腸梗阻護(hù)理查房主題講座

腸梗阻護(hù)理查房腫瘤科一樓陳麗娟腸梗阻護(hù)理查房主題講座第1頁(yè)腸梗阻：腸內(nèi)容物因?yàn)楦鞣N原因不能正常運(yùn)行、順利經(jīng)過(guò)腸道，稱腸梗阻，是常見(jiàn)外科急腹癥。解剖小腸上始于幽門(mén)，下接盲腸，分為十二指腸，空腸，回腸；長(zhǎng)3—5米，是消化食物和營(yíng)養(yǎng)吸收主要部位；交感神經(jīng)興奮—腸蠕動(dòng)減弱，腸血管收縮，迷走神經(jīng)興奮--腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸腺分泌增加。定義與解剖腸梗阻護(hù)理查房主題講座第2頁(yè)病因與分類(lèi)原因：機(jī)械性（腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變），動(dòng)力變）動(dòng)力性（分為麻痹性和痙攣性兩類(lèi)），血運(yùn)性；血運(yùn)：?jiǎn)渭冃裕g窄性，部位：高位，低位程度：完全性，不完全性快慢：急性，慢性腸梗阻護(hù)理查房主題講座第3頁(yè)病理生理

局部改變：腸管膨脹全身改變：體液紊亂等滲性脫水低鉀血癥代謝性酸中毒感染和中毒休克呼吸和循環(huán)功效障礙腸梗阻護(hù)理查房主題講座第4頁(yè)四大癥狀：痛，吐，脹，閉三大致征：腸型，蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)一項(xiàng)檢驗(yàn)：X線平片可見(jiàn)多個(gè)液平面和氣脹腸袢 臨床表現(xiàn)腸梗阻護(hù)理查房主題講座第5頁(yè)各種梗阻區(qū)分痛吐脹閉機(jī)械性陣發(fā)性腹部絞痛麻痹性全腹連續(xù)性脹痛高位性嘔吐早且頻繁腹脹較輕低位性嘔吐晚而少腹脹顯著完全性嘔吐頻繁不排便排氣不完全性嘔吐不頻繁有屢次少許排便排氣腸梗阻護(hù)理查房主題講座第6頁(yè)單純性與絞窄性區(qū)分單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻癥狀痛吐脹閉陣發(fā)性；食物，胃液，糞樣有（與部位相關(guān)），有（與部位相關(guān)）；連續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇，血性（早，重，頻繁），顯著，黏液血便體征輕重，休克早，發(fā)展快望觸叩聽(tīng)腸型，蠕動(dòng)波；輕壓痛；鼓音，腸鳴音亢進(jìn)不對(duì)稱性腹部膨脹，固定壓痛，腹膜刺激征；移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱化驗(yàn)HGB,RBC壓積增高WBC,N增高，隱血+X線腸腔積氣，階梯狀液平面孤立寬大液平面，突出脹大腸袢腸梗阻護(hù)理查房主題講座第7頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)糾正腸梗阻引發(fā)全身性生理紊亂和解除梗阻。1：基礎(chǔ)治療：禁食，胃腸減壓，糾正水，電解質(zhì)及酸堿失衡，防治感染和中毒，酌情應(yīng)用解痙，鎮(zhèn)靜劑等。2：解除梗阻1）非手術(shù)治療；適合用于（單純性粘連性，麻痹性或痙攣性腸梗阻），中醫(yī)中藥治療，口服或胃腸道灌注植物油，針刺療法，腹部按摩等。2）手術(shù)治療：適合用于各種類(lèi)型絞窄性腸梗阻及由腫瘤，先天性腸道畸形引發(fā)腸梗阻（解除病因，腸切除腸吻合術(shù)，短路手術(shù)，腸造口或腸外置術(shù)）。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第8頁(yè)護(hù)理診療/問(wèn)題1急性疼痛：與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血相關(guān)。2體液不足：與頻繁嘔吐，腹腔及腸腔積液，胃腸減壓等相關(guān)。3潛在并發(fā)癥：術(shù)后腸粘連，腹腔感染，腸瘺。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第9頁(yè)非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1緩解疼痛與腹脹（胃腸減壓，安置適當(dāng)體位，取半臥位，應(yīng)用解痙劑，按摩或針刺療法）；2維持體液與營(yíng)養(yǎng)平衡（補(bǔ)液，飲食與營(yíng)養(yǎng)支持，若梗阻解除，開(kāi)始排便排氣，腹痛腹脹消失132小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)，24小時(shí)進(jìn)半流質(zhì)，3日后進(jìn)軟食）；3嘔吐護(hù)理，嘔吐時(shí)坐起或頭偏向一側(cè)，及時(shí)去除口腔內(nèi)嘔吐物，觀察量及顏色。4嚴(yán)密觀察病情改變。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第10頁(yè)手術(shù)后護(hù)理1體位全麻術(shù)后予平臥位，6小時(shí)后血壓平穩(wěn)后取半臥位2飲食術(shù)后暫禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，待肛門(mén)排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)進(jìn)少許流質(zhì)；3觀察病情改變，觀察是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（腸粘連，腹腔內(nèi)感染及腸瘺），勉勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，如病情平穩(wěn)，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始床上活動(dòng)，3日后下床活動(dòng)；入有引流管，應(yīng)妥善固定并保持通暢，觀察引流液顏色，質(zhì)，及量，監(jiān)測(cè)生命體征，依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行主動(dòng)全身營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染等治療。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第11頁(yè)病例介紹

8床，武繼興，男，79歲，因“診療前列腺癌4個(gè)月于2017年8月1日入院.診療：1、前列腺癌

患者于8月11日出現(xiàn)腹脹、腹痛，以臍周及下腹部為主，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹脹稍緩解，伴肛門(mén)停頓排氣、排便，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，感心悸、喘累，活動(dòng)后加重，感納差、乏力，今患者感腹脹、腹痛加重，查體：體溫36.6℃、脈搏96次/分、呼吸20次/分、血壓100/65mmHg，查：神清，體型消瘦，，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音稍低，雙下肺可聞及少許濕性啰音，未聞及顯著哮鳴音，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平，無(wú)反跳痛及肌擔(dān)心，肝脾未捫及，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍6次/分。行腹平片提醒：腸梗阻，予0.2%溫皂水800ml灌腸，囑其禁食水，親密觀察病情改變。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第12頁(yè)護(hù)理指導(dǎo)—辦法—評(píng)價(jià)

P1急性疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或經(jīng)過(guò)相關(guān)I1:幫助患者取半臥位休息，主動(dòng)完善相關(guān)檢驗(yàn)，遵醫(yī)囑溫肥皂水灌腸，以減輕腹脹腹痛O1：患者腹脹、腹痛較前好轉(zhuǎn)P2：體液不足與禁食禁飲相關(guān)I2：遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，及時(shí)追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，維持體液平衡，及時(shí)評(píng)定患者補(bǔ)液情況。O2：患者體液能維持平衡。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第13頁(yè)護(hù)理增多—辦法—評(píng)價(jià)P5：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足相關(guān)I5：補(bǔ)充液體，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并依據(jù)病人生命體征、皮膚彈性、粘膜濕潤(rùn)情況、出入量、血電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整液體與量。O5：患者營(yíng)養(yǎng)情況得以調(diào)整。P6：清理呼吸道低效

與患者痰液不易咳出相關(guān)I6：按時(shí)霧化吸入，予有效拍背排痰，必要時(shí)予吸痰護(hù)理，遵醫(yī)囑按時(shí)使用止咳化痰藥品。O6：患者咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第14頁(yè)護(hù)理診療—辦法—評(píng)價(jià)

P7：活動(dòng)無(wú)耐力與患者心功效不全相關(guān)I7：保持病室平靜，通風(fēng)，遵醫(yī)囑予面罩吸氧2L每分鐘，囑臥床休息，觀察血氧情況，面色及口唇是否有缺氧情況，觀察神志，生命體征。O7：活動(dòng)未深入受限。P8：水電解質(zhì)紊亂與腸腔積液，大量丟失胃腸液體相關(guān)I8：依據(jù)輔查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充體內(nèi)水電解質(zhì)，維持體內(nèi)酸堿平衡。O8：電解質(zhì)紊亂得以糾正。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第15頁(yè)護(hù)理診療—辦法—評(píng)價(jià)P9:有皮膚完整性受損危險(xiǎn):與患者長(zhǎng)久臥床相關(guān)。I9:選取質(zhì)地柔軟類(lèi)衣物，勤更換，保持局部皮膚及床單位清潔干燥，幫助患者按時(shí)翻身。O9：患者未發(fā)生壓瘡。P10：舒適度改變

與患者腹痛腹脹相關(guān)I10：遵醫(yī)囑予溫肥皂水灌腸，觀察患者腹部疼痛性質(zhì)，部位，按順指時(shí)針?lè)较虬茨Ω共?。O10：訴腹痛腹脹較前好轉(zhuǎn)。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第16頁(yè)護(hù)理診療—辦法—評(píng)價(jià)

P11：潛在并發(fā)癥：腹部感染，腸瘺，心衰，呼衰I11：觀察患者呼吸，心率等生命體征及腹部疼痛性質(zhì)，部位，改變。O11：未發(fā)生并發(fā)癥。P12：焦慮與家眷擔(dān)心病情改變相關(guān)。I12：向患者家眷介紹相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，注意衛(wèi)生清潔，盡可能撫慰家眷，保持心情舒暢。O12：患者及患者家眷能主動(dòng)配合各種檢驗(yàn)及治療。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第17頁(yè)護(hù)理診療—辦法—評(píng)價(jià)P13：知識(shí)缺乏與患者家眷缺乏疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)相關(guān)。I13：向患者家眷介紹腸梗阻病因、轉(zhuǎn)歸情況及相關(guān)治療辦法，出入量監(jiān)測(cè)及飲食主要性。O13：患者家眷能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下正確護(hù)理患者。P14：睡眠形態(tài)紊亂與患者疾病相關(guān)。I13：向患者家眷介紹腸梗阻病因、轉(zhuǎn)歸情況及相關(guān)治療辦法，出入量監(jiān)測(cè)及飲食主要性。O13：患者家眷能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下正確護(hù)理患者。腸梗阻護(hù)理查房主題講座第18頁(yè)健康教育1