氣道淀粉樣變的診治

氣道淀粉樣變的診治1.氣管淀粉樣變概述-定義淀粉樣變（Amyloidosis）為一組表現(xiàn)各異的臨床綜合征，其共同特點(diǎn)是患者的病變組織均具有細(xì)胞外淀粉樣蛋白質(zhì)沉積，造成組織器官結(jié)構(gòu)和功能的改變，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。淀粉樣物質(zhì)蛋白質(zhì)實(shí)質(zhì)2.氣管淀粉樣變概述-蛋白質(zhì)性質(zhì)3.氣道淀粉樣變概述第一例下呼吸道局限性淀粉樣變是由Lesser于1877年報(bào)道，屬罕見(jiàn)病。北協(xié)和近20年僅診斷5例原發(fā)性呼吸道淀粉樣變。我們回顧C(jī)NKI近30年原發(fā)性氣道淀粉樣變有關(guān)文獻(xiàn)，共報(bào)道確診病例54例，其中男25例，女29例，平均年齡49.2歲（24－73歲）。4.發(fā)病機(jī)制免疫球蛋白輕鏈（AL）的可變區(qū)具有潛在的淀粉樣變?cè)?。?jīng)蛋白酶水解后，輕鏈中的可變區(qū)與恒變區(qū)分離，繼而形成纖維絲并沉積于組織中。局部呈單克隆增殖的免疫細(xì)胞，主要是漿細(xì)胞。這些免疫細(xì)胞產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常的或超出機(jī)體清除能力的過(guò)量正常免疫球蛋白，其降解產(chǎn)物形成相應(yīng)的輕鏈片段并沉積為淀粉樣物。巨噬細(xì)胞是免疫球蛋白多肽前體轉(zhuǎn)化為淀粉樣結(jié)構(gòu)的重要場(chǎng)所。呼吸系統(tǒng)局灶性淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制多屬此類。另一種理論認(rèn)為循環(huán)血中有關(guān)蛋白前體從血管漏出并沉積于肺組織上為淀粉樣變的來(lái)源。5.局部單克隆增殖的免疫細(xì)胞產(chǎn)生結(jié)構(gòu)異常的或超出機(jī)體清除能力的過(guò)量正常免疫球蛋白巨噬細(xì)胞是免疫球蛋白多肽前體轉(zhuǎn)化為淀粉樣結(jié)構(gòu)的重要場(chǎng)所發(fā)病機(jī)制剛果紅染色淀粉樣結(jié)構(gòu)6.氣道淀粉樣變臨床表現(xiàn)—分型發(fā)病病因氣道淀粉樣變?nèi)硇缘矸蹣幼兙窒扌缘矸蹣幼儦夤苤夤芊螌?shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型肺間質(zhì)彌漫型原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性上呼吸道7.54例氣道淀粉樣變臨床癥狀%氣道淀粉樣變臨床癥狀8.54例氣道淀粉樣變患者臨床體征%氣道淀粉樣變臨床表現(xiàn)—體征9.氣管支氣管樹(shù)彌漫性或局灶性狹窄影像學(xué)表現(xiàn)10.影像學(xué)表現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張11.氣管支氣管環(huán)形鈣化影像學(xué)表現(xiàn)12.流速－容量圖，對(duì)估計(jì)患者的氣道阻塞程度相當(dāng)有用，可顯示氣管淀粉樣變的典型上氣道阻塞圖形。54例患者中有13例有肺功能報(bào)告，10例為單純的阻塞性通氣功能障礙，3例為混合性通氣功能障礙。肺功能表現(xiàn)13.支氣管壁多處或單灶隆起或普遍性狹窄。隆起顯光滑無(wú)蒂結(jié)節(jié)，大小不等，大者可達(dá)1CM。纖支鏡下表現(xiàn)14.有時(shí)支氣管完全阻塞，觸之極易出血纖支鏡下表現(xiàn)15.纖支鏡下表現(xiàn)16.“熒光”是一種輻射冷光的特殊物理現(xiàn)象。就是某些物體在特定波長(zhǎng)光線的照射下，可以輻射出波長(zhǎng)比原照射光長(zhǎng)的光線。輻射出的波長(zhǎng)較長(zhǎng)的光線就是熒光。人體內(nèi)的熒光反應(yīng)物質(zhì)（熒光載體）有很多種類，包括：色氨酸、膠原、彈力蛋白、紫菜堿、磷酸吡哆醛。電子熒光鏡17.電子熒光鏡原理18.電子熒光鏡—組織鏡下表現(xiàn)正常組織綠光較強(qiáng)、紅光較弱，顯示屏上看到的是綠色圖像在有組織增生和原位癌的病位，熒光輻射會(huì)減弱，并且以綠光減弱更明顯，圖像就會(huì)偏紅色。引起熒光減弱的原因可能有上皮增厚、組織充血、腫瘤基質(zhì)中的還原性物質(zhì)減低了熒光載體的含量等。正常組織原位癌部位19.電子熒光鏡下氣道淀粉樣圖像T.DeKeukeleireS.HanonB.Dieriks,etal.TracheobronchialAmyloidosis:ABrightSightwithAutofluorescenceLight.Respiration2009;77:454DOI:10.1159/000098883。Diagnosticautofluorescenceendoscopy(DAFE;Wolf,Knittlingen,Germany)20.電子熒光鏡我科2009年引進(jìn)OLYMPUSEVLSLUCER∧CV-260SL電子熒光氣管鏡，對(duì)確診的兩例氣道淀粉樣變患者進(jìn)行熒光鏡檢查。21.電子熒光鏡下氣道淀粉樣圖像電子熒光鏡下氣道淀粉樣變可見(jiàn)綠光增強(qiáng)現(xiàn)象，可能為淀粉樣變粘膜下熒光載體增多有關(guān)。22.電子熒光鏡下氣道淀粉樣圖像同一病變不同角度，不同距離，熒光鏡下可顯現(xiàn)不同顏色。23.電子熒光鏡下氣道淀粉樣圖像疤痕與正常組織支氣管粘膜熒光鏡下圖像氣管隆突右中下葉支氣管24.診斷本病的最佳方法為纖支鏡，纖支鏡不僅可發(fā)現(xiàn)氣管支氣管壁的結(jié)節(jié)，管腔狹窄，而且可顯示阻塞的部位，程度，范圍和形態(tài)，并可通過(guò)纖支鏡活檢取得病理標(biāo)本。外科手術(shù)。開(kāi)胸或經(jīng)胸腔鏡活檢。診斷與鑒別診斷25.如患者胸部X線平片或CT顯示有氣管或支氣管狹窄/或結(jié)節(jié)狀改變。臨床上有聲音嘶啞、咳嗽、氣道阻塞合并阻塞性肺炎，肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，應(yīng)與復(fù)發(fā)性多軟骨炎，總氣管內(nèi)腫瘤，支氣管內(nèi)膜結(jié)核和韋格氏肉芽腫鑒別。當(dāng)患者有咯血時(shí)，應(yīng)與支氣管擴(kuò)張鑒別。診斷與鑒別診斷26.正常氣管氣管淀粉樣變?cè)\斷與鑒別診斷—?dú)夤苤夤艿矸蹣幼凁つは碌矸蹣游镔|(zhì)沉積導(dǎo)致氣管壁同心圓狀。氣管壁增厚，經(jīng)?？梢?jiàn)鈣化，鈣化也表現(xiàn)為同心圓狀。鏡下氣管淀粉樣變27.氣管前壁和側(cè)壁可見(jiàn)與軟骨相連的黏膜下結(jié)節(jié)，導(dǎo)致氣管內(nèi)壁不規(guī)則。一般不累及后壁正常氣管骨化性氣管支氣管病診斷與鑒別診斷—骨化性支氣管病鏡下骨化性氣管支氣管病28.氣管軟骨增厚，氣管前壁和側(cè)壁增厚，后膜未被累及正常氣管復(fù)發(fā)性軟骨炎診斷與鑒別診斷—復(fù)發(fā)性軟骨炎鏡下復(fù)發(fā)性軟骨炎29.治療方法藥物治療，可用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、秋水仙堿等。在回顧的54例患者中7例單用糖皮質(zhì)激素均無(wú)效；另7例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加馬法蘭或甲氨蝶呤近期有一定效果，但4月-1年均反復(fù)；3例秋水仙堿治療2-4年癥狀未復(fù)發(fā)。間斷支氣管鏡下切除、外科手術(shù)切除、二氧化碳激光燒灼和Nd:YAG(釹：釔-鋁-石榴石)激光治療。在回顧的8例患者中有較好的近期效果，但易反復(fù)需多次治療。有2例經(jīng)低劑量外照射放療成功的報(bào)道。在狹窄部位放入支架姑息治療，有一定效果，但對(duì)氣管嚴(yán)重狹窄或氣管鈣化病例不宜進(jìn)行。30.近年來(lái)，隨著介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為中心氣道疾病的治療提供了新的有效方法。自20世紀(jì)90年代開(kāi)始?xì)鍤獾叮ˋPC）應(yīng)用于胃腸道的良惡性腫瘤的治療，近幾年逐漸應(yīng)用于經(jīng)支氣管鏡治療呼吸道腫瘤和出血性疾病的處理。本科自2009年1月以來(lái)采用APC治療氣道淀粉樣變病2例，取得滿意療效。治療方法—纖支鏡下氬氣刀介入治療31.儀器與設(shè)備氬氣刀凝切導(dǎo)管氬氣刀治療儀32.氬氣刀治療圖示33.術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)支氣管鏡檢查，閱讀胸部CT明確支氣管鏡治療部位。檢查氬離子凝固器、纖維支氣管鏡是否正常，連接APC導(dǎo)管、橡膠電極板，接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)與氬氣瓶氣閥。呼吸機(jī)通氣支持下操作，選用相應(yīng)的氣管插管或喉罩，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。確保無(wú)菌環(huán)境：評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，氣管腔較通暢后可在纖支鏡室或內(nèi)鏡中心操作。治療術(shù)前準(zhǔn)備34.術(shù)前麻醉：在手術(shù)室靜脈誘導(dǎo)麻醉下操作，得普利麻鎮(zhèn)靜下操作，其后均為利多卡因表面麻醉下操作。經(jīng)氣管導(dǎo)管、氣管套管或經(jīng)鼻送入支氣管鏡至病灶處，需取活檢及細(xì)胞學(xué)檢查者先取樣，以免電凝后組織變性壞死影響診斷。經(jīng)活檢鉗通道插入氬氣刀凝切導(dǎo)管至病灶上方3～5mm，氬氣流量0.8～1.5L/min，功率20～40W，每次輸出時(shí)間設(shè)為2～4s進(jìn)行燒灼。治療術(shù)前準(zhǔn)備35.病例1—基本資料基

本

資

料患者，女性，40歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血5年，氣促3個(gè)月，于2010.01.23入院。院外考慮“支氣管擴(kuò)張”給予抗感染及止血等處理，癥狀反復(fù)。入院前10過(guò)個(gè)月，外院纖支鏡檢查活檢病理提示支氣管壁淀粉樣變。給予激素等治療癥狀無(wú)緩解，入院前1周癥狀加重，稍活動(dòng)氣喘明顯。外院胸部CT提示氣管及左主支氣管阻塞。體檢：左側(cè)語(yǔ)顫較右側(cè)明顯減弱，左肺呼吸音低，右肺呼吸音增粗，雙肺可聞及濕性羅音，左肺可聞及少許干啰音。36.肺功能示：ISO響應(yīng)頻率，呼吸阻抗等增大；通氣功能呈中度混合性減退，伴中、小氣道明顯損害。胸部CT提示氣管中下段及左主支氣管均出現(xiàn)明顯狹窄。纖支鏡檢查示：右側(cè)聲帶增生肥厚，氣管腔狹窄，中下段氣管粘膜增厚表面肉芽樣隆起，觸之易出血，最窄處6mm左右，左主支氣管明顯狹窄，纖支鏡未能進(jìn)入。心臟、肝、膽、胰、脾、雙腎檢查未見(jiàn)異常。ENA抗體譜及尿本周蛋白均陰性。活檢病理報(bào)告：粘膜及粘膜下見(jiàn)大片粉樣物質(zhì)沉淀。診斷原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變。病例1—輔助檢查相關(guān)輔助檢查

37.病例1—治療結(jié)果2009-2-7在手術(shù)室全麻下經(jīng)口氣管插管成功后，在呼吸機(jī)支持下經(jīng)纖支鏡予APCY治療。因術(shù)中出血量大予氣管切開(kāi)，后經(jīng)氣切導(dǎo)管予APCY治療。先后經(jīng)8次全氣道氬氣刀治療后RESULT患者氣喘緩解，2009-4-3予拔除氣切導(dǎo)管，氣切導(dǎo)管拔除后切口愈合良好，患者能上四層樓梯無(wú)氣喘。38.聲帶氣管中段隆突治療前治療2月后例1、氣道淀粉樣變治療1年半后39.治療前治療后治療后總氣管管腔較前明顯通暢40.治療前

治療后

41.隨訪1年半42.123病例2—基本資料男性，55歲，因“反復(fù)咳嗽、聲嘶3年余，咯血1月余”，于2010-04-16入院院外考慮“肺結(jié)核”（未檢出結(jié)核菌）給予抗感染及止血等處理，癥狀反復(fù)體檢：聲音嘶啞，雙肺可聞及干啰音，未聞及濕性啰音。43.病例2—輔助檢查纖支鏡病理活檢胸部CT胸部CT提示右上葉結(jié)節(jié)影，氣管支氣管壁增厚，管腔狹窄雙側(cè)聲帶增生肥厚，氣管粘膜增厚表面肉芽樣隆起，氣管腔狹窄，觸之易出血，左右主支氣管粘膜增厚表面肉芽樣隆起狹窄明顯，段支氣管纖支鏡未能進(jìn)入。粘膜及粘膜下見(jiàn)大片粉樣物質(zhì)沉淀。診斷原發(fā)性氣管支氣管淀粉樣變。1234其他心臟、肝、膽、胰、脾、雙腎檢查未見(jiàn)異常。ENA抗體譜及尿本周蛋白均陰性。44.

2010-05-20、2010-06-03在手術(shù)室全麻下經(jīng)口喉罩下，呼吸機(jī)支持經(jīng)纖支鏡予APCY治療2次。經(jīng)治療患者聲嘶好轉(zhuǎn)，未再咳血。病例2—治療結(jié)果45.聲帶氣管中段隆突治療前氬氣刀發(fā)治療2次后例2、氣道淀粉樣變46.纖維支氣管鏡下APC治療47.48.A凝固深度的自限性，一般不超過(guò)3mm，不會(huì)出現(xiàn)穿孔。B氬離子束可進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固，幾乎可到病變的每個(gè)部位。C近期療效明確、創(chuàng)傷小、操作方便快捷、并發(fā)癥少。D不需接觸病灶，減少了出血可能，且通過(guò)燒灼有鏡下止血作用，因而操作可較順利進(jìn)行。近期