行為障礙治療兒童多動癥

兒童多動癥白銀婷華東師范大學(xué)言語聽覺科學(xué)教育部重點試驗室行為障礙治療兒童多動癥第1頁兒童多動癥定義：兒童多動癥（又稱注意缺點多動障礙，attentiondeficithyperkineticdisorder，ADHD）是最常見兒童期精神障礙之一。多動癥關(guān)鍵癥狀：注意障礙、活動過分、行為沖動，繼發(fā)性伴隨學(xué)業(yè)損害、同伴關(guān)系和家庭關(guān)系、社會適應(yīng)功效異常。行為障礙治療兒童多動癥第2頁兒童多動癥Barkley認(rèn)為，行為抑制能力差是多動癥主要特征，甚至是區(qū)分多動癥與非多動癥個體最有力指標(biāo)。而注意障礙是因為行為不能抑制所致，執(zhí)行控制功效失調(diào)是造成注意障礙、多動、沖動三個關(guān)鍵癥狀基礎(chǔ)。注意障礙多動沖動行為障礙治療兒童多動癥第3頁兒童多動癥發(fā)病率國外報道兒童多動癥患病率多集中在3%～5%普通認(rèn)為學(xué)齡兒童中3%男:女≈3:1北京調(diào)查顯示，小學(xué)生患病率超出8％，男孩女孩發(fā)病百分比約比9:1多動癥高峰就診年紀(jì)為8～10歲行為障礙治療兒童多動癥第4頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)困難感知覺功能異常品行問題人際關(guān)系問題活動過度注意力障礙沖動控制能力差

情緒問題行為障礙治療兒童多動癥第5頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)1、活動過分軀體活動、手活動以及言語活動均顯著增多。整個身體多動不寧，往返奔跑，喜歡戶外活動，不喜歡而且極難做到坐下來從事平靜活動。坐著時身體扭轉(zhuǎn)不安，手腳不停，話多而高聲，喜歡喧鬧。這些表現(xiàn)在上課與做作業(yè)等需要平靜環(huán)境中更為突出。行為障礙治療兒童多動癥第6頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)2、注意力障礙表現(xiàn)在注意集中性、穩(wěn)定性和選擇性等特征上異常。注意力渙散，注意不能連續(xù)較長時間。做事有始無終，虎頭蛇尾，經(jīng)常是一件事情沒干完又去干別事情。在從事需要使用腦力、注意細(xì)節(jié)任務(wù)時表現(xiàn)突出，極難完成這些任務(wù)。有兒童表現(xiàn)為腦力易于疲勞，在從事短時間任務(wù)時能夠集中注意，時間稍微延長就表現(xiàn)出注意維持困難。行為障礙治療兒童多動癥第7頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)2、注意力障礙可能表現(xiàn)為對視覺刺激，對聽覺刺激或?qū)σ暵牬碳せ旌献⒁庹系K。有視覺注意障礙兒童不喜歡看書，閱讀時粗心馬虎，輕易犯錯。有聽覺注意障礙兒童上課聽課尤其不專心，幼兒期也不喜歡聽故事，日常他人對他說話他似聽非聽，甚至給人他耳朵有問題感覺。所以，這些患兒難以服從指令任務(wù)，甚至要大人連續(xù)不停發(fā)出語言命令時才開始去執(zhí)行任務(wù)。行為障礙治療兒童多動癥第8頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)3、沖動控制能力差

表現(xiàn)為沒有耐心，不能等候，對挫折耐受能力低，輕易出現(xiàn)情緒波動。做事粗心大意，行為沖動而不考慮后果，不接收成人管教與行為約束，輕易犯錯誤。行為障礙治療兒童多動癥第9頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)4、學(xué)習(xí)困難多動癥兒童在學(xué)業(yè)上最突出表現(xiàn)是成績波動性大，普通都展現(xiàn)學(xué)習(xí)成績低下。學(xué)習(xí)成績下降程度與病情嚴(yán)重程度、智力水平高低、學(xué)習(xí)興趣大小、家庭環(huán)境好壞、家庭對學(xué)習(xí)管理程度等原因相關(guān)。嚴(yán)重患兒在進(jìn)人學(xué)校后就表現(xiàn)出學(xué)習(xí)成績不好，普通患兒是在小學(xué)3年級左右才出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績顯著降低。行為障礙治療兒童多動癥第10頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)5、感知覺功效異常部分患兒存在感知覺功效以及中樞神經(jīng)生理功效異常。如手指精細(xì)協(xié)調(diào)困難，手指快速輪替、雙手交替翻掌等活動不靈活，拿筷子、握筆書寫、扣紐扣、系鞋帶、做手工操作等動作拙笨。手眼協(xié)調(diào)性差，視運動功效障礙，空間位置障礙，左右分辨困難，眼球輕微震顫。行為障礙治療兒童多動癥第11頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)3、品行問題因為患兒行為控制能力差，對環(huán)境中抑制性信息反應(yīng)缺乏，難以接收約束和控制，輕易違反社會常規(guī)，所以部分多動癥兒童出現(xiàn)違抗性、攻擊性和反杜會性行為。如父母命令，有意與父母對著干；在學(xué)校不聽老師話，違反學(xué)校紀(jì)律，說謊，打架、逃學(xué)、曠課和外出不歸。行為障礙治療兒童多動癥第12頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)4、情緒問題多動癥患兒經(jīng)常自我評價降低，自信心不足，把自己看成不成功和無能人。部分患兒出現(xiàn)情緒問題，表現(xiàn)為煩操、煩惱、激越、煩悶、不高興，甚至也出現(xiàn)自傷、攻擊他人行為。行為障礙治療兒童多動癥第13頁兒童多動癥臨床表現(xiàn)5、人際關(guān)系問題因為關(guān)鍵癥狀存在，以及繼發(fā)性出現(xiàn)品行問題，多動癥患兒在與同伴關(guān)系、老師關(guān)系以及父母關(guān)系方面經(jīng)常存在問題，與環(huán)境發(fā)生沖突，社會適應(yīng)和調(diào)整困難。行為障礙治療兒童多動癥第14頁兒童多動癥病因多動癥病因遺傳因素氣質(zhì)因素腦損傷和腦發(fā)育異常神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常社會環(huán)境因素鉛中毒行為障礙治療兒童多動癥第15頁兒童多動癥遺傳原因40%多動癥兒童父母或同胞有多動癥病史。父母一方患多動癥，其兒女有57%可能發(fā)生多動癥。雙生子研究同卵雙生子同病率：59%～84%異卵雙生子同病率：29%～33%征收等（1997年）報道多動癥遺傳為0.75～0.91。行為障礙治療兒童多動癥第16頁兒童多動癥氣質(zhì)原因一些長久追蹤研究顯示，從小為難養(yǎng)氣質(zhì)兒童發(fā)展為多動癥可能性顯著增加。許多多動癥兒童在嬰幼兒時期就表現(xiàn)為高活動水平、注意渙散、堅持性低氣質(zhì)特點。行為障礙治療兒童多動癥第17頁兒童多動癥腦損傷和腦發(fā)育異常近10多年來許多影像學(xué)研究發(fā)覺多動癥兒童存在一些腦部結(jié)構(gòu)或功效異常。核磁共振發(fā)覺前額葉容積降低，尾狀核、蒼白球、胼胝體和小腦蚓部變小。單光子發(fā)射計算機(jī)掃描顯示左額葉和左頂葉皮質(zhì)血流灌注降低。正電子發(fā)射掃描發(fā)覺額葉、顳葉、丘腦和海馬區(qū)域葡萄糖代謝率降低，這種異常在女孩表現(xiàn)更顯著。數(shù)字化電圖顯示腦前部額葉與正中部位。活動增加，顳頂部日活動降低，當(dāng)進(jìn)行認(rèn)知活動時這種改變變得更顯著。行為障礙治療兒童多動癥第18頁兒童多動癥神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常圍繞多動癥進(jìn)行神經(jīng)遞質(zhì)研究主要是包括單胺類遞質(zhì)，包含去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)。NE、DA、5-HT之間存在相互作用。DA使行為外向化，造成攻擊與激越行為。NE和5-HT作用則相反，引發(fā)注意集中和行為控制增強(qiáng)。當(dāng)DA增高，或NE與5-HT降低時，就會發(fā)生多動、注意力不集中和行為控制能力降低。行為障礙治療兒童多動癥第19頁兒童多動癥社會環(huán)境原因家庭與社會原因在發(fā)病中作用相對次要。不良社會環(huán)境、破裂家庭、家庭貧困、住房過于擁擠、父母有性格與其它心理障礙等都是影響多動癥癥狀發(fā)展與預(yù)后危險原因。行為障礙治療兒童多動癥第20頁兒童多動癥鉛中毒輕微鉛中毒會影響神經(jīng)生理功效。造成學(xué)習(xí)效率下降、注意力不集中和多動。行為障礙治療兒童多動癥第21頁起病時間多動癥起病是在6歲以前一些兒童在嬰兒期就表現(xiàn)出好動特征大多數(shù)是在3歲左右普通癥狀最突出時期是小學(xué)3～4年級到少年期后部分兒童癥狀減輕或消失一些兒童部分癥狀連續(xù)到成年期。嬰幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期少年期成人期行為障礙治療兒童多動癥第22頁發(fā)展過程與預(yù)后1、嬰幼兒期一些患兒在胎兒期胎動頻繁而強(qiáng)烈。在嬰兒期，活動水平顯著高于其它兒童，興奮性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食時不安分。睡眠混亂而缺乏規(guī)律，睡眠時間少。進(jìn)食不好，輔食添加困難。過分哭鬧，發(fā)生腸絞痛頻率較高。這些兒童說話年紀(jì)可能延遲，但走路較早，不怕摔跤而跑著走。會走路后不喜歡做平靜游戲。喜歡往返奔跑。吃飯要大人追著喂。他們與父母相互交往質(zhì)量不高，對人缺乏感情，難以遵從指令，順從性差。行為障礙治療兒童多動癥第23頁發(fā)展過程與預(yù)后2、學(xué)齡前期過分活動，不服從，在大小便訓(xùn)練方面比較困難。在自由游戲中不平靜，活動多變。在高度結(jié)構(gòu)化活動中多動顯著，反應(yīng)沖動，不接收常規(guī)約束，受同伴排斥。當(dāng)?shù)?～4歲以后，要求他們坐下來學(xué)習(xí)和閱讀是非常困難事情，讓父母非常頭疼。行為障礙治療兒童多動癥第24頁發(fā)展過程與預(yù)后3、學(xué)齡期在此階段，各種原發(fā)性癥狀表現(xiàn)顯著，繼發(fā)性癥狀也相繼出現(xiàn)。適應(yīng)學(xué)校與學(xué)業(yè)上有困難，不能依據(jù)學(xué)校常規(guī)調(diào)整自己行為，不能完成學(xué)習(xí)任務(wù)，學(xué)習(xí)成績差。在教室中出現(xiàn)破壞性行為，同伴關(guān)系不良。缺乏責(zé)任感，行為需要監(jiān)督和督促。在家不服從管教，一些兒童存在違抗性行為，親子關(guān)系不良。自我評價低，自信心缺乏，一些兒童合并情緒問題。行為障礙治療兒童多動癥第25頁發(fā)展過程與預(yù)后4、少年期進(jìn)入少年期后，約30%患兒癥狀消失，疾病得到恢復(fù)。其余患兒依然能夠繼續(xù)診療為ADHD，但癥狀有所緩解，尤其是多動癥狀能夠減輕。少年期患兒突出表現(xiàn)為不能遵從規(guī)矩和負(fù)擔(dān)責(zé)任，違抗性行為顯著，與成人關(guān)系擔(dān)心。一部分患兒，尤其是家庭環(huán)境不良或父母教育方法不妥患兒，輕易發(fā)展成為品行障礙和少年違法。部分患兒輟學(xué)，繼續(xù)學(xué)習(xí)者成績不良。行為障礙治療兒童多動癥第26頁發(fā)展過程與預(yù)后5、成人期約1/3兒童多動癥將發(fā)展成為成人多動癥。到成年期后，即使多動癥狀相比兒童期顯著改進(jìn)。不過相對普通成人，仍好動而不喜平靜。不喜歡從事平靜活動，難以完成持久而需要耐心工作，好沖動。寧愿站著而不愿坐著，不喜歡看電視或其它平靜活動，極難維持精力去閱讀。坐著時經(jīng)常雙腿交叉搖擺，或用腳在地上踢踏。行為障礙治療兒童多動癥第27頁發(fā)展過程與預(yù)后5、成人期在社會交往中，不愿意傾聽他人說話，常打斷他人話題。工作空間和桌面零亂，家庭生活空間雜亂不整齊。做事缺乏計劃，工作任務(wù)拖拉。行動時不加思索，輕率地做出決定，如輕率地放棄工作、結(jié)婚和離婚。對日常普通要求做出不適當(dāng)反應(yīng)。多動癥成人生活質(zhì)量和婚姻質(zhì)量偏低，發(fā)生精神疾病概率增加。一些人發(fā)展為反社會人格或物質(zhì)依賴。行為障礙治療兒童多動癥第28頁兒童多動癥診療CCMD－3《中國精神疾病分類方案與診療標(biāo)準(zhǔn)》DSMTheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersICD-10InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems行為障礙治療兒童多動癥第29頁兒童多動癥診療1、起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)最少已6個月。2、注意障礙最少有以下4項：①學(xué)習(xí)時輕易分心，聽見任何外界聲音都要去探望。②上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆。③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯。④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其它活動中經(jīng)常出現(xiàn)粗心大意錯誤。行為障礙治療兒童多動癥第30頁兒童多動癥診療⑤經(jīng)常丟失或尤其不珍惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）。⑥難以一直恪守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動等。⑦做事難于持久，經(jīng)常一件事沒做完，又去干別事。⑧與他說話時，經(jīng)常心不在焉，似聽非聽。⑨在日?；顒又薪?jīng)常丟三落四。行為障礙治療兒童多動癥第31頁兒童多動癥3、多動最少有以下4項：①要靜坐場所難于靜坐，經(jīng)常動個不停，或在座位上扭來扭去。②課時常做小動作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話。③常話多，好插嘴，他人問話未完就搶著回答。④經(jīng)常十分喧鬧，不能平靜地玩耍⑤難以恪守集體活動秩序和紀(jì)律，如游戲時搶著上場，不能等候。⑥經(jīng)常干擾他人活動。⑦好與兒童打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，常不受同伴歡迎。⑧輕易興奮和沖動，有一些過火行為。⑨常在不適當(dāng)場所奔跑或登高爬梯，好冒險，易出事故。行為障礙治療兒童多動癥第32頁兒童多動癥4、對社會功效（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。5、排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、情緒障礙，或其它精神疾病。行為障礙治療兒童多動癥第33頁兒童多動癥兒童多動癥屬于終生性疾病，其發(fā)病與中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功效發(fā)育受損害相關(guān)。當(dāng)前任何治療不能促進(jìn)已經(jīng)受影響神經(jīng)功效恢復(fù)，也不能使多動癥關(guān)鍵癥狀消失。行為障礙治療兒童多動癥第34頁兒童多動癥治療目標(biāo)增加自我控制和行為抑制能力，降低破壞性行為，發(fā)展有效交流行為、問題處理技巧和問題處理能力，改進(jìn)人際關(guān)系，降低同伴對他們排斥，提升自信心，降低父母與家庭煩惱，增加對成人依從性、對任務(wù)操作完成率和完成任務(wù)正確率等。行為障礙治療兒童多動癥第35頁主要治療方法治療焦點刺激性藥品控制兒童在學(xué)校和家里ADHD癥狀父母管理訓(xùn)練管理兒童