中國高血壓防治指南(2010修訂版-第三版)

中國高血壓防治指南(2010修訂版-第三版)2011年中國高血壓防治指南（2010修訂版第三版）

（2010年修訂版全文）中國高血壓防治指南（第三版）

中國高血壓防治指南修訂委員會主任委員： 劉力生副主任委員： 吳兆蘇 朱鼎良序 言

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源,給家庭和國家造成沉重負擔(dān)。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負擔(dān)。 近年來，黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作，2009年高血壓和糖尿病患者的式的必要性；強調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓的重要性；強調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵?！吨改稀凡粌H適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專業(yè)人員，對患者及關(guān)注健康的公眾也有指導(dǎo)意義。希望各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)團體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹新《指南》，為全面推動我國高血壓的防治事業(yè)，遏制心腦血管病的增長態(tài)勢而共同努力！

衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局 2010年3月11日

前 言中國高血壓指南2010年修訂版是在2005年的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國心血管病流行趨勢和循證醫(yī)學(xué)研究的進展，并參考了國內(nèi)外最新研究成果和各國指南,廣泛征求意見，由近百位專家集體討論和編寫，歷時兩年完成的。近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進步。對比1991全國高血壓抽樣調(diào)查和2002全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，高血壓患者的知曉率由26.3%提高到了30.2%，治療率由12.1%提高到24.7%，而控制率則由2.8%提高到6.1%。對于有上億高血壓患者的中國，這意味著高血壓患者接受降壓藥物治療的人數(shù)十年內(nèi)增加了近3千萬，血壓控制達到目標水平的人數(shù)增加了6百萬。在許多高血壓防治研究社區(qū)的管理人群中，高血壓控制率已達60%以上。同期高血壓的最主要并發(fā)癥-腦卒中的死亡率也在我國部分城市中老年人口中以每年3%的速度平穩(wěn)下降。但是，我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達國家相比仍非常低，特別是經(jīng)濟文化發(fā)展水平較低的農(nóng)村或邊遠地區(qū)情況尤為嚴重。腦卒中死亡率在農(nóng)村地區(qū)已超過城市。目前我國約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，也有約3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達到目標水平。高血壓防治任務(wù)仍十分艱巨。及時修訂并推廣高血壓防治指南對于指導(dǎo)醫(yī)護人員及基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提高高血壓患者的檢出率、管理率及控制率，預(yù)防心腦血管疾病，以及制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策具有重要意義。修訂過程中，多位專家提供了對于指南如何實施，如何切合我國國情的真知灼見。其中包括：(1)對高血壓防治的趨勢與思考，高血壓防治的整合，跨學(xué)科合作及戰(zhàn)線前移。(2)組織長期臨床觀察性研究以總結(jié)出適應(yīng)我國人群的危險分層。(3)針對我國人群60%為鹽敏感型及飲食高鈉低鉀的特點建議開展限鹽補鉀活動，政府有關(guān)部門、學(xué)術(shù)團體和企業(yè)聯(lián)合啟動了以限鹽為主的健康行動。(4)我國有研究提示，高血壓人群中75%伴有高同型半胱胺酸，而葉酸可降低血漿中同型半胱胺酸的濃度，預(yù)防卒中。高血壓大型隨機臨床試驗已充分說明降壓可減少心血管并發(fā)癥和死亡，但在修訂指南中仍有許多尚待研究的問題，如：降壓目標及多種危險因素如何綜合處理,臨床試驗不可能全部回答，有時試驗結(jié)果互相矛盾，因此只能依靠醫(yī)者的智慧從薈萃分析或其他證據(jù)中尋找答案，如2003年Wald曾提出葉酸可用于一級預(yù)防，被此后幾個試驗否定，最近經(jīng)過再評價，葉酸終于被納入卒中預(yù)防指南。對高血壓伴糖尿病、腦血管病等高?；颊叩慕祲耗繕擞休^多爭議。在相關(guān)的大型臨床試驗研究結(jié)果面世之前，唯有經(jīng)過多學(xué)科專家的認真討論、激烈爭辯及少數(shù)服從多數(shù)的妥協(xié)，達成共識。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時存在的其他心血管病危險因素、靶器官損傷以及合并的其他疾病的情況。因此在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還應(yīng)根據(jù)危險因素、靶器官損傷和同時合并的其他疾病進行危險分層。 危險分層仍沿用2005年中國指南的方法，將高血壓按危險因素、靶器官損傷及臨床疾患綜合評估，劃分為低危、中危、高危及很高危，并依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時機、策略與估計預(yù)后。治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者所有的可逆性心血管危險因素、靶器官損傷和合并存在的臨床疾病。對于一般高血壓患者降壓目標是140/90mmHg以下，對于合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)在病人能耐受的情況下酌情降至更低水平。 群體高血壓防治首先是提高知曉率，并根據(jù)指南的要求提高治療率和控制率。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的病情選擇鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β阻滯劑等幾種藥物的一種或二種以上藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。 對特殊人群的防治中增加了兒童高血壓章節(jié)，鼓勵從兒童教育入手培養(yǎng)健康的生活方式，以及早發(fā)現(xiàn)易患兒童。此次修訂還增加了鑒別繼發(fā)性高血壓的篇幅，以適應(yīng)開展防治工作的需要。 2010指南最大的挑戰(zhàn)是推廣實施，指南制訂之后需要通過繼續(xù)教育、解讀和各種便于臨床醫(yī)生日常應(yīng)用指南的工具得到臨床實踐的接納，從而進一步落實到社區(qū)和人群。需要有政策層面的支持和協(xié)調(diào)，為此本次修訂的推廣計劃含有更為具體的相關(guān)政策和策略的建議，以便在有條件的社區(qū)和省市率先實施，使指南切實發(fā)揮其指導(dǎo)防治的作用。指南不是教科書，而是重視指導(dǎo)和可操作性的文件，指南還根據(jù)我國實際情況因時因地制宜地將診治方案分為標準、基本和優(yōu)化（推薦）三個級別來推廣應(yīng)用。指南修訂特別是其推廣實施過程，是新的挑戰(zhàn)，但也為我們組織研究新課題提供了難得的機遇。今后的研究如希望能切實影響臨床科學(xué)與實踐則必須包含對于心血管事件鏈更深層次的探索，研究解決幾個困擾專家和醫(yī)生的心血管干預(yù)策略的實際問題才能使指南與時俱進，并在實踐中發(fā)揮作用。 指南修訂委員會主席劉力生 2011-3-28目錄：1.我國人群高血壓流行情況1.1我國人群高血壓患病率及其變化趨勢1.2我國人群高血壓流行的一般規(guī)律1.3我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素1.4我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率2.高血壓與心血管風(fēng)險2.1血壓與心血管事件的關(guān)系 2.2各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系2.3我國人群高血壓與心血管風(fēng)險關(guān)系的特點3.診斷性評估3.1病史3.2體格檢查3.3實驗室檢查3.4血壓測量：3.5評估靶器官損害4.高血壓分類與分層4.1按血壓水平分類4.2按心血管風(fēng)險分層5.高血壓的治療5.1治療目標5.2治療策略5.3非藥物治療5.4高血壓的藥物治療5.5相關(guān)危險因素的處理5.6高血壓治療隨診及記錄6.特殊人群的高血壓處理6.1老年高血壓6.2兒童與青少年高血壓6.3妊娠高血壓6.4高血壓伴腦卒中6.5高血壓伴冠心病6.6高血壓合并心力衰竭6.6高血壓伴慢性腎臟疾病6.7高血壓合并糖尿病6.8代謝綜合癥6.9外周血管病的降壓治療6.10難治性高血壓的處理6.11高血壓急癥和亞急癥6.12圍手術(shù)期高血壓的處理7.

高血壓防治的對策和策略8.高血壓的社區(qū)防治9.繼發(fā)性高血壓9.1腎實質(zhì)性高血壓 9.2內(nèi)分泌性高血壓9.3腎動脈狹窄9.4主動脈縮窄9.5阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征9.6藥物性高血壓10.指南的推廣與實施 11.編后語12.致謝

附件1.分級推薦

要點：1：2010年中國高血壓防治指南要點1．我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2．高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。3．我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。4．降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；高?；颊哐獕耗繕烁藗€體化，一般可為130/80mmHg以下。5．鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)。7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8.我國每年新發(fā)生高血壓1000萬，對處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應(yīng)特別注意改善不良生活方式，預(yù)防高血壓發(fā)生。9．關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。10.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

1.我國人群高血壓流行情況1.1.我國人群高血壓患病率及其變化趨勢過去50年，我國曾進行過四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查。各次調(diào)查的總?cè)藬?shù)、年齡、診斷標準及患病粗率，見表1-1。雖然各次調(diào)查的規(guī)模、年齡和診斷標準不盡一致，但基本上較客觀地反映了我國人群50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。

表1-1我國四次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果年份調(diào)查地區(qū)年齡高血壓診斷標準調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓患病粗率（%）1958195913省、市≥15不統(tǒng)一739,204

5.111979198029省、市、自治區(qū)≥15≥160/95mmHg為確診高血壓,140-159/90-95mmHg之間為臨界高血壓4,012,128310,2027.73199130省、市、自治區(qū)≥15≥140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥者950,356129,03913.58200230省、市、自治區(qū)≥18（≥15）≥140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥者272,02351,14018.8（17.7）

在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。然而，我國人群正常血壓（<120/80mmHg）所占比例不到1/2。血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來源。估計我國每年新增高血壓患者1000萬人。1.2.我國人群高血壓流行的一般規(guī)律通常，高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)，高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；與飲食習(xí)慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢，可能與北方年平均氣溫較低以及北方人群鹽攝入量較高有關(guān)；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率較高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族和彝族等患病率則較低，這種差異可能與地理環(huán)境、生活方式等有關(guān)，尚未發(fā)現(xiàn)各民族之間有明顯的遺傳背景差異。

1.3.我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素1.3.1.人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)。膳食鈉/鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強。我國14組人群研究表明，膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險因素。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12-15克以上。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究（INTERMAP）中，反映膳食鈉/鉀量的24小時尿鈉/鉀比值，我國人群在6以上，而西方人群僅為2-31.3.2.身體脂肪含量與血壓水平呈正相關(guān)。人群中體重指數(shù)（BMI）與血壓水平呈正相關(guān)，BMI每增加3kg/m2，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險，男性增加50%，女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示，BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險是體重正常者的34倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍正常者的4倍以上。隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。在城市中年人群中，超重者的比例已達到25%-30%。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。1.3.3.飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時間內(nèi)血壓會有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒＞3個標準杯（1個標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高在我國飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習(xí)慣，應(yīng)重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作。1.3.4.精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。1.3.5.其它危險因素高血壓發(fā)病的其它危險因素包括缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。

要點2：我國人群高血壓流行情況我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。

1.4.我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率高血壓患者知曉率、治療率和控制率是反映高血壓流行病學(xué)和防治狀況的重要指標。根據(jù)我國兩次較大規(guī)模高血壓患者知曉率、治療率和控制率抽樣調(diào)查（表1-2）以及15組人群1992-2005年期間三次調(diào)查的變化，我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率較低。近年來，經(jīng)過全社會的共同努力，高血壓知曉率、治療率和控制率有進步趨勢，但仍分別低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)低于較發(fā)達地區(qū)。表1-2我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查地區(qū)年份年齡（歲）調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥18272,02351,1042.高血壓與心血管風(fēng)險2.1.血壓與心血管事件的關(guān)系血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險之間存在密切的因果關(guān)系。在全球61個人群（約100萬人，40-89歲）為基礎(chǔ)的前瞻性觀察研究薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。血壓從115/75mmHg到185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險翻倍。在包括中國13個人群的亞太隊列研究（APCSC）中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達1.9倍。血壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險之間的正相關(guān)關(guān)系在動態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測研究中得到了進一步證實。這些研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預(yù)測腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。。

要點3高血壓與心血管風(fēng)險不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。

2.2.各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系血壓參數(shù)是指收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均血壓（MAP）和脈壓（PP）。采用常用的克氏音/袖帶法測量血壓，可直接測量一個心動周期中的最高壓力SBP與最低壓力DBP，根據(jù)SBP與DBP，可進一步計算出MAP與PP。因此，長期以來，直接測量的SBP與DBP是主要的評估血壓的參數(shù)。但由于MAP及PP分別與外周血管阻力及大動脈彈性功能密切相關(guān)，可能具有重要的病理生理意義，因此，近來引起重視?？傮w而言，在預(yù)測心血管事件方面，SBP或DBP優(yōu)于MAP或PP；用SBP與DBP聯(lián)合或MAP與PP聯(lián)合優(yōu)于任一單項參數(shù)；SBP與DBP聯(lián)合又優(yōu)于MAP與PP聯(lián)合。對冠心病事件而言，在年輕人群，DBP的預(yù)測價值高于SBP；而在50歲以上人群，SBP的預(yù)測價值開始超越DBP；隨著年齡的進一步增加，收縮壓進一步升高，而舒張壓則呈下降趨勢，因而，脈搏壓升高，并成為最強的冠心病事件預(yù)測因子。2.3.我國人群高血壓與心血管風(fēng)險關(guān)系的特點我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。人群監(jiān)測數(shù)據(jù)還顯示，腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。在臨床治療試驗中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1。近年來，盡管冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。。這提示腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險，對于制訂更有效的減少我國人群心血管風(fēng)險的防治策略有重要意義。我國積累了人群心血管病防治的經(jīng)驗。七十年代開始，我國首鋼開展以控制高血壓為主的人群防治工作，使腦卒中發(fā)病率顯著降低，九十年代被WHO推薦為發(fā)展中國家的防治模式。

3.診斷性評估診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面：⑴確定血壓水平及其它心血管危險因素；⑵判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風(fēng)險程度，以指導(dǎo)診斷與治療。3.1.病史應(yīng)全面詳細了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。3.2.體格檢查仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。3.3.實驗室檢查基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖≥6.1mmol時測定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。 選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。

要點4高血壓患者診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素。判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。

3.4.血壓測量：血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。診室血壓由醫(yī)護人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進行測量，目前仍是評估血壓水平和臨床診斷高血壓并進行分級的常用方法。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)則通常由自動的血壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，并可測量夜間睡眠期間的血壓，因此，既可更準確地測量血壓，也可評估血壓短時變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測（HBPM）通常由被測量者自我完成，這時又稱自測血壓或家庭自測血壓，但也可由家庭成員等協(xié)助完成。因為測量在熟悉的家庭環(huán)境中進行，因而，也可以避免白大衣效應(yīng)。家庭血壓監(jiān)測還可用于評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng)，而且有助于增強患者的參與意識，改善患者的治療依從性。診室血壓與動態(tài)血壓相比更易實現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評估血壓水平的主要方法。但如果能夠進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可以24小時動態(tài)血壓為診治依據(jù)。3.4.1.診室血壓 具體方法和要求如下：1)

選擇符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。2)

使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍25cm-35cm，可使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶(目前國內(nèi)商品水銀柱血壓計的氣囊的規(guī)格：長22cm，寬3)

測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。

要點5血壓測量的步驟要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm測量坐位時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測量兩次，若兩次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測量。首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對疑似有體位性低血壓，應(yīng)測量直立位后血壓。在測量血壓的同時，應(yīng)測定脈率。

4)

受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量左、右上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。5)

將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處。6)

使用水銀柱血壓計測壓時，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達到橈動脈搏動消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。7)

在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV時相（變音）為舒張壓。8)

血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。9)

應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。3.4.2.動態(tài)血壓具體使用方法和指征如下：1)

使用經(jīng)BHS、AAMI和/或ESH方案驗證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計進行讀數(shù)校準，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者的血壓平均讀數(shù)應(yīng)5mmHg。2)

測壓間隔時間可選擇15、20或30分鐘。通常夜間測壓間隔時間可適當延長至30分鐘。血壓讀數(shù)應(yīng)達到應(yīng)測次數(shù)的80%以上，最好每個小時有至少1個血壓讀數(shù)。3）

目前動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標是24小時、白天(清醒活動)和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度(晨峰)。24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前采用24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標準包括：24小時130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜間120/70mmHg。夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值。10-20%：杓型；10%：非杓型。收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。血壓晨峰：起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。此外，通過計算24小時監(jiān)測的收縮壓與舒張壓之間的關(guān)系，可評估大動脈的彈性功能，預(yù)測心血管事件特別是腦卒中風(fēng)險。4）動態(tài)血壓監(jiān)測也可用于評估降壓療效。主要觀察24小時、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達到治療目標，即24小時血壓130/80mmHg,白天血壓135/85mmHg，且夜間血壓120/70mmHg。5）動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓,發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓,檢查頑固難治性高血壓的原因,評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等。隨著其價格的下降，動態(tài)血壓監(jiān)測將在臨床工作中更廣泛應(yīng)用。3.4.3.家庭血壓家庭血壓監(jiān)測需要選擇合適的血壓測量儀器，并進行血壓測量知識與技能培訓(xùn)：1)

使用經(jīng)過驗證的上臂式全自動或半自動電子血壓計（BHS和AAMI、ESH）。2)

家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應(yīng)。3)

測量方案：目前還沒有一致方案。一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測2-3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測量血壓。對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。4)

家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測；白大衣高血壓識別；難治性高血壓的鑒別；評價長時血壓變異；輔助降壓療效評價；預(yù)測心血管風(fēng)險及預(yù)后等。5)

最好能夠詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。6)

家庭血壓監(jiān)測是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長期變異情況的可行方法，未來通過無線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠程控制系統(tǒng)將可實現(xiàn)血壓的實時、數(shù)字化監(jiān)測。7)

對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。

要點6各種血壓測量方法評價診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。動態(tài)血壓監(jiān)測不僅用于高血壓的診斷評估，還可：診斷白大衣性高血壓發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓檢查頑固難治性高血壓的原因評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律

家庭血壓監(jiān)測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的重要補充。家庭血壓測量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達標率

3.5評估靶器官損害高血壓患者靶器官損傷（心、腦、腎或血管等）的識別，對于評估患者心血管風(fēng)險，早期積極治療具有重要意義。在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個疾病過程中，亞臨床靶器官損傷是極其重要的中間環(huán)節(jié)。采用相對簡便、花費較少、易于推廣的檢查手段，在高血壓患者中檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容。3.5.1.心臟心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。近來有報道，aVL導(dǎo)聯(lián)R波電壓與左心室重量指數(shù)密切相關(guān)，甚至在高血壓不伴有心電圖左心室肥厚時，也可以預(yù)測心血管事件的發(fā)生。胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動脈及肺循環(huán)情況。超聲心動圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。必要時采用其他診斷方法：心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，計算機斷層掃描冠狀動脈造影（CTA），心臟同位素顯像，運動試驗或冠狀動脈造影等。3.5.2.血管頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預(yù)測心血管事件。大動脈硬度增加預(yù)測并評估心血管風(fēng)險的證據(jù)日益增多。多項研究證實，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預(yù)測因素。踝/臂血壓指數(shù)（ABI），能有效篩查外周動脈疾病，評估心血管風(fēng)險。3.5.3.腎臟腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿，已被證實是心血管事件的獨立預(yù)測因素。高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，24小時尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳，隨機尿白蛋白/肌酐比值也可接受。估算的腎小球濾過率（eGFR）是一項判斷腎臟功能的簡便而且敏感的指標，可采用“腎臟病膳食改善試驗（MDRD）”公式，或者我國學(xué)者提出的MDRD改良公式來計算。eGFR降低與心血管事件發(fā)生之間存在著強相關(guān)性。血清尿酸水平增高，對心血管風(fēng)險可能也有一定預(yù)測價值。3.5.4.眼底視網(wǎng)膜動脈病變可反映小血管病變情況。常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按Keith-Wagener和Backer四級分類法，3級或4級高血壓眼底對判斷預(yù)后有價值。高分辨率眼底成像系統(tǒng)有望成為檢查眼底小血管病變的工具。3.5.5.腦頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。\o"經(jīng)顱多普勒"經(jīng)顱多普勒\o"超聲波"超聲（\o"TCD"TCD）對診斷\o"腦血管痙攣"腦血管痙攣、狹窄或閉塞有一定幫助。目前認知功能的篩查評估主要采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）。4.高血壓分類與分層4.1.按血壓水平分類目前我國采用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）進行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。將血壓水平120-139/80-89mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風(fēng)險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。人群中診室血壓水平呈連續(xù)正態(tài)分布，血壓升高的劃分并無明確界線，因此高血壓的臨床診斷標準是根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)來確定的。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表3-1）。

表4-1血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90 當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準。

由于診室血壓測量的次數(shù)較少，血壓又具有明顯波動性，在不能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測時，需要數(shù)周內(nèi)多次測量來判斷血壓升高情況，尤其對于輕、中度血壓升高。如有條件，應(yīng)進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭血壓監(jiān)測。4.2.按心血管風(fēng)險分層：腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件是否發(fā)生、何時發(fā)生難以預(yù)測，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險水平不僅可以評估，也應(yīng)當評估。高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素，但是并非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進行心血管風(fēng)險的評估并分層。高血壓患者的心血管風(fēng)險分層，有利于確定啟動降壓治療的時機，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標，有利于實施危險因素的綜合管理。本指南仍采用2005年指南的分層原則和基本內(nèi)容，將高血壓患者按心血管風(fēng)險水平分為低危、中危、高危和很高危四個層次，見表4-2。根據(jù)以往我國高血壓防治指南實施情況和有關(guān)研究進展，對影響風(fēng)險分層的內(nèi)容作了部分修改，見表4-3。將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險因素；將判定腹型肥胖的腰圍標準改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球濾過率降低（eGFR）60ml/min/1.73m2、頸-股動脈脈搏波速度12m/s和踝/臂血壓指數(shù)0.9等列為影響分層的

要點7高血壓分類與分層高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。心血管風(fēng)險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。3級高血壓伴1項及以上危險因素；合并糖尿?。慌R床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險很高?；颊摺?/p>

表4-2高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危

很高危很高危表4-3影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患

·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男125,女120g/m2·頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）

·腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。

5.高血壓的治療5.1.治療目標：目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)與保障體系尚未完全建成，而各省、市、自治區(qū)之間的經(jīng)濟與社會發(fā)展水平又存在很大差異，因此，本指南設(shè)定標準與基本兩個治療目標。標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)?；灸繕耍簩z出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。高血壓治療的基本原則：高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當處理同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。心血管危險與血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有明顯的最低危險閾值。因此，應(yīng)盡可能實現(xiàn)降壓達標。最近，對既往的抗高血壓臨床試驗進行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高危患者中，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險”仍然很高，長期預(yù)后難以根本改善。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預(yù)，即對低、中?；颊哌M行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段。對血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，尚需進行大規(guī)模臨床試驗研究。

要點7治療目標高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。

高血壓患者的降壓目標：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。5.2.治療策略5.2.1.按低危、中危、高危及很高危分層應(yīng)全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療；高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。5.3.非藥物治療（生活方式干預(yù)） 在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險。具體內(nèi)容簡述如下：5.3.1.減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴重不足，因此，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括：盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。5.3.2．控制體重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會進一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險，適當降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質(zhì)指數(shù)[計算公式為:體重(公斤)身高(米)?]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m?，在24-27.9kg/m?為超重，提示需要控制體重；BMI28kg/m?為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍95/90cm（男/女），也應(yīng)減重[5]。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物(高脂肪食物、含糖飲料及酒類等)的攝入，適當控制主食(碳水化合物)用量。在運動方面，規(guī)律的、中等強度的有氧運動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每周減重0.51kg為宜。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體重。5.3.3.不吸煙吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。因此，醫(yī)生應(yīng)強烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應(yīng)對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。5.3.4.限制飲酒長期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險。我國男性長期大量飲酒者較多，在畬族等幾個少數(shù)民族女性也有飲酒的習(xí)慣。所有研究者均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。5.3.5.體育運動一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。而定期的體育鍛煉則可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進行適當?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動計劃包括三個階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運動的形式和運動量均應(yīng)根據(jù)個人的興趣、身體狀況而定。5.3.6.減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。長期、過量的心理反應(yīng)，尤其是負性的心理反應(yīng)會顯著增加心血管風(fēng)險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特征的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。5.4.高血壓的藥物治療5.4.1.降壓的目的和平穩(wěn)達標1)

降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。較早進行的以舒張壓（90mmHg）為入選標準的降壓治療試驗顯示，舒張壓每降低5mmHg（收縮壓降低10mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險分別降低40%和14%；稍后進行的單純收縮期高血壓（收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg）降壓治療試驗顯示，收縮壓每降低10mmHg（4mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險分別降低30%和23%。2)

降壓達標的方式：將血壓降低到目標水平（140/90mmHg以下；高風(fēng)險患者130/80mmHg；老年人收縮壓150mmHg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。但在達到上述治療目標后，進一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。有研究顯示，將老年糖尿病患者或冠心病患者的舒張壓降低到60mmHg以下時，可能會增加心血管事件的風(fēng)險。應(yīng)及時將血壓降低到上述目標血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點。3）降壓藥物治療的時機：高危、很高?；?級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。5.4.2.降壓治療的臨床試驗證據(jù)以心腦血管并發(fā)癥為主要研究目標的隨機對照的降壓治療臨床試驗為高血壓的治療與管理建立了理論基礎(chǔ)。自20世紀50年代以來的半個多世紀中，在全世界范圍內(nèi)進行了數(shù)十個以高血壓患者為研究對象的臨床試驗，大致可以分為4種類型。較早期的降壓治療試驗，主要研究積極降壓治療與安慰劑或不治療對比是否能夠顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，這些研究一致顯示，降壓治療通過降低血壓可以顯著降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。這是我們治療與管理各種類型的高血壓最重要的理論基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，進行了多個不同種類的藥物之間進行對比的臨床試驗，主要探討較新的降壓藥物如鈣通道阻斷劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等與傳統(tǒng)的降壓藥物如噻嗪類利尿劑、受體阻斷劑相比，是否能夠更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，這些臨床試驗的結(jié)果顯示，降低血壓是這些降壓藥物減少心腦血管并發(fā)癥的最主要原因，藥物之間的差別總體很小，但就特定并發(fā)癥而言仍有較大差別，如腦卒中，CCB的作用較強。不同的聯(lián)合治療方案可能有較大差別，比如，CCB與ACEI聯(lián)合治療，與ACEI與噻嗪類利尿劑聯(lián)合或受體阻斷劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合相比，可以更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI+ARB聯(lián)合治療與ACEI、ARB單藥治療相比，不僅不能更有效降低降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險，相反顯著增加不良反應(yīng)和腎功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險。近年來，降壓治療臨床試驗主要分為兩種類型，一種是選擇高血壓患者，通過對比強化與非強化的血壓管理，尋找一個最佳的目標血壓。另一種類型的試驗則選擇高心血管風(fēng)險患者作為研究對象，探討更低一些的血壓是否能夠更有效降低心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險。這些試驗通常不考慮入選者在入選時的血壓水平，既有高血壓患者，也有血壓正常或已經(jīng)控制到正常的患者。血壓更低的一組，有些并發(fā)癥的風(fēng)險有較明顯下降，但也有一些并發(fā)癥的風(fēng)險則有上升趨勢。這些試驗結(jié)果提示，在達到140/90mmHg以下的達標水平后，進一步降低血壓應(yīng)堅持個體化原則，應(yīng)充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實施方法。盡管多數(shù)降壓治療臨床試驗是在歐美國家進行的，但我國也獨立完成了一系列降壓治療臨床試驗，并為多個國際多中心的臨床試驗做出貢獻。較早進行的中國老年收縮期降壓治療臨床試驗（Syst-China）以及上海（STONE）和成都（CNIT）硝苯地平降壓治療臨床試驗等證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎(chǔ)的積極降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生與死亡率。在此基礎(chǔ)上，非洛地平降低并發(fā)癥研究（FEVER）顯示，氫氯噻嗪加非洛地平與單用氫氯噻嗪相比，盡管加用非洛地平組血壓只進一步降低了4/2mmHg，但致死與非致死性腦卒中的發(fā)現(xiàn)降低了27%。進一步進行FEVER試驗事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平低于120/70mmHg時，腦卒中，心臟事件和總死亡危險最低。正在進行的我國高血壓綜合防治研究（CHIEF）階段報告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。除了上述降壓治療一級預(yù)防臨床試驗，我國還在腦卒中后降壓治療二級預(yù)防臨床試驗領(lǐng)域做出了貢獻。我國獨立完成的腦卒中后降壓治療研究（PATS）是國際上第一個較大規(guī)模的安慰劑對照的腦卒中后二級預(yù)防降壓治療臨床實驗，結(jié)果表明，吲達帕胺（2.5mg/d）治療組與安慰劑組相比，血壓降低了5/2mmHg，腦卒中的發(fā)生率降低了29%。此后，我國還積極參加了國際合作腦卒中后降壓治療預(yù)防再發(fā)研究（PROGRESS），并入選了整個試驗6105例患者中約1/4病例，結(jié)果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯(lián)合降壓效果優(yōu)于單用培哚普利；亞組分析的結(jié)果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風(fēng)險下降的幅度更大；事后分析的結(jié)果顯示，治療后平均血壓最低降至112/72mmHg仍未見到J型曲線。我國所入選的1520例患者進一步進行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數(shù)據(jù)證實，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險，總死亡以及心肌梗死的危險也呈下降趨勢。我國學(xué)者也積極參加了老老年高血壓治療研究（HYVET，n=3845）與降壓降糖治療2型糖尿病預(yù)防血管事件的研究（ADVANCE，n=11140）兩個重要研究,并分別入選了約40%和30%的研究對象。HYVET研究結(jié)果顯示，在收縮壓160mmHg以上的高齡老年（80歲)高血壓患者中進行降壓治療，采用緩釋吲噠帕胺1.5mg/d將收縮壓降低到150mmHg，與安慰劑相比，可減少腦卒中及死亡危險。ADVANCE研究結(jié)果則顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利（2-4mg）/吲達帕胺（0.625-1.25mg）復(fù)方制劑進行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，將血壓降低5.6/2.2mmHg，降低到了平均135/75mmHg，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點事件9%。美國高血壓患者心臟發(fā)作預(yù)防試驗（ALLHAT）結(jié)果表明氨氯地平、賴諾普利與氯噻酮對冠心病事件的影響無明顯差異；VALUE試驗證實較早控制血壓水平，有利于減少心血管事件的發(fā)生危險。心功能不全比索洛爾研究II(CIBIS-2)表明，比索洛爾明顯降低充血性心力衰竭患者的心血管死亡和總死亡發(fā)生危險。硝苯地平控釋片治療冠心病試驗（ACTION）亞組分析提示硝苯地平控釋片治療冠心病伴高血壓病患者，可明顯降低心血管事件發(fā)生危險。聯(lián)合治療試驗提供明確的證據(jù)。氯沙坦干預(yù)以減少高血壓終點研究（LIFE）隨機治療伴左室肥厚的高血壓患者，結(jié)果表明氯沙坦±氫氯噻嗪比阿替洛爾±氫氯噻嗪組顯著降低復(fù)合心血管事件。北歐心臟結(jié)局研究（ASCOT-BPLA）結(jié)果表明氨氯地平±培哚普利組與阿替洛爾±氟芐噻嗪組相比較，更好地降低了心血管風(fēng)險。聯(lián)合降壓治療避免心血管事件(ACCOMPLISH)試驗結(jié)果表明，貝那普利+氨氯地平聯(lián)合方案優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低復(fù)合終點事件。心血管高危患者的終點試驗（ONTARGET）結(jié)果提示單用替米沙坦與單用雷米普利的治療均可人降低心血管事件，但兩者聯(lián)用對主要復(fù)合心血管終點事件均無明顯差別。ONTARGET和HOPE等試驗提示，ARB或ACEI等治療心血管高危人群（冠心病、腦卒中、周圍血管病、伴靶器官損害的糖尿?。深A(yù)防心血管事件的發(fā)生。高血壓的某些高?；颊呓祲褐委煹难獕耗繕顺霈F(xiàn)爭議。糖尿病心血管危險控制研究（ACCORD）及國際維拉帕米－群多普利研究（INVEST）結(jié)果提示冠心病為主的老年糖尿病患者降壓治療收縮壓低于１１５-120ｍｍＨｇ，則增加心血管事件風(fēng)險。而血壓目標研究（ＨＯＴ）結(jié)果提示舒張壓降至８０ｍｍＨｇ以下，則可減少心血管事件。

總之，降壓治療可有效降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、受體阻斷劑之間的總體差別較小，但對特定的并發(fā)癥或聯(lián)合治療方案而言，可能有較大差別。CCB或利尿劑預(yù)防腦卒中的作用較強。CCB與ACEI聯(lián)合與其它聯(lián)合治療方案相比，可更有效預(yù)防各種心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。ACEI或ARB對靶器官保護作用較好。受體阻斷劑則對預(yù)防心臟發(fā)作事件作用較強些。正如上述，高血壓患者的風(fēng)險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其它心血管危險因素。除了糖尿病、血脂紊亂等，高同型半胱氨酸是我國高血壓患者最常見的危險因素，并與腦卒中風(fēng)險呈顯著正相關(guān)，可使腦卒中風(fēng)險增加2倍。我國獨立進行的多種維生素治療試驗以及葉酸治療試驗薈萃分析均顯示，補充葉酸可顯著降低腦卒中風(fēng)險（-18%）。但補充葉酸對我國高血壓患者腦卒中的預(yù)防作用仍有待進行更大規(guī)模臨床試驗研究。近年來，高血壓靶器官亞臨床病變檢測技術(shù)發(fā)展迅速，如超聲心電圖診斷左心室肥厚、血管超聲檢測動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、蛋白尿、新發(fā)糖尿病等，以中間心血管檢測指標為主要研究目標的臨床試驗廣泛開展，針對中間檢測指標的亞組分析、事后分析逐年增多。此類研究需要的樣本量通常較小，可以在1年內(nèi)觀察到明顯變化，對于探討高血壓損傷機制或降壓治療的保護機制具有重要意義，但其檢測技術(shù)往往較復(fù)雜，影響因素比較多，其與心腦血管并發(fā)癥之間的關(guān)系有時不確定，研究結(jié)果有時不一致，因此，能否以中間檢測指標臨床試驗替代以心腦血管并發(fā)癥為研究目標的大樣本長期降壓治療臨床試驗仍值得進一步探討。5.4.3．降壓藥物應(yīng)用的基本原則降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。1)

小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。2)

盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。3)

聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4)

個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。5.4.4.常用降壓藥物的種類和作用特點 常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和受體阻滯劑五類(表5-1)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑(表5-2)。此外，-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。 鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療（表5-1）。盡管本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類藥物作為首選藥物的機會均等。相反，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時又可將這些臨床情況稱為強適應(yīng)證。

1)

鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細詢問病史，應(yīng)進行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。。2)

ACEI：作用機理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。3)

ARB：作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示，ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。4)

利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用