心力衰竭的救治

第二章心力衰竭h(yuǎn)eartfailure心力衰竭的救治1/58心力衰竭的救治2/58什么是心力衰竭？

各種心臟結(jié)構(gòu)或功效性疾病造成心室充盈及（或）射血能力受損而引發(fā)一組綜合征。因?yàn)樾氖沂湛s功效下降射血功效受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫。心力衰竭的救治3/58舒張期心力衰竭一些情況下心肌收縮力使射血功效維持正常，但因?yàn)樾募∈鎻埞πд系K左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，而造成肺循環(huán)淤血。見于冠心病和高血壓心臟病心功效不全早期或原發(fā)性肥厚型心肌病等。心力衰竭的救治4/58基本病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重心力衰竭的救治5/58誘因感染呼吸道感染是最常見，最主要誘因。心律失常心房顫動(dòng)常見，嚴(yán)重遲緩性心律失常也可誘發(fā)。血容量增加攝鈉鹽過多或輸液過多過快。過分體力勞累或情緒激動(dòng)。治療不妥不適當(dāng)停藥。原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病。心力衰竭的救治6/58病理生理（一）代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制增加心臟容量負(fù)荷——回心血量增多——心室舒張末容積增加——心排血量增多——提升心臟作功量心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18心力衰竭的救治7/58

2.心肌肥厚

當(dāng)壓力負(fù)荷增高時(shí)，心肌肥厚——心肌收縮力增強(qiáng)——克服壓力負(fù)荷——維持正常心排血量作為代償。細(xì)胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主。同時(shí)細(xì)胞核和線粒體也增大增多，但程度和速度均落后于心肌纖維增多。所以，能量不足，最終心肌細(xì)胞死亡。心力衰竭的救治8/583.神經(jīng)體液代償機(jī)制(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)NE水平升高，作用于β1腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力和提升心率，提升心排血量。負(fù)性作用：增加心肌耗氧量NE對(duì)心肌毒性作用心肌應(yīng)激性增高心力衰竭的救治9/58(2)RAAS系統(tǒng)激活心力衰竭時(shí)，心排血量顯著下降，腎臟灌注不足,從而激活RAAS。AgII分泌增多，同時(shí)可刺激內(nèi)皮素合成和釋放。含有正性肌力和縮血管作用。醛固酮分泌增多，水鈉潴留，增加心臟前負(fù)荷，增加心排血量。負(fù)性作用：心肌纖維化血管平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄心力衰竭的救治10/58心力衰竭——神經(jīng)體液代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供給降低心肌細(xì)胞功效障礙和壞死心肌重塑功效惡化疾病進(jìn)展血管擔(dān)心素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過分氧化腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)心力衰竭的救治11/58心力衰竭的救治12/58(二)體液因子改變1.心鈉肽ANP和腦鈉肽BNP擴(kuò)張血管，增加排鈉，反抗腎上腺素和腎素-血管擔(dān)心素等水鈉潴留與心衰程度呈正相關(guān)，BNP能夠用來心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難判別

心力衰竭的救治13/58精氨酸加壓素AVP抗利尿和周圍血管收縮內(nèi)皮素很強(qiáng)收縮血管作用，造成細(xì)胞肥大增生心力衰竭的救治14/58三舒張功效不全主動(dòng)舒張功效障礙

Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病心力衰竭的救治15/58四心力衰竭的救治16/58心力衰竭類型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰心力衰竭的救治17/58心衰分期與分級(jí)AHA/ACC成人心衰指南：A期：心衰高危期，無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀。B期：已經(jīng)有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀。C期：有器質(zhì)性心臟病，既往或當(dāng)前心衰癥狀。D期：需要特殊干預(yù)治療難治性心衰。心力衰竭的救治18/58NYHA分級(jí)：I級(jí)：有心臟病，日常活動(dòng)量不受限。II級(jí)：體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無癥狀，普通活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀。III級(jí)：體力活動(dòng)顯著受限。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息是有心衰癥狀。心力衰竭的救治19/58慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭1.癥狀（1）程度不一樣呼吸困難1）勞力性呼吸困難2）端坐呼吸3）夜間陣發(fā)性呼吸困難4）急性肺水腫心力衰竭的救治20/58(2)咳嗽、咳痰、咯血(3)乏力、疲憊、頭暈、心慌(4)少尿及腎功效損害癥狀心力衰竭的救治21/582.體征（1）肺部濕羅音（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大，P2亢進(jìn)及舒張期奔馬律心力衰竭的救治22/58

（二）右心衰竭1.癥狀(1)消化道癥狀(2)勞力性呼吸困難心力衰竭的救治23/58

2.體征

(1)水腫胸腔積液

(2)頸靜脈征

(3)肝臟腫大

(4)心臟體征基礎(chǔ)體征，右室擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全雜音心力衰竭的救治24/58試驗(yàn)室檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)MS觀察心影大小肺淤血程度心力衰竭的救治25/58二尖瓣開放面積縮小心臟彩超觀察心臟結(jié)構(gòu)功效改變二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；

EF斜率減慢，A峰逐步消失，為城垛樣曲線

舒張期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向心力衰竭的救治26/58診療與判別診療一診療：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢驗(yàn)。應(yīng)有明確器質(zhì)性心臟病診療。二判別診療1支氣管哮喘年紀(jì)、病史、癥狀、體征2肝硬化伴下肢浮腫3心包積液、縮窄性心包炎心力衰竭的救治27/58慢性心力衰竭治療一治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)不但緩解癥狀，必須采取綜合治療辦法，包含病因治療，調(diào)整心力衰竭代償機(jī)制，降低神經(jīng)體液因子過分激活。提升運(yùn)動(dòng)耐量，改進(jìn)生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑；降低死亡率。心力衰竭的救治28/58治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因普通治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植心力衰竭的救治29/58二治療方法（一）病因治療：治療基本病因，消除誘因。（二）普通治療：休息，控制鈉鹽攝入心力衰竭的救治30/58（三）藥品治療：1.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰液體潴留（2）能更加快緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥品治療基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期治療標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)久小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥心力衰竭的救治31/582.RAAS系統(tǒng)抑制劑(1)ACE-I作用(1)抑制RAS，對(duì)循環(huán)RAS抑制到達(dá)擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性。對(duì)心臟組織中RAS抑制，改進(jìn)和延緩心室重塑。(2)抑制緩激肽降解，前列腺素生成增多，擴(kuò)張血管，抗組織增生。

代表藥品：短效卡托普利長(zhǎng)期有效貝那普利副作用：高鉀低血壓腎損害干咳*血肌酐>225umol/L血鉀>5.5mol/L低血壓雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用

心力衰竭的救治32/58（2）

ARBs與ACE-I比較缺乏緩激肽降解作用，故無干咳副作用纈沙坦（代文）坎地沙坦（迪之雅）（3）醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）近期有腎功不全，血肌酐升高或高鉀以及正在使用胰島素糖尿病患者不宜使用心力衰竭的救治33/58ACEI試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)

迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心衰臨床試驗(yàn)：8308例心衰，1361例死亡，不包含心肌梗死后患者。全部入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF﹤35-45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI；適用或不用地高辛。

結(jié)果：都能改進(jìn)臨床情況對(duì)輕、中、重度心衰都有效，使死亡危險(xiǎn)性下降24%（95%可信限13-33%）。亞組分析深入表明ACEI能延緩心室重塑，預(yù)防心室擴(kuò)大發(fā)展，包含無癥狀性心衰患者。心力衰竭的救治34/583.β-阻滯劑反抗交感神經(jīng)激活降低心肌耗氧量和改進(jìn)和延緩心室重塑。代表藥品：美托洛爾12.5mg/d比索洛爾1.25mg/d卡維地洛6.25mg/d禁忌：支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩II度或以上AVB心力衰竭的救治35/58心力衰竭的救治36/58

全部病情穩(wěn)定Ⅱ～Ⅲ級(jí)心功效不全患如無禁忌癥均應(yīng)給予β-阻滯劑，推薦與利尿劑、ACEI適用。應(yīng)使病人了解：①開始服用時(shí)可有副作用，但大部分病人可耐受長(zhǎng)久用藥；②治療2～3個(gè)月才可出現(xiàn)臨床好轉(zhuǎn)；③即使癥狀改進(jìn)不顯著，仍可延緩病情發(fā)展注意：不能突然停藥，預(yù)防造成病情反彈心力衰竭的救治37/58心力衰竭的救治38/584.正性肌力藥品洋地黃類藥品a正性肌力：抑制Na+-K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度升高，心肌收縮力增強(qiáng)。b抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)，提升心房、交界區(qū)、心室自律性c迷走神經(jīng)興奮心力衰竭的救治39/58適應(yīng)癥與禁忌癥心腔擴(kuò)大舒張末期容積增加慢性心衰效果好，如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)是最好指征。代謝異常所致高排血量心衰和心肌炎、心肌病效果欠佳。肺心病效果欠佳，肥厚性心肌病屬禁忌癥。心力衰竭的救治40/58洋地黃中毒原因心肌缺血缺氧水電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀腎功不全與其它藥品相互作用：胺碘酮、異搏定心力衰竭的救治41/58洋地黃中毒表現(xiàn)1心律失常：經(jīng)典表現(xiàn)為室早二聯(lián)律，快速異位心律加不一樣水平傳導(dǎo)阻滯。2胃腸道癥狀納差、惡心、嘔吐；納減是較早出現(xiàn)癥狀,若在正常飲食情況下逐步發(fā)生需要警覺。3神經(jīng)癥狀少見,視力,定向力混亂。心力衰竭的救治42/58洋地黃中毒處理馬上停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失?？焖傩孕穆墒С?，如血鉀降低可靜脈補(bǔ)鉀，如不低可用利多卡因。電復(fù)律禁用。傳導(dǎo)阻滯及心律失常者可用阿托品心力衰竭的救治43/58非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)醛固酮受體拮抗劑肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯心力衰竭的救治44/58舒張性心力衰竭β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE抑制劑維持竇性心律肺淤血顯著可用靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑無收縮功效障礙情況下禁用正性肌力藥心力衰竭的救治45/58慢性心衰治療小結(jié)按心功效NYHA分級(jí)：I級(jí)：控制危險(xiǎn)原因；ACEIII級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛III級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛IV級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑心力衰竭的救治46/58頑固性心衰1.查找誘因并治療（甲亢，貧血，肺栓塞，感染）2.調(diào)整心衰用藥3.血液超濾4.安裝三腔起搏器（QRS>120ms）5.心臟移植心力衰竭的救治47/58急性心力衰竭概念：急性心力衰竭是指因?yàn)榧毙孕呐K病變引發(fā)心排血量顯著、急驟降低造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。病因：與冠心病相關(guān)急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流。高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重遲緩性心律失常，輸液過多過快等。心力衰竭的救治48/58病理生理

心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流心排血量急劇降低左室舒張末壓快速升高肺靜脈壓快速升高肺毛細(xì)血管壓升高急性肺水腫。心力衰竭的救治49/58臨床表現(xiàn)

癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。重者腦缺氧而神志含糊。體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音組成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。心力衰竭的救治50/58同一患者治療前后胸片比較

男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫顯著改進(jìn).5.30.6.11心力衰竭的救治51/58AHFkillip分級(jí)I級(jí)：無AHF；II級(jí)：AHF，中下羅音，奔馬律，肺淤血；III級(jí)：嚴(yán)重AHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音；IV級(jí)：心源性休克。心力衰竭的救治52/58治療坐位，雙腿下垂，降低靜脈回流吸氧，可加入抗泡沫劑（50%酒精）嗎啡，5~10mg鎮(zhèn)靜，舒張小血管呋塞米，20~40mg利尿，靜脈擴(kuò)張血管擴(kuò)張劑，硝普鈉，硝酸甘油，酚妥拉明。心力衰竭的救治53/58治療洋地