有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒教授

共識(shí)解讀及經(jīng)驗(yàn)分享濟(jì)南市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)1/58有機(jī)磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticides，OPs）是全球使用最廣泛、用量最大殺蟲(chóng)劑之一。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acuteorganophosphoruspesticidepoisoning，AOPP）為臨床常見(jiàn)疾病，據(jù)WHO預(yù)計(jì)每年全球有數(shù)百萬(wàn)人發(fā)生AOPP，其中約20萬(wàn)人死亡，且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年發(fā)生中毒病例中AOPP20%～50%，病死率3%～40%。AOPP起病急、進(jìn)展快，及時(shí)、規(guī)范干預(yù)及救治可顯著降低AOPP死亡率。概述有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)2/58毒物分類(lèi)OPs毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)半數(shù)致死量（LD50）分為四類(lèi)，人體對(duì)OPs反應(yīng)與大鼠并不完全一致，可為臨床診治提供參考。劇毒類(lèi)：LD50＜10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等；高毒類(lèi)：LD5010～100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷（1605）、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏等；中毒類(lèi)：LD50100～1000mg/kg，如樂(lè)果、乙硫磷、敵百蟲(chóng)、二嗪農(nóng)、毒死蜱等；低毒類(lèi)：LD501000～5000mg/kg，如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)3/58AOPP常見(jiàn)原因生活性中毒：主要因?yàn)檎`服、有意吞服，或飲用、食入被OPs污染水源、食品，濫用OPs治療皮膚病、驅(qū)蟲(chóng)等而引發(fā)中毒；使用中毒：在使用過(guò)程中，施藥人員因藥液污染皮膚或濕透衣服由皮膚吸收，或吸入空氣中OPs造成中毒；生產(chǎn)中毒：主要在OPs精制、出料和包裝過(guò)程中防護(hù)不到位，或因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)造成化學(xué)物泄漏，或在事故搶修過(guò)程中OPs污染手、皮膚、吸入呼吸道引發(fā)中毒。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)4/58[NEJM臨床醫(yī)學(xué)影像]：有機(jī)磷中毒時(shí)舌肌震顫ImagesinClinicalMedicineTongueFasciculationsinOrganophosphatePoisoningBharathA.Chhabria,M.B.,B.S.AshishBhalla,M.D.NEnglJMed;375:e7DOI:10.1056/NEJMicm1605077Copyright?MassachusettsMedicalSociety.一名15歲男孩與家人生活在農(nóng)場(chǎng)?；純阂驀I吐、腹瀉及感覺(jué)改變1天就診。初始評(píng)定發(fā)覺(jué)，患者昏睡，呼吸頻數(shù)，低血壓。肺部聽(tīng)診顯示雙肺彌漫性捻發(fā)音。瞳孔對(duì)光反射存在，大小相等，輕度收縮（直徑4mm）?；純簺](méi)有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。放置鼻飼管時(shí)，發(fā)覺(jué)彌漫性舌肌震顫。深入檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)患兒輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血漿膽堿酯酶水平降低。患兒膽堿能癥狀，舌肌震顫，以及家庭農(nóng)場(chǎng)背景提醒為有機(jī)磷中毒。患者接收了阿托品、靜脈輸液及強(qiáng)心藥品治療。阿托品治療連續(xù)48小時(shí)后，臨床癥狀改進(jìn)，癥狀緩解，阿托品逐步減量?；颊咦允鲆蛟趯W(xué)校成績(jī)不佳服用殺蟲(chóng)劑（含有2,2-二氯二甲基磷酸酯）自殺。有機(jī)磷能夠抑制乙酰膽堿酯酶，造成乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)受體部位蓄積。神經(jīng)肌肉接頭處煙堿受體受到過(guò)分刺激可造成舌肌震顫。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)5/58有機(jī)磷農(nóng)藥誤診為酒精中毒患者蔡××，男，26歲，以“突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)”為代訴于-5-21-03:50急診門(mén)診?；颊呓?周來(lái)自覺(jué)咽部不適，腹部脹悶不適，自服“茵陳”泡水退火。入院7小時(shí)前與其女朋友共飲咖啡，入院6小時(shí)前又共食排骨湯，入院4小時(shí)前與其它朋友一起燒烤，飲啤酒2瓶多，當(dāng)初無(wú)訴特殊不適，回宿舍入睡。入院前1小時(shí)，突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清，漸進(jìn)性意識(shí)含糊，全身出汗，無(wú)法站立，未訴胸悶、氣喘、頭痛，無(wú)抽搐、二便失禁，同伴發(fā)覺(jué)后馬上送我院。急診科查體：大汗淋漓，呼吸停頓，血壓測(cè)不到，心率0次/分，口唇紫紺，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無(wú)咖啡樣胃內(nèi)容物，無(wú)特殊氣味。馬上氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)液、升壓、醒腦等搶救處理，擬“酒精中毒”收ICU深入搶救治療。否定農(nóng)藥接觸史。否定服用其它藥品及毒物史。既往無(wú)特殊病史，否定藥品過(guò)敏史。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)6/58有機(jī)磷農(nóng)藥誤診為酒精中毒入院時(shí)查體：T:36.0℃P:107次/分R:28次/分BP:85/53mmHg（多巴胺維持），神志呈深昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)，平車(chē)送入病房，呼吸急促，被動(dòng)體位，查體全身皮膚大汗淋漓，未見(jiàn)顯著皮疹，無(wú)黃染及異常出血點(diǎn)，淋巴結(jié)未觸。雙瞳孔等大等圓約0.1cm,對(duì)光反射消失，氣管插管，口腔、鼻腔分泌物多，口腔無(wú)散發(fā)蒜臭味及其它特殊氣味，無(wú)頸抵抗。兩肺聞及少許濕啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率107次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部未觸診腫塊，四肢未見(jiàn)顯著肌震顫，肌張力不高。NS均陰性?；颊呷泶蠛梗p側(cè)瞳孔小，×××主任考慮急性有機(jī)磷中毒不能排除，試驗(yàn)性給予阿托品2.5mg靜推，5分鐘后患者出汗顯著降低，繼續(xù)阿托品靜點(diǎn)維持，患者出汗逐步停頓，血壓也有所回升，最高達(dá)92/56mmHg，繼續(xù)快速補(bǔ)液，回報(bào)膽堿脂酶30活力單位，在正常范圍，家眷否定患者服有機(jī)磷病史，入院以來(lái)無(wú)顯著蒜臭味和肌震顫，有機(jī)磷中毒依據(jù)尚不足，繼續(xù)觀(guān)察，必要時(shí)再?gòu)?fù)查膽堿酯酶活性。繼續(xù)重復(fù)屢次追問(wèn)病史，近12小時(shí)后家眷又回家中發(fā)覺(jué)宿舍中敵敵畏開(kāi)封，只剩半瓶，同時(shí)疾控中心匯報(bào)胃內(nèi)容物中檢測(cè)出敵敵畏，結(jié)合患者病史，診療急性有機(jī)磷中毒診療，繼續(xù)按有機(jī)磷中毒處理（主要給予長(zhǎng)托寧、阿托品、解磷定治療），最終病愈出院。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)7/58分享下我們碰到各種造成有機(jī)磷中毒罕見(jiàn)原因。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)8/58OPs主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，6～12小時(shí)血中濃度到達(dá)高峰。吸收后快速分布于全身各臟器，以肝臟中濃度最高，腎、肺、脾臟次之，腦和肌肉最少。OPs主要在肝臟內(nèi)代謝，進(jìn)行各種形式生物轉(zhuǎn)化。普通先經(jīng)氧化反應(yīng)使毒性增強(qiáng)，而后經(jīng)水解降低毒性。其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，少許經(jīng)肺排出，多數(shù)OPs及代謝產(chǎn)物48小時(shí)后可完全排出體外，少數(shù)品種如劇毒類(lèi)在體內(nèi)存留可達(dá)數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間。6-12H毒物代謝動(dòng)力學(xué)有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)9/58中毒機(jī)制OPs對(duì)人體毒性主要是對(duì)膽堿酯酶抑制，其進(jìn)入體內(nèi)可與膽堿酯酶結(jié)合，形成化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定磷?；憠A酯酶（見(jiàn)圖1），使膽堿酯酶分解乙酰膽堿能力喪失，造成體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，膽堿能神經(jīng)連續(xù)沖動(dòng)，產(chǎn)生先興奮后抑制一系列毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。長(zhǎng)久接觸OPs時(shí)，膽堿酯酶活力雖顯著下降，但臨床癥狀往往較輕，對(duì)人體損害主要以氧化應(yīng)激和神經(jīng)細(xì)胞凋亡為主，機(jī)制尚不完全明確。然而，需要注意是膽堿酯酶活性改變并不能完全解釋AOPP全部癥狀，其高低也并不完全與病情嚴(yán)重程度相平行。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)10/58臨床表現(xiàn)AOPP發(fā)病時(shí)間與毒物種類(lèi)、劑量、侵入路徑以及機(jī)體狀態(tài)（如空腹或進(jìn)餐）等親密相關(guān)?？诜卸驹?0分鐘～2小時(shí)發(fā)病，吸入者在數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)病，皮膚吸收者2～6小時(shí)發(fā)病。經(jīng)典中毒癥狀包含：呼出氣大蒜味、瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝?、大汗、流涎、氣道分泌物增多、肌纖維顫動(dòng)及意識(shí)障礙等。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)11/58膽堿能危象（cholinergiccrisis）毒蕈堿樣癥狀為中毒后最早出現(xiàn)癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢過(guò)分興奮，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物顯著增多：表現(xiàn)咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫。毒蕈堿樣癥狀（Muscarinicsigns）主要由乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積過(guò)多所致，主要表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震顫），甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，嚴(yán)重者因呼吸肌麻痹可引發(fā)呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，可表現(xiàn)為血壓增高和心律失常。煙堿樣癥狀（Nicotinicsigns）早期可表現(xiàn)出頭暈、頭痛、疲乏、無(wú)力等癥狀，繼后出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、言語(yǔ)不清、驚厥、抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)功效衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)12/58中間綜合征（intermediatesyndrome，IMS）發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)肌肉接頭傳遞功效障礙、突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體（nicotinicacetylcholinereceptor，nAChR）失活相關(guān)，其發(fā)生受各種原因影響，可能與OPs排出延遲、再吸收或解毒劑用量不足相關(guān)。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。╠elayedpolyneuropathy）則與OPs對(duì)膽堿酯酶抑制效應(yīng)無(wú)關(guān)，可能與神經(jīng)靶酯酶抑制、老化以及軸突發(fā)生變性等相關(guān)。在A(yíng)OPP后1～4天，個(gè)別7天后出現(xiàn)以曲頸肌、四肢近端肌肉、第3～7和第9～12對(duì)腦神經(jīng)所支配部分肌肉以及呼吸肌麻痹為特征性臨床表現(xiàn)綜合征?；颊呖杀憩F(xiàn)為轉(zhuǎn)頸、聳肩、抬頭、咀嚼無(wú)力，睜眼、張口、四肢抬舉困難，腱反射減弱或消失，不伴感覺(jué)障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，快速出現(xiàn)呼吸衰竭，如無(wú)呼吸支持很快死亡。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)13/58有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）少數(shù)患者在急性中毒癥狀消失后1個(gè)月左右出現(xiàn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)型多發(fā)神經(jīng)病，主要累及肢體末端，出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、無(wú)力，呈遲緩性麻痹，表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木及下肢無(wú)力，嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎縮。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)14/58反跳反跳是指AOPP患者經(jīng)主動(dòng)搶救治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)天至一周病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)AOPP癥狀。其原因可能與皮膚、毛發(fā)、胃腸道或誤吸入氣道內(nèi)殘留有機(jī)磷毒物繼續(xù)被吸收或解毒劑減量、停用過(guò)早相關(guān)。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)15/58多臟器損害與有機(jī)磷對(duì)心臟直接毒性作用和間接毒性作用相關(guān)，可能原因?yàn)槿毖?、干擾心肌細(xì)胞膜離子通道、血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥等作用相關(guān)，心電圖多表現(xiàn)為ST段壓低，T波倒置、低平、平坦或雙向，除此之外還可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、各種程度傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)等，并出現(xiàn)心肌酶學(xué)改變，個(gè)別患者可所以猝死。早期肺水腫主要是因?yàn)橐阴Ｄ憠A堆積引發(fā)M效應(yīng)，使腺體分泌增加，大量分泌物積聚于肺泡內(nèi)而引發(fā)。另外，OPs及其在肺內(nèi)氧化產(chǎn)物對(duì)肺毛細(xì)血管及間質(zhì)產(chǎn)生直接損害作用，使肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，滲出增加，造成肺水腫。OPs及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，可致肝細(xì)胞水腫、變性、壞死，并對(duì)肝微粒體酶有抑制作用，部分患者可出現(xiàn)不一樣程度肝功效異常，并有發(fā)生急性暴發(fā)性肝功效衰竭可能。通常經(jīng)過(guò)主動(dòng)治療后，肝功效異常可很快恢復(fù)。腎臟損害大多表現(xiàn)輕微，主要以血尿、蛋白尿?yàn)橹?，少?shù)患者有一過(guò)性腎功效損害，急性腎功效衰竭則少見(jiàn)，且多數(shù)腎功效損害為可逆性。OPs還有溶血作用，可發(fā)生急性溶血，但臨床相對(duì)少見(jiàn)，其癥狀常被AOPP其它臨床表現(xiàn)所掩蔽。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)16/58局部損害部分患者接觸OPs后可發(fā)生過(guò)敏性皮炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎；消化道損害可表現(xiàn)為化學(xué)性炎癥甚至黏膜糜爛，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血；眼部污染時(shí)可出現(xiàn)結(jié)膜充血、接觸性結(jié)膜炎。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)17/58試驗(yàn)室檢驗(yàn)有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)18/58全血膽堿酯酶（ChE）活力體內(nèi)膽堿酯酶分為真性乙酰膽堿酯酶（AChE）和假性丁酰膽堿酯酶（BuChE），AChE主要存在于紅細(xì)胞、腦灰質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，水解乙酰膽堿（ACh）能力最強(qiáng)；BuChE存在于腦白質(zhì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝、腎等，能水解丁酰膽堿，但難以水解ACh。神經(jīng)突觸和神經(jīng)肌肉接頭處AChE受抑程度能夠反應(yīng)中毒程度，因?yàn)槭芗夹g(shù)條件限制，該部位ChE活力難以直接測(cè)得。全血ChE活力包含紅細(xì)胞AChE活力（60%～80%）和血清BuChE活力（20%～40%），能很好反應(yīng)神經(jīng)突觸AChE活力受抑程度，是AOPP診療特異性指標(biāo)之一，可反應(yīng)OPs對(duì)血液中ChE活力破壞及中毒嚴(yán)重程度。動(dòng)態(tài)觀(guān)察全血ChE活力恢復(fù)情況，對(duì)于指導(dǎo)治療含有主要意義。需要注意是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院檢測(cè)多為血清Bu-ChE活力，其活力能否準(zhǔn)確反應(yīng)病情還有爭(zhēng)議。。推薦意見(jiàn)１膽堿酯酶活力測(cè)定是AOPP診療特異試驗(yàn)指標(biāo)，ChE活力（包含血清膽堿酯酶活力）測(cè)定可作為AOPP診療、分級(jí)及病情判斷主要指標(biāo)。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)19/58毒物檢測(cè)患者血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中可檢測(cè)到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成份，OPs動(dòng)態(tài)血藥濃度檢測(cè)有利于A(yíng)OPP病情評(píng)定及治療。然而，絕大多數(shù)AOPP經(jīng)過(guò)病史、臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力即可確診，同時(shí)因?yàn)榧夹g(shù)條件限制，此項(xiàng)技術(shù)在臨床上并未被廣泛應(yīng)用。不過(guò)對(duì)于群體中毒、民事或刑事案件等特殊事件，必要時(shí)應(yīng)行毒物檢測(cè)以明確。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)20/58非特異性指標(biāo)一些非特異性指標(biāo)可為病情評(píng)定提供參考，但因?yàn)槿狈μ禺愋裕R床實(shí)踐中可依據(jù)情況選取。如重度AOPP時(shí)，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、血清淀粉酶、血漿NO水平等可顯著升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、膽紅素、凝血功效等可作為肝功效損害判斷指標(biāo)；血乳酸（Lac）水平反應(yīng)組織灌注情況，是診療循環(huán)衰竭主要依據(jù)；血?dú)夥治隹勺鳛楹粑π袛嘀笜?biāo)；血及尿β2微球蛋白含量測(cè)定、胱抑素C可作為AOPP患者早期判斷腎功效損害敏感指標(biāo)，肌酐、尿素氮為判斷腎功效損害嚴(yán)重程度慣用指標(biāo)；T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及亞群測(cè)定可作為AOPP并發(fā)MODS患者免疫功效評(píng)價(jià)指標(biāo)等。以上非特異性指標(biāo)檢測(cè)能夠作為AOPP臟器功效情況及病情判斷輔助指標(biāo)，臨床診療過(guò)程中可選取。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)21/58診療與判別診療普通依據(jù)OPs接觸史、臨床表現(xiàn)及ChE活力測(cè)定臨床AOPP診療通常不難，需要注意是，即使患者或家眷不能提供明確OPs接觸史，但患者出現(xiàn)膽堿能興奮臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力顯著下降，也需考慮本病，但要除外其它毒物（如氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥）中毒及疾病。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)22/58診療

明確OPs接觸史，有自服、誤服，皮膚涂抹外用，噴灑農(nóng)藥污染皮膚，呼吸道吸入等接觸史，最好要求家眷提供殘留農(nóng)藥瓶等直接證據(jù)；具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制毒性表現(xiàn)；膽堿酯酶活力顯著降低。血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中檢測(cè)到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成份。推薦意見(jiàn)２經(jīng)過(guò)明確OPs接觸史，經(jīng)典臨床表現(xiàn)，結(jié)合膽堿酯酶活力測(cè)定，普通無(wú)需毒物檢測(cè)即可臨床診療此病。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)23/58病情分級(jí)

除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)肺水腫、呼吸功效衰竭、昏迷、腦水腫等主要臟器功效衰竭臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。上述癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，全血膽堿酯酶活力在正常值30%～50%；以毒蕈堿癥狀為主，全血膽堿酯酶活力在正常值50%～70%；推薦意見(jiàn)3假如臨床表現(xiàn)程度與膽堿酯酶活性結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)弱化膽堿酯酶活力意義，愈加重視臨床情況綜合判斷。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)24/58判別診療AOPP應(yīng)與中暑、急性胃腸炎或腦炎、腦血管意外、阿片類(lèi)中毒等判別，尚需與氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑、沙蠶毒素類(lèi)、毒蕈中毒等中毒判別。除此之外，在診療過(guò)程中應(yīng)注意合并癥判別診療，如吸入性肺炎、外傷、合并其它毒物中毒等。1、氨基甲酸酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑：與AOPP臨床癥狀體征相同，膽堿酯酶活力也顯著下降，與OPs抑制膽堿酯酶不一樣是其作用快、恢復(fù)快。依據(jù)毒物接觸史及毒物檢測(cè)結(jié)果可明確診療。2、其它類(lèi)型殺蟲(chóng)劑：多數(shù)殺蟲(chóng)劑無(wú)經(jīng)典膽堿能危象表現(xiàn)，膽堿酯酶活力正常。依據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)普通不難判別。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)25/58治療中毒基本搶救特效解毒劑使用尚待循證驗(yàn)證新技術(shù)有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)26/58中毒基本搶救有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)27/58

美國(guó)臨床中毒學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofClinicalToxicology，AACT)和歐洲中毒中心與臨床中毒學(xué)家協(xié)會(huì)(EuropeanAssociationofPoisonsCentreandClinicalToxicologists，EAPCCT)自成立以來(lái)，對(duì)于急性中毒救治發(fā)表了一系列指南，不提倡洗胃、催吐，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)瀉、利尿、改變尿液酸堿度、全腸灌洗、血液凈化等治療。該治療理念與國(guó)內(nèi)有所不一樣，尤其是在洗胃、利尿方面認(rèn)識(shí)差距較大有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)28/58現(xiàn)場(chǎng)搶救AOPP患者早期可能因膽堿能危象而出現(xiàn)呼吸功效衰竭，部分患者出現(xiàn)心臟驟停，所以，在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全，患者脫離中毒環(huán)境后，應(yīng)初步評(píng)定患者生命體征，維持生命體征穩(wěn)定，呼吸、心跳停頓者馬上行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時(shí)給予足量解毒劑應(yīng)用。衣物、皮膚等被OPs污染者，脫去污染衣物，用肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)。無(wú)催吐禁忌證時(shí)盡早進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)催吐，有條件可在現(xiàn)場(chǎng)給予解毒劑，保持氣道通暢，開(kāi)通靜脈通道，并盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推薦意見(jiàn)4：現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)應(yīng)注意評(píng)定患者生命體征，維持生命體征穩(wěn)定，快速去除毒物，有條件時(shí)應(yīng)盡早給予解毒劑治療并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)29/58阻止毒物吸收洗胃與催吐吸附劑導(dǎo)泄被OPs污染皮膚、毛發(fā)等還未清洗或清洗不徹底者，應(yīng)徹底清洗，以終止與毒物接觸，防止毒物繼續(xù)經(jīng)皮膚黏膜吸收。眼部接觸者應(yīng)馬上用清水或生理鹽水沖洗。經(jīng)消化道接觸者，應(yīng)盡快給予洗胃、吸附等腸道去污辦法。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)30/58洗胃與催吐洗胃應(yīng)在中毒后盡早進(jìn)行，早期、徹底洗胃是搶救成功關(guān)鍵。而催吐僅在不具備洗胃條件時(shí)進(jìn)行，不主張藥品催吐。對(duì)明確AOPP中毒患者宜用溫清水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)禁用）或1∶5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷禁用）洗胃。當(dāng)無(wú)法立刻明確患者中毒藥品種類(lèi)時(shí)，臨床救治中多應(yīng)用清水洗胃。其它洗胃液如去甲腎上腺素、活性炭混懸液、氯磷定等盡管有報(bào)道，效果滿(mǎn)意，但臨床上少用。對(duì)于意識(shí)障礙患者，在洗胃前應(yīng)做好氣道保護(hù)，必要時(shí)可行氣管插管后再行洗胃。當(dāng)前尚無(wú)證據(jù)顯示AOPP患者可從重復(fù)洗胃中獲益，所以，除此有明確證據(jù)顯示胃內(nèi)還有大量OPs殘留，不主張重復(fù)洗胃。洗胃與催吐前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證與禁忌證、并注意預(yù)防并發(fā)癥。近十年來(lái)，國(guó)外相關(guān)研究顯示，毒物毒性弱、中毒程度輕急性中毒患者，多數(shù)未從洗胃中獲益，相反增加其發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于這類(lèi)患者不主張洗胃。然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，經(jīng)口中毒患者盡早洗胃可取得主動(dòng)效果。盡管對(duì)口服OPs中毒洗胃效果存在爭(zhēng)議，單基于我國(guó)中毒現(xiàn)實(shí)狀況及教授組經(jīng)驗(yàn)，凡口服OPs中毒者，在中毒后4-6小時(shí)均應(yīng)洗胃。口服OPs量大，中毒程度重患者，若就診時(shí)已超出6小時(shí)，仍可考慮洗胃。推薦意見(jiàn)5AOPP應(yīng)常規(guī)盡早、徹底進(jìn)行洗胃，但需注意維護(hù)氣道安全性。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)31/58不過(guò)AACT和EAPCCT在總結(jié)

-01至

-03期間

69篇文件基礎(chǔ)上，指出洗胃與嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)(包含缺氧、心律失常、喉痙攣、胃腸道穿孔、體液和電解質(zhì)異常、吸入性肺炎)，當(dāng)前未有證據(jù)顯示洗胃應(yīng)該在急性中毒時(shí)常規(guī)應(yīng)用，而且特殊情況下中毒洗胃能夠取得收益證據(jù)也非常缺乏說(shuō)服力，假如在極少數(shù)一定要洗胃情況下，也只能由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行。Li等定性系統(tǒng)性回顧性分析了我國(guó)

56項(xiàng)關(guān)于有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒進(jìn)行洗胃研究證據(jù)強(qiáng)度，結(jié)果顯示全部56

項(xiàng)研究洗胃干預(yù)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過(guò)這些研究存在非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究、樣本量太小等問(wèn)題，證據(jù)強(qiáng)度均不高，并認(rèn)為我國(guó)對(duì)于這類(lèi)研究觀(guān)察需要更高質(zhì)量證據(jù)，其結(jié)果才能被接收。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)32/58而且?guī)缀跞恐С窒次秆芯烤鶃?lái)自中國(guó)，這些研究有嚴(yán)重方法學(xué)缺點(diǎn)。Li等定性系統(tǒng)性回顧性分析了我國(guó)

56項(xiàng)關(guān)于有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒進(jìn)行洗胃研究證據(jù)強(qiáng)度，結(jié)果顯示全部56

項(xiàng)研究洗胃干預(yù)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過(guò)這些研究存在非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究、樣本量太小等問(wèn)題，證據(jù)強(qiáng)度均不高，并認(rèn)為我國(guó)對(duì)于這類(lèi)研究觀(guān)察需要更高質(zhì)量證據(jù)，其結(jié)果才能被接收。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)33/58吸附劑活性炭時(shí)一個(gè)安全有效、徹底進(jìn)行洗胃，但需注意維護(hù)氣道安全性。導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉未當(dāng)前慣用去除毒物方法之一，普通在催吐或洗胃后，慣用導(dǎo)瀉藥品有硫酸鈉（15-30g）、硫酸鎂（20-30g）、20%甘露醇（250ml）或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，可口服或經(jīng)胃管注入。嬰幼兒和心血管系統(tǒng)功效不穩(wěn)定者慎用，對(duì)于腎功效不全者需要檢測(cè)血鎂濃度，以免高鎂血癥對(duì)神經(jīng)及呼吸抑制。當(dāng)前尚無(wú)足夠證據(jù)支持導(dǎo)瀉能夠增加AOPP救治成功率。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)34/58解毒劑肟類(lèi)復(fù)能劑和抗膽堿能藥品是當(dāng)前AOPP主要特效解毒劑，解毒劑應(yīng)用遵照早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)，以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)能劑抗膽堿能藥有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)35/58復(fù)能劑可復(fù)活被OPs抑制膽堿酯酶，直接與有機(jī)磷化合物結(jié)合后使其失去毒性，并含有較弱類(lèi)似阿托品抗膽堿作用。使用標(biāo)準(zhǔn)為早期、足量、足療程。當(dāng)前慣用藥品有氯磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM）、雙復(fù)磷（DMO4）和甲磺磷定（P4S）等。因?yàn)槁攘锥ê惺褂煤?jiǎn)單、安全、高效（是碘解磷定1.5倍）等優(yōu)點(diǎn)，所以臨床上大多推薦使用氯磷定，碘解磷定應(yīng)用參考氯磷定用量。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)36/58氯磷定普通宜肌肉注射，也可靜脈遲緩注射，首次劑量推薦見(jiàn)表1，隨即以0.5-1.0g每2小時(shí)1次肌肉注射，隨即依據(jù)病情酌情延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間，療程普通3-5天左右，嚴(yán)重病例可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。依據(jù)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院經(jīng)驗(yàn)，氯磷定也可多點(diǎn)肌肉注射，效果可能更為理想。藥品名稱(chēng)輕度中毒（g）中度中毒（g）重度中毒（g）氯磷定0.5-1.01.0-2.01.5-3.0碘解磷定0.40.8-1.21.0-1.6推薦意見(jiàn)6推薦氯磷定作為解救AOPP首選復(fù)能劑，如無(wú)法取得氯磷定可選取碘解磷定。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)37/58抗膽堿能藥品：這類(lèi)藥品經(jīng)過(guò)阻斷乙酰膽堿M樣癥狀，反抗OPs所致呼吸中樞抑制、肺水腫、循環(huán)衰竭等作用，對(duì)N樣癥狀及膽堿酯酶活力恢復(fù)無(wú)效。使用標(biāo)準(zhǔn)為早期、適量、重復(fù)、個(gè)體化，直至M樣癥狀顯著好轉(zhuǎn)或到達(dá)“阿托品化”后維持。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)38/58阿托品：普通情況下阿托品靜脈注射1-4分鐘即可發(fā)揮作用，8分鐘效果達(dá)峰值，全身性作用可維持2-3小時(shí)，首劑用量參考表中推薦（見(jiàn)表2），普通首次給藥10分鐘未見(jiàn)癥狀緩解即可重復(fù)給藥，嚴(yán)重患者每5分鐘即可重復(fù)給藥。重復(fù)劑量多采取中度、輕度量，達(dá)“阿托品化”后給予維持量。維持量普通輕度中毒：0.5mg每4-6小時(shí)1次；中度中毒：0.5-1mg每2-4小時(shí)1次；重度中毒：0.5-1mg每1-2小時(shí)1次；中毒情況好轉(zhuǎn)后逐步減量至停用。藥品名稱(chēng)輕度中毒（mg）中度中毒（mg）重度中毒（mg）阿托品2-44-1010-20戊乙奎醚1-22-44-6鹽酸戊乙奎醚：其為含有選擇作用抗膽堿能藥，主要對(duì)M1、M3、M4受體作用，對(duì)心率影響小，用藥劑量小、作用時(shí)間長(zhǎng)，生物半衰期長(zhǎng)，重復(fù)用藥次數(shù)少。用藥達(dá)標(biāo)指征為（“長(zhǎng)托寧”化）：口干、皮膚干燥、肺部啰音降低或消失，心率和瞳孔不作為其判斷指標(biāo)。普通首劑用量參考表2，維持劑量普通輕度中毒1mg每12小時(shí)1次；中度-重度中毒1-2mg每8-12小時(shí)1次。因?yàn)槲煲铱演^其它抗膽堿能藥品含有副作用小、治療效果好、使用方便等特點(diǎn)，近年應(yīng)用較多。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)39/58微量泵入與間斷靜脈推注阿托品治療有機(jī)磷中毒到達(dá)阿托品化時(shí)間無(wú)差異，微量泵入阿托品可降低病死率，降低阿托品中毒、有機(jī)磷中間合征及反跳現(xiàn)象發(fā)生率，含有很好安全性。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)40/58一大（瞳孔散大）二干（口干皮膚干燥）三紅（面部潮紅）四快（心率加緊）五消失（肺部啰音消失）①心率普通在90~130次/分之間，我們觀(guān)察阿托品用量維持心率在此范圍最為適宜。若超出130次/分提醒過(guò)量。超出140次/分提醒中毒。②體溫多波動(dòng)在37~38℃范圍內(nèi)。超出38℃提醒過(guò)量，超出39℃提醒已中毒。③瞳孔多在0.4~0.5cm，不再縮小，超出0.5cm提醒過(guò)量或中毒。④腺體分泌降低，皮膚干燥、灼熱、顏面潮紅，肺部啰音降低或消失。⑤血壓穩(wěn)定。阿托品化指征出現(xiàn)先后次序?yàn)?心率加緊→瞳孔散大→皮膚干燥→肺部濕啰音降低或消失→體溫上升→意識(shí)改變→顏面潮紅。因?yàn)槟昙o(jì)和個(gè)體差異，并非都含有經(jīng)典表現(xiàn)。阿托品化判斷有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)41/58阿托品系劇毒藥,成人中毒量為5-10mg,致死量約為80～130mg。①心率超出140次/分。②體溫＞39℃。③瞳孔極度散大，甚至抵達(dá)邊緣。④神志入院時(shí)病人神志尚清醒或昏迷，應(yīng)用阿托品后，曾出現(xiàn)譫望、燥動(dòng)、皮膚潮紅等阿托品化現(xiàn)象，但逐步轉(zhuǎn)入昏睡直至昏迷。我們回顧阿托品中毒都有這一發(fā)展過(guò)程。但也有少數(shù)嚴(yán)重阿托品中毒并不出現(xiàn)上述表現(xiàn)，而直接進(jìn)入中樞抑制，即“阿托品翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象”，應(yīng)予重視。⑤中毒癥狀復(fù)現(xiàn)應(yīng)用阿托品過(guò)程中，中毒癥狀一度緩解，繼續(xù)應(yīng)用，中毒癥狀又復(fù)出現(xiàn)。⑥肺部啰音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，或在阿托品沒(méi)有減量時(shí)啰音反而加重。當(dāng)出現(xiàn)上述2項(xiàng)癥狀時(shí)，高度懷疑阿托品中毒，達(dá)3項(xiàng)或以上時(shí)就能診療。阿托品化中毒有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)42/58前些時(shí)間丁香園報(bào)道了8000支阿托品用于治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒報(bào)道，不少網(wǎng)友熱烈討論和反饋。8000支0.5mg阿托品共8000ml液體，總量4000mg。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)43/58有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)44/581983年實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志怎樣警覺(jué)與發(fā)覺(jué)阿托品過(guò)量中毒？1.入院時(shí)神志清醒，應(yīng)用阿托品過(guò)程中出現(xiàn)神志不清者。2.入院時(shí)不發(fā)燒，應(yīng)用阿托品后體溫上升，出現(xiàn)高熱且能排除其它感染者。3，應(yīng)用阿托品后，癥狀一度好轉(zhuǎn)，阿托品無(wú)大幅度減量，癥狀又復(fù)加重者。4.應(yīng)用阿托品過(guò)程中有過(guò)躁動(dòng)，繼續(xù)應(yīng)用進(jìn)入昏迷者。5.短時(shí)間內(nèi)連續(xù)增加阿托品用量不出現(xiàn)療效指征者。6.阿托品化一些指征已出現(xiàn)，個(gè)別指征不顯著，繼續(xù)應(yīng)用仍無(wú)顯現(xiàn)者。7.原心肺無(wú)異常，在應(yīng)用大劑量阿托品過(guò)程中出現(xiàn)肺水腫癥狀者。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)45/58推薦意見(jiàn)7診療AOPP后應(yīng)盡早給予抗膽堿能藥品治療，詳細(xì)用藥應(yīng)依據(jù)患者臨床癥狀、體征和膽堿酯酶活力調(diào)整，同事需兼顧個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)46/58血液凈化截至當(dāng)前，血液凈化在A(yíng)OPP治療中尚存爭(zhēng)議，有很多文件報(bào)道血液凈化治療對(duì)AOPP中毒治療有效，但因試驗(yàn)設(shè)計(jì)、樣本量等方面問(wèn)題和缺點(diǎn)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，得出結(jié)論不能被業(yè)界完全認(rèn)可。另外，血液灌流、血液透析以及CRRT等在去除毒物同時(shí)，也會(huì)不一樣程度地吸附、去除血液中解毒藥品，降低這些藥品療效，有潛在誘發(fā)中毒癥狀反跳風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，國(guó)內(nèi)大量血液凈化治療AOPP病例經(jīng)驗(yàn)提醒，血液凈化治療AOPP效果顯著。所以，教授組提議，對(duì)重度AOPP患者可在解毒劑及綜合治療同時(shí)盡早給予血液凈化治療。在實(shí)施血液凈化治療前要嚴(yán)格把握血液凈化治療指征，在實(shí)施期間要親密觀(guān)察患者中毒癥狀，及時(shí)調(diào)整解毒劑用量。血液凈化方式首選血液灌流，應(yīng)在中毒后二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。普通2-3次即可，詳細(xì)需依據(jù)患者病情及毒物濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定。對(duì)于合并腎功效不全、MODS等情況時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合血液透析或CRRT治療。推薦意見(jiàn)8推薦對(duì)重度AOPP患者盡早行血液灌流治療，血液透析或CRRT治療僅在合并腎功效不全或MODS等情況時(shí)進(jìn)行。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)47/58脂肪乳劑已經(jīng)有證據(jù)顯示，脂肪乳劑可用于解救局麻藥品中毒。而其它一些臨床研究發(fā)覺(jué)，脂肪乳劑可減輕各種親脂類(lèi)物質(zhì)毒性，從而起到輔助解毒作用。如治療抗室顫藥品中毒、β受體阻滯劑中毒、抗精神病藥品中毒、抗癲癇藥品中毒以及農(nóng)藥除草劑中毒等。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)覺(jué)，脂肪乳劑聯(lián)合碘解磷定和阿托品治療AOPP，能夠減輕急性有機(jī)磷中毒造成肺損傷、預(yù)防外周型呼吸肌麻痹、保護(hù)腎臟個(gè)、減輕有機(jī)磷中毒所致肝損傷。美國(guó)心肺復(fù)蘇指南中亦提出，對(duì)于因其它形式藥品中毒造成標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇辦法失敗患者，能夠給予脂肪乳劑。然而，20%脂肪乳劑在A(yíng)OPP中治療價(jià)值尚缺乏循證學(xué)依據(jù)，仍需深入研究。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)48/58輸血治療輸注新鮮血漿和全血理論上可中和血液中游離有機(jī)磷，有利于提升血漿膽堿酯酶活力，但臨床上一樣缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此次教授組不推薦。有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)49/58并發(fā)癥治療有機(jī)磷中毒專(zhuān)家共識(shí)50/58IMSIMS當(dāng)前尚無(wú)特效治療方法，早期識(shí)別，正確、及時(shí)高級(jí)生命支持（監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣等）是救治成功關(guān)鍵。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥品研究所研究結(jié)果顯示，AOPP造成呼吸機(jī)麻痹（RMP）給予突擊量氯磷定治療可取得很好療效，詳細(xì)使用方法為：氯磷定每次1g，每隔1小時(shí)1次，連用3次；接著每隔2小時(shí)1次，連用3次；以后每隔4小時(shí)1次，直到二十四小時(shí)，第一個(gè)二十四小時(shí)氯磷定總量在10g左右。二十四小時(shí)后每隔4小時(shí)1次，用3天為1療程；以后按4-6小時(shí)1次，連續(xù)時(shí)間視病情而定。其它治療包含阿托品（以對(duì)癥治療為目標(biāo)）、機(jī)械通氣、保肝藥品應(yīng)用及輔助治療等（如維生素C等）。多數(shù)呼吸肌麻痹患者經(jīng)主動(dòng)綜合治療后可恢復(fù)自主呼吸。推薦意見(jiàn)9IMS（或呼吸肌麻痹）治療以對(duì)癥支持治療為主，早期識(shí)別，及時(shí)、正確高級(jí)生命支持（尤其是呼吸支持）為救治