg/dl（6.1mmol/L)有三個(gè)以上危險(xiǎn)原因，代謝綜合征即可診療高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第6頁(yè)代謝綜合征國(guó)際衛(wèi)生組織（WHO）還包含空腹胰島素水平、微量蛋白尿依據(jù)美國(guó)資料，人群中22％有代謝綜合征依據(jù)上海資料，人群中3.6％有代謝綜合征高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第7頁(yè)高血壓綜合征危險(xiǎn)原因1、動(dòng)脈順應(yīng)性下降2、內(nèi)皮功效紊亂3、糖代謝異常4、胰島素代謝異常5、神經(jīng)內(nèi)分泌功效紊亂6、腎功效改變7、凝血機(jī)制障礙（纖溶、凝血因子）8、左室肥厚、功效失調(diào)9、加速動(dòng)脈粥樣硬化10、中心性肥胖（obesity/adiposity）高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第8頁(yè)

高血壓綜合征其它主要組成部分

心率增快伴IR高尿酸血癥OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第9頁(yè)

心率增快與胰島素抵抗（IR）相關(guān)

HR交感神經(jīng)張力Beta受體Alpha受體

效應(yīng)增性作用血管收縮

快縮肌纖維血流量降低

肌內(nèi)葡萄糖攝入

IR脂代謝異常高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第10頁(yè)心率增快是主要危險(xiǎn)原因心率增快能夠提醒更高高血壓危險(xiǎn)性冠狀動(dòng)脈缺血冠狀動(dòng)脈性心臟病心血管死亡率高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第11頁(yè)理想心率目標(biāo)理想心率55～65次/分如能耐受更低則更加好高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第12頁(yè)

高血壓患者中高尿酸血癥發(fā)生機(jī)制GFR重吸收腎小管分泌

乳酸鹽酮癥血容量（利尿劑）

雙氫克尿塞吲噠帕胺

尿酸排泄高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第13頁(yè)生活方式調(diào)整來(lái)預(yù)防或治療高血壓調(diào)整評(píng)價(jià)維持理想體重BW每降低1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg參加耗氧多體育活動(dòng)可使BP下降13/8mmHg(30~40min/d，mostdaysoftheweek)進(jìn)食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg降低飽和脂肪和總脂肪攝入量將鹽攝入量限制在≤100mmol/d可使BP下降3.7~4.8/0.9~2.5mmHg(2.4gNaor6gNacl)維持食物鉀充分?jǐn)z入維持食物鈣和鎂充分?jǐn)z入將酒精攝入量限制在≤30ml/d(女性和低體重者≤15ml)戒煙高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第14頁(yè)

依據(jù)血壓水平和心血管危險(xiǎn)進(jìn)行高血壓治療血壓測(cè)定、病史體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）無(wú)糖尿病有糖尿病生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整＋藥品治療無(wú)危險(xiǎn)原因無(wú)心血管疾病或其它靶器官疾病危險(xiǎn)原因≥1項(xiàng)無(wú)心血管疾病或其它靶器官疾病（無(wú)糖尿?。┯行难芗膊』蚱渌衅鞴偌膊』蛱悄虿∩罘绞秸{(diào)整＋藥品治療生活方式調(diào)整12個(gè)月生活方式調(diào)整6個(gè)月生活方式調(diào)整＋藥品治療≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式調(diào)整基礎(chǔ)上增加藥品治療在生活方式調(diào)整基礎(chǔ)上增加藥品治療高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第15頁(yè)三、聯(lián)合治療打破主要血壓維持機(jī)制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿劑HHumors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第16頁(yè)高血壓聯(lián)合治療原理干預(yù)各種機(jī)制個(gè)體遺傳差異為何要聯(lián)合治療？添加/補(bǔ)充藥理作用改進(jìn)依從性降低劑量降低副作用高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第17頁(yè)聯(lián)合治療必要性降低單一藥品劑量中和代償機(jī)制將副作用減至最小高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第18頁(yè)聯(lián)合治療優(yōu)點(diǎn)有效降低不和效應(yīng)更加好保護(hù)靶器官提升依從性安全改進(jìn)費(fèi)用——效應(yīng)關(guān)系高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第19頁(yè)聯(lián)合治療標(biāo)準(zhǔn)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上能夠互補(bǔ)防止聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近藥品（ACEI和β－B、ARB和β－B）較單藥治療提升療效、加強(qiáng)靶器官保護(hù)作用降低及抵消不良副作用聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)期有效藥品，合理選取長(zhǎng)期有效和短效藥品簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第20頁(yè)為何ACEI與β—B、ARB與β－B不宜聯(lián)合？血管擔(dān)心素

NEβ受體腎、心臟血管中腎素交感神經(jīng)纖維AngⅠ突觸前AT1受體ACE非ACE

AngⅡ高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第21頁(yè)有效藥品聯(lián)合應(yīng)用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途搭檔利尿劑β－BACEIorARBCCB最有效亦最正確高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第22頁(yè)合理聯(lián)合治療加強(qiáng)了對(duì)靶器官保護(hù)利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對(duì)RAS激活利尿劑降低服用ACEI引發(fā)高鉀發(fā)病率ACEI阻止RAS激活防止CCB引發(fā)外周水腫高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第23頁(yè)對(duì)1999年WHO/ISH提議六類(lèi)一線(xiàn)降壓藥再評(píng)價(jià)基于近年一些臨床試驗(yàn)結(jié)果，此提議是否需要改變？近三年一些臨床試驗(yàn)發(fā)表了幾項(xiàng)不一樣抗高血壓藥品隨機(jī)化發(fā)病率/死亡率預(yù)后研究匯報(bào)，詳細(xì)內(nèi)容以下：高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第24頁(yè)大型臨床試驗(yàn)對(duì)降壓藥品評(píng)價(jià)降壓藥品臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)

利尿劑STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降降低發(fā)病率/死亡率與其它藥品一樣有效β阻滯劑同上ACEISTOP2、FACET、ABCD服用ACEI老人和DM患者發(fā)生MI與HF發(fā)作少于服用CCB者CCBINSIGHT、NORDIL－非二氫吡啶CCB與利尿劑二者總血管事件相同ARBLIFE－氯沙坦比阿替洛爾卒中發(fā)病率低25％，逆轉(zhuǎn)LVH也比后者好；PRIME－依貝沙坦比氨氯地平更能緩解DM腎臟病變惡化和ESRD發(fā)展高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第25頁(yè)四、對(duì)六類(lèi)降壓藥品再評(píng)價(jià)高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第26頁(yè)1、利尿劑ALLHAT研究指出噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)被視為高血壓病人首選藥品JNCVI指出，單純收縮期高血壓或無(wú)并發(fā)癥高血壓患者，選取噻嗪類(lèi)及其相關(guān)利尿劑效果更佳。假如首選了另外一個(gè)藥品，而血壓并未降至理想水平，普通加用利尿劑作為二線(xiàn)藥品EWPHE、SHEP、STOP、MRC等試驗(yàn)經(jīng)過(guò)應(yīng)用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，發(fā)覺(jué)比大劑量能更顯著降低腦卒中和冠心病事件發(fā)生和逆轉(zhuǎn)LVH，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第27頁(yè)2、β-B利尿劑和β－B是當(dāng)前唯一明確能夠顯著降低心血管疾?。ㄓ绕鋵?duì)老年患者）患病率和致死率藥品。假如無(wú)使用禁忌證，無(wú)使用其它降壓藥品強(qiáng)烈指征，應(yīng)首選這兩類(lèi)藥品大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)它可降低冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)含有二級(jí)預(yù)防作用，但還未證實(shí)對(duì)高血壓患者預(yù)防MI發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑適用有良好降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效

CIBSIⅠ試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若慎重給藥，逐步加量，患者能夠很好耐受并使心功效改進(jìn)，但不提升總生存率高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第28頁(yè)β阻滯劑尤其適用范圍β阻滯劑對(duì)高血壓病人卒中和CHD（包含心性猝死）一級(jí)預(yù)防;心肌梗死后二級(jí)預(yù)防;降低心律不齊發(fā)生率伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過(guò)速者高動(dòng)力性高血壓高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第29頁(yè)3、α－BWHO/ISH年據(jù)ALLHAT上述結(jié)果，提議將其降為二線(xiàn)藥品。但烏拉地爾既是α－B又是腦干5－TH1A受體外激動(dòng)劑，有強(qiáng)大擴(kuò)血管作用，不引發(fā)心動(dòng)過(guò)速，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝、男性性功效無(wú)影響；以后有希望回到一線(xiàn)藥品中高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第30頁(yè)

4、CCB過(guò)去帶有感情色彩批評(píng)，經(jīng)過(guò)STONE、Syst－china、Syst－Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等證實(shí)是有效和安全，降低卒中效果優(yōu)于其它類(lèi)，且還有抗AS作用，加強(qiáng)CCB在高血壓治療中地位，對(duì)冠心病事件與心衰不如ACEI、利尿劑與β－BALLHAT研究結(jié)果令人信服地顯示，長(zhǎng)久有效鈣拮抗劑絡(luò)活喜不但沒(méi)有增加心肌梗死，而且能夠降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)久應(yīng)用鈣拮抗劑絡(luò)活喜未見(jiàn)腫瘤、消化道出血增加，而且在不一樣患者群（冠心病，糖尿病，高齡老年人，不一樣種族）得到了一樣結(jié)果。在腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)甚至比利尿劑還低了7%。ALLHAT研究為鈣拮抗劑安全性作了精彩總結(jié)高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第31頁(yè)中國(guó)研究表明，結(jié)合HOT試驗(yàn)提醒東方人對(duì)CCB反應(yīng)更加好，耐受更佳東方人（包含中國(guó)）不一樣于西方及美國(guó)，中風(fēng)仍為人群首要或前三位死因，出血不少于缺血性中風(fēng)，中風(fēng)仍高于冠心病數(shù)倍，Syst—China中風(fēng)為心肌梗死9倍，所以CCB對(duì)中風(fēng)突出效益更值得重視另外一些研究如INSIGHT、Syst—Eur等提醒CCB對(duì)合并糖尿病之高血壓較單純高血壓患者更有益，較利尿劑對(duì)糖尿病高血壓更有益，對(duì)糖代謝及其它副作用影響更小因?yàn)榭寡装Y藥品可影響利尿劑、ACEI、β-阻滯劑，而CCB不受影響，這是其優(yōu)點(diǎn)之一高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第32頁(yè)ACEI&ARBACEI當(dāng)前還無(wú)足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI對(duì)高危病人效果更加好ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜糖化，有效地延緩胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，尤其是伴有蛋白尿患者腎臟病變進(jìn)程，改進(jìn)患者預(yù)后高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第33頁(yè)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利預(yù)防卒中再發(fā)有良好療效雷米普利能夠預(yù)防心血管疾病事件ACEI能有效降低心力衰竭患者病殘率和病死率賴(lài)諾普利10mg~40mg/day在治療CHF、聯(lián)合CVD、Stroke方面不如利尿劑高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第34頁(yè)ARBARB有許多優(yōu)點(diǎn)阻滯AngⅡ不良作用較ACEI徹底，副作用輕，最近臨床試驗(yàn)（LIFE、RENAAL、PRIME）證實(shí)有顯著靶器官保護(hù)作用ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用是合理（ONTARGET試驗(yàn)）高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第35頁(yè)ACEI和ARB比較ARBACEI完全阻斷生成AngⅡ只阻滯ACE路徑生成與受體結(jié)合AgⅡ只阻滯AT1受體抑制AT1、AT2、AT3、AT4受體效應(yīng)不影響AT2、AT3、AT4受體不影響K－K系統(tǒng)加強(qiáng)K－K系統(tǒng)作用不發(fā)生咳嗽咳嗽相對(duì)常見(jiàn)無(wú)AgⅡ、ALd逃逸AgⅡ、ALd逃逸高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第36頁(yè)ONTARGET試驗(yàn)入選23400例高危患者，研究雷米普利、替米沙坦以及兩藥聯(lián)合對(duì)心腦血管事件影響期待二者聯(lián)用為心血管治療帶來(lái)新希望高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第37頁(yè)初始藥品治療和藥品聯(lián)合應(yīng)用

1.初始藥品治療標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)該依據(jù)病人情況選擇不一樣藥品，而不強(qiáng)調(diào)一線(xiàn)藥品作用，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則WHO-ISH認(rèn)為任何一類(lèi)均可作初始藥品，使用次序以下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第38頁(yè)試驗(yàn)結(jié)果JNCVI病人初始治療，假如沒(méi)有用其它藥品指征，應(yīng)該選擇利尿劑或β－B，因?yàn)榇罅侩S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)，這兩種藥品依然適合于無(wú)并發(fā)癥高血壓初始初始治療，并能顯著降低病人發(fā)病率和病死率。不耐受或無(wú)效時(shí)，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑

Stop2、CAPPUKPDS、ANBP2ACEI藥品作為初始藥品治療老年期高血壓尤其是男性患者（男性心血管危險(xiǎn)原因高于女性）效果優(yōu)于利尿劑，即使二者在降低BP水平方面很靠近（二組病人BP均下降26/12mmHg）

PreventionofESRDduetotype2diabetes尤其要指出是ACEI和ARB適合于有糖尿病、腎病或CHF病人初始治療

高血壓治療的新認(rèn)識(shí)和展望第39頁(yè)2.長(zhǎng)期有效藥品短效CCB可使血壓急速下降，這種情況可加重冠狀動(dòng)脈缺血，所以當(dāng)選取這類(lèi)藥品時(shí)，首選長(zhǎng)期有效CCB。WHO推薦1天1次長(zhǎng)期有效制劑患者易于接收比短效制劑降壓更連續(xù)、更平穩(wěn)并有可能保護(hù)靶器官服用長(zhǎng)期有效制劑能防止服用短效藥品患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性BP升高而造成