4.4.6.1.C1-1單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

/附件3單病種質(zhì)量指標(biāo)【概述】病種質(zhì)量管理是以病種為管理單元,是全過程的質(zhì)量管理,可以進行縱向（醫(yī)院內(nèi)部)和橫向（醫(yī)院之間）比較,采用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性，某些醫(yī)療質(zhì)量指征是具有統(tǒng)計學(xué)特性的指標(biāo)，可用來進行質(zhì)量管理評價。病種的選擇原則:?根據(jù)我國人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對醫(yī)療資源消耗情況。選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過程（核心）質(zhì)量?？梢杂米骺己酸t(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績效管理狀況。單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識。選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的１類A、B級指標(biāo)為重點的核心質(zhì)量為指標(biāo)。參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)。邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進行討論,并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證.對于每個病種的每一項指標(biāo)的設(shè)臵理由、指標(biāo)類型、表達方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見《單病種質(zhì)量管理手冊》（2．0版2０１0年科學(xué)技術(shù)文獻出版社出版）。以下僅是指標(biāo)設(shè)臵理由的簡述?！颈O(jiān)測指標(biāo)】(一)急性心肌梗死（ICD-10?I21.０-Ｉ２1．３,Ｉ21.４,I21．9）ＡMI－1到達醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時間?☆阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷Ａ2（血栓素A２，TXA2)合成減少,達到抑制血小板聚集的作用。AＭI—2到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果☆A(yù)MI—2。1左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估.包括Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬVEF），并說明左(右)心室功能障礙程度.AＭＩ-2。2危險評分:STEMＩ危險評分方法。ＡMI－３實施再灌注治療(僅適用于EMISＴ）?☆再灌注治療適應(yīng)證:僅限于心電圖(ＥＣG）有ＳT段抬高或左束支阻滯（LBＢB）的ＡMＩ患者。ＡMI—3。1到院后實施溶栓治療的時間(有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在(door－ｔo-needｌetiｍe<３0')30分鐘以內(nèi)。AＭI-3。２需要急診PＣI患者，但本院無條件實施時，轉(zhuǎn)院的時間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。AMI-4到達醫(yī)院后使用首劑β－受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間☆β受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡,縮小心肌梗死面積,降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對具體禁忌證有記錄.AＭI—５住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ＡＲB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆未使用者,病歷中對具體禁忌證有記錄.ＡMＩ-６住院期間血脂評價對急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LＤL—C(≥100mｇ/dL）升高的患者應(yīng)進行降脂治療.AＭI-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β—受體阻滯劑、AＣEI/ARB、他汀類藥物有明示(有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆未使用者,病歷中對具體禁忌證有記錄。ＡMI—8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時機戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護理與教育、控制危險因素、堅持二級預(yù)防。AＭI－９患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。AMI—1０患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（二)急性心力衰竭（ICＤ－10I0５-I09，I１1－I13，I２0-I２５，伴+I50）ＦH-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結(jié)果☆左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院2４小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估.包括：X線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施ＮYHA心功能分級或6分鐘步行試驗。HF—2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACＥ）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARＢ）的時間(有適應(yīng)證，無禁忌證者)?☆能使心力衰竭病死率降低25％~30%。HＦ—3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ＡCE/ARＢｓ?！钅苁剐牧λソ卟∷缆式档?。HＦ-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時機積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜?。òń槿胫委?、外科手術(shù)）建議;實施控制危險因素的指導(dǎo);戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導(dǎo)有記錄.HF-5患者住院天數(shù)與住院費用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用,出院時情況。HＦ—６患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（三）A、社區(qū)獲得性肺炎-—住院、成人(ＩCＤ—10Ｊ13—J1５，J１8.1）CAＰ－１到達醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICＵ標(biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評估(嚴(yán)重指數(shù)ＰSI評分，或CURBＣ-６6評分）。CAP—2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間☆低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個重要指標(biāo),也是預(yù)后不良的獨立危險因素,吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查.ＣAＰ－3重癥患者、入住ICU患者實施病原學(xué)檢查的時間☆危重肺炎患者進行病原學(xué)檢測與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息,幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?降低患者病死率.CＡＰ-４起始抗菌藥物種類(經(jīng)驗性用藥）選擇?☆免疫功能正?；颊唛_始２4小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。CAP-５入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間?☆抗生素治療要盡早開始,首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后４小時內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。CAP－６初始治療后評價無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時間初始治療7２小時無效定義為:癥狀無改善或一度改善又惡化。對于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。CAＰ－7抗菌藥物(輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。ＣAP—8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時機吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。CＡＰ—9患者住院天數(shù)與住院費用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。CAＰ—10患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果B.社區(qū)獲得性肺炎-—住院兒童(IＣD—10Ｊ１３-J１5，J18,不含新生兒及１—1２個月嬰兒肺炎)1．住院時病情嚴(yán)重程度評估.2．氧合評估。3。病原學(xué)檢測?！睿?抗菌藥物使用時機?！睿?起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范?！?.住院７２小時病情嚴(yán)重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8。符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。９.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）.(四）腦梗死(ICD－1０I６3）ＳTK-1到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果;到院后實施頭顱CＴ等檢查的時間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達醫(yī)院急診１5分鐘內(nèi)獲得,由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像(頭部CＴ)、臨床實驗室(血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì))、ECG和胸部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限應(yīng)小于６0分鐘.SＴＫ—2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時間.☆所有無禁忌證腦梗死患者，在入院４8小時內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌證者使用氯吡格雷）STＫ－３到院后實施吞咽困難評價的時間?☆..吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素,在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。SＴK—4到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者)的時間在住院期間應(yīng)進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估,對于ＬDＬC(≥100mg/dＬ）升高的患者應(yīng)進行降脂治療。STK－5預(yù)防深靜脈血栓的時間?☆不能下床活動的患者在入院2天后應(yīng)給予預(yù)防深靜脈血栓的措施。STK-6康復(fù)評價與實施的時間無禁忌證者都需進行康復(fù)評價與康復(fù)訓(xùn)練，是促進功能康復(fù)的重要手段。STK—7出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷?☆如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進行二級預(yù)防。STＫ-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時機對住院期間所有患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn),控制危險因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓(xùn)。STK-9患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況.ＳTK－1０患者對服務(wù)滿意度評價結(jié)果（五)剖宮產(chǎn)ICＤ—9-CM-３:７4。１。CＳ—１．實施母嬰情況評估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證?！頒S－1.１剖宮產(chǎn)指征a、符合醫(yī)學(xué)指征:骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因素、羊水過少、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴(yán)重疾病、其他(列出相關(guān)的IＣD-10編碼與疾病名稱）b、孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求。CS—1．2Apgａr評分:胎兒娩出Ａｐｇar評分的分值:是評價胎兒的重要指標(biāo)，無窒息8-10分,分輕度窒息４－7分，重度窒息0-3分。ＣＳ－2．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機.☆CS－2.１術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇.擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素首選一代頭孢菌素類藥物；若存在感染高危因素如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥或臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)可選擇第一代或第二代頭孢菌素加甲硝唑或單用頭孢西丁.CＳ—2．2在胎兒娩出(斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物。預(yù)防用藥應(yīng)在斷臍后給予，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后4ｈ。CS—2.3手術(shù)超過三小時加用抗菌藥物一次。若手術(shù)時間≥3h，或失血量≥150０mｌ,應(yīng)加用一次抗菌藥物。ＣＳ-2。4術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時間。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥,手術(shù)當(dāng)天用藥結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，術(shù)后24小時內(nèi)可再用1～３次,特殊情況(病程有記錄）可延長至7２小時。CＳ—3。再次手術(shù)指證。剖宮產(chǎn)術(shù)后常見二次手術(shù)原因多為產(chǎn)后出血，子宮切口出血，盆腔臟器損傷及腸梗阻等。CS—4。評估產(chǎn)后出血量。胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過50０ｍｌ為產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮切口裂傷及血管損傷、凝血功能障礙等，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因.ＣS－５．手術(shù)后并發(fā)癥(包括新生兒）.☆(l）產(chǎn)婦的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部切口感染、子宮切口裂開、其它并發(fā)癥。(2）新生兒并發(fā)癥：新生兒損傷、醫(yī)源性早產(chǎn)、新生兒黃疸、肺透明膜病變、其它并發(fā)癥.ＣS－６.為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育.剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育:母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、預(yù)防呼吸道及肺部感染、預(yù)防褥瘡、預(yù)防尿路感染、預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓、出院康復(fù)指導(dǎo).CS-７.切口愈合：IＩ／甲。CS—8。術(shù)后7天內(nèi)出院。ＣS-９。住院費用。ＣS—１0?；颊邔Ψ?wù)滿意程度評價。請剖宮產(chǎn)出院患者在辦理完出院手續(xù)之后,填寫服務(wù)滿意程度調(diào)查表、或由專人在出院后一周內(nèi)進行電話隨訪。（六）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIＰ)ＰIP—1手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。☆按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則》和《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則》的要求,首選使用“一、二代頭孢菌素"作為預(yù)防性用藥。若使用其他類抗菌藥物，在病歷中必須有充分說明理由與指征的記錄。PIＰ－2預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前0．5-2小時內(nèi)使用?☆按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前０.5～2小時內(nèi)開始使用，即是指抗菌藥物進入手術(shù)患者體內(nèi)的時間至手術(shù)切皮時間。若將萬古霉素或喹諾酮類藥物用于預(yù)防，則為手術(shù)前2小時。PIP—３手術(shù)超過三小時或失血量大于15０0ｍｌ，術(shù)中可給予第二劑。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求,手術(shù)時間超過３小時,或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時手術(shù)，或術(shù)中出血量超過1５00mｌ者,術(shù)中應(yīng)追加１劑，以維持血藥濃度.ＰIP—４擇期手術(shù)在結(jié)束后24、４８、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗菌藥物使用的時間.按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，外科患者在手術(shù)結(jié)束后24小時,停止預(yù)防性抗菌藥物使用；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)臵換等深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后4８～72小時，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；未按要求停止使用，用藥時間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。PIＰ-5手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施之一，根據(jù)手術(shù)的種類選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式甚為重要,但應(yīng)避免對皮膚造成損害，而增加發(fā)生感染的機會。目前在臨床上，常用的方法有：①傳統(tǒng)的剃刀手工刮毛;②電動剃刀剪毛;③僅做皮膚清潔；④脫毛劑；⑤清潔+刮毛+無菌巾