健康評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容

【肺臟檢查】胸骨角是計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙的重要標(biāo)志。正常成人胸廓前后徑與左右徑的比例為1:。胸廓扁平，前后徑小于左右徑的一半稱為扁平胸；扁平胸可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核病人。胸廓呈桶狀，前后徑約等于左右徑，肋間隙加寬稱為桶狀胸；桶狀胸多見于肺氣腫病人。胸廓前后徑大于左右徑稱為佝僂病胸。當(dāng)上呼吸道梗阻時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時(shí)有明顯凹陷稱為三凹征；三凹征是吸氣性呼吸困難的典型表現(xiàn)，見于氣管異物、喉頭水腫等病人。當(dāng)下呼吸道部分梗阻時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼氣延長(zhǎng)，稱為呼氣性呼吸困難；呼氣性呼吸困難見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等病人。大量胸腔積液、氣胸、重癥肺炎等疾病可使肺的呼吸面積減少，出現(xiàn)混合性呼吸困難。肺實(shí)變、肺內(nèi)大空洞的病人會(huì)出現(xiàn)觸覺語顫增強(qiáng)；肺氣腫、阻塞性肺不張、胸腔積液、氣胸等病人會(huì)出現(xiàn)語顫減弱或消失。叩診音共有五種，清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音。正常人肺部的叩診音為清音，肺部與心、肝重疊部位的叩診音為濁音，胸部左側(cè)5~6肋間隙以下叩診音為鼓音。如肺部清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、鼓音和過清音均為異常。濁音或?qū)嵰粢娪诜窝?、肺腫瘤、胸腔積液等病人；鼓音見于胸、肺內(nèi)大空洞病人；過清音見于肺氣腫病人。正常人肺下界在鎖骨中線上第6肋間，腋中線上第8肋間，肩胛下線上第10肋間。在正常人的喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音。在胸骨角、背部第3、4胸椎水平均可聽到支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）。除支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布的部位以外的大部肺組織均可聽到肺泡呼吸音。運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、缺氧、代謝性酸中毒等可出現(xiàn)兩側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)；全身衰弱、肺氣腫等病人可出現(xiàn)兩側(cè)肺泡呼吸音減弱。在正常肺泡呼吸音部位若出現(xiàn)支氣管呼吸音則為異常支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變、肺內(nèi)大空洞和壓迫性肺不張病人。氣流通過狹窄氣管或大氣管內(nèi)有粘稠分泌物震動(dòng)產(chǎn)生的聲音稱為干啰音。發(fā)生在小支氣管的十啰音稱哨笛音，伴呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱為哮鳴音；肺部聽診聞及兩肺滿布哮鳴音見于支氣管哮喘病人。氣流通過有稀薄液體支氣管或空洞，產(chǎn)生水泡并破裂形成的聲音稱為濕啰音。①局部濕啰音見于肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤等病人；②兩肺底濕啰音見于支氣管肺炎或肺淤血病人；③兩肺滿布濕啰音見于急性肺水腫病人。胸膜摩擦音最易聽到的部位是前下側(cè)胸壁，于吸氣末或呼氣開始最明顯，屏氣時(shí)消失；胸膜摩擦音見于胸膜炎病人。肺實(shí)變病人綜合體征：視診胸廓兩側(cè)對(duì)稱，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診語顫增強(qiáng)；叩診肺部呈濁音或?qū)嵰?；聽診病側(cè)肺泡呼吸音減弱，并出現(xiàn)異常呼吸音和濕啰音。肺氣腫病人綜合體征：視診胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)對(duì)稱性呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診肺部語顫減弱；叩診肺部呈過清音；聽診肺泡呼吸音減弱。氣胸病人綜合體征：視診病側(cè)胸廓飽滿，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失；觸診肺部語顫減弱；叩診肺部呈鼓音；聽診病側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失。胸腔積液病人綜合體征：視診病側(cè)胸廓飽滿，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失；觸診肺部語顫減弱；叩診肺部呈實(shí)音；聽診病側(cè)肺泡呼吸音減弱或消失。【心臟、血管檢查】正常人心尖搏動(dòng)位于胸骨左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)?處，其搏動(dòng)范圍的直徑約為?。心尖搏動(dòng)向左移位為右心室增大的表現(xiàn)；心尖搏動(dòng)向左下移位為左心室增大的表現(xiàn)。大量胸腔積液或氣胸時(shí)心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。大量腹水或腹腔巨大腫瘤時(shí)可使心尖搏動(dòng)位置上移。心臟觸診檢查時(shí)如觸及震顫即提示病人有器質(zhì)性心血管病。心臟叩診音呈實(shí)音；心臟相對(duì)濁音界反映心臟實(shí)際大小。左心室增大時(shí)，心臟濁音界呈靴形，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人。左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大時(shí)，心臟濁音界呈梨形，常見于二尖瓣狹窄病人。心臟濁音界坐位時(shí)呈三角燒瓶形、臥位時(shí)近似球形，見于心包積液病人。心臟聽診有五個(gè)瓣膜聽診區(qū)。二尖瓣聽診區(qū)位于心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間。主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)位于胸骨右緣第2肋間，第二聽診區(qū)位于胸骨左緣第3~4肋間。肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)位于胸骨左緣第2肋間。三尖瓣聽診區(qū)位于胸骨體下端左右緣。心臟瓣膜聽診順序常按逆時(shí)鐘方向，從二尖瓣聽診區(qū)開始，依次是肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)。正常人心臟搏動(dòng)時(shí)通常聽到兩個(gè)心音（第一心音和第二心音），部分正常人還可聽到第三心音。第一心音主要由于心室收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉振動(dòng)所產(chǎn)生，它標(biāo)志著心室收縮的開始，通常心尖部最清晰。第二心音主要由于心室舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉振動(dòng)所產(chǎn)生，它標(biāo)志著心室舒張的開始，通常心底部最清晰。心臟聽診時(shí)心音減弱常見于心肌炎、心肌梗死、心力衰竭、休克等病人。舒張?jiān)缙诒捡R律又稱病理性第三心音，心率在100次/min以上，提示左心室功能嚴(yán)重障礙。正常成人心率為60~100次/min。每隔1個(gè)正常心臟搏動(dòng)后出現(xiàn)1個(gè)期前收縮稱二聯(lián)律；每隔2個(gè)正常心臟搏動(dòng)后出現(xiàn)1個(gè)期前收縮稱三聯(lián)律。心房顫動(dòng)時(shí)心臟聽診主要特點(diǎn)是三個(gè)不一致：心音強(qiáng)弱不一致；心律快慢不一致；脈率與心率不一致（脈率少于心率）。心房顫動(dòng)常見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄病人。心臟雜音的產(chǎn)生是由于血流速度加快、心臟瓣膜關(guān)閉不全或狹窄、心腔內(nèi)有漂浮物或異常通道等原因引起。心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音提示二尖瓣狹窄；心尖區(qū)粗糙的全收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音提示主動(dòng)脈瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。收縮期雜音二級(jí)以下多為功能性雜音，三級(jí)以上多為病理性雜音；舒張期雜音無論性質(zhì)和強(qiáng)度如何，多為病理性雜音。毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音和Duroziez雙重雜音統(tǒng)稱為周圍血管征，為脈壓增大所致?！靖共繖z查】腹部膨隆呈蛙狀腹，見于腹腔大量積液的病人；腹部嚴(yán)重凹陷呈舟狀腹，見于極度消瘦或嚴(yán)重脫水的病人。腹式呼吸減弱常見于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等病人。腹壁靜脈曲張，且臍水平以上靜脈血流方向向上、臍水平以下靜脈血流方向向下，見于門靜脈循環(huán)障礙的病人。腹壁靜脈曲張，且曲張靜脈的血流方向都向下，見于上腔靜脈回流受阻的病人；曲張靜脈的血流方向都向上，見于下腔靜脈回流受阻的病人。胃型和胃蠕動(dòng)波見于幽門梗阻病人；腸型和腸蠕動(dòng)波見于腸梗阻病人。腹部觸診順序應(yīng)從健側(cè)到患側(cè)。一般先從左下腹開始，自下而上，先左后右。觸診腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀腹。見于急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎。觸診腹壁柔韌并且有抵抗力，如揉面團(tuán)一樣，稱揉面感。見于慢性彌漫性結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎病人。臍與右骼前上棘連線中、外1/3交界處的McBurney點(diǎn)是闌尾炎壓痛點(diǎn)。右鎖骨中線與肋緣交界處為膽囊壓痛點(diǎn)，觸診時(shí)因膽囊劇烈疼痛而致病人吸氣終止，稱為Murphy征（墨菲氏征）陽性，常見于急性膽囊炎病人。腹部出現(xiàn)反跳痛提示炎癥波及壁層腹膜。腹肌緊張、壓痛、反跳痛稱為腹膜刺激征，是腹膜炎的典型體征。正常人肝臟一般觸不到，腹壁放松或體瘦的人在深呼吸時(shí)可觸及肝下緣，但右肋緣下不超過1cm，劍突下不超過3cm。142.正常肝臟觸診質(zhì)地柔軟，表面光滑，邊緣規(guī)則，無壓痛。肝臟觸診質(zhì)地稍韌，表面光滑，邊緣規(guī)則，肝臟有壓痛，見于急性肝炎或肝淤血病人。肝臟觸診質(zhì)地硬，表面不光滑，有小結(jié)節(jié)，邊緣不整且較薄者見于肝硬化病人。肝臟觸診質(zhì)地堅(jiān)硬，肝表面呈粗大不均勻結(jié)節(jié)、邊緣厚薄不一者常見于肝癌病人。正常脾臟不能觸及，脾下緣在左肋緣下不超過2cm為輕度腫大；脾下緣在左肋緣下2cm但在臍水平線以上為中度腫大；脾下緣超過臍水平線或前正中線為高度腫大。脾臟高度腫大見于慢性白血病、慢性瘧疾病人。正常腹部叩診除肝、脾部位呈濁音或?qū)嵰敉猓溆嗖课痪使囊?。肝濁音上界通常在右鎖骨中線第5~6肋間。肝上界下移見于肺氣腫病人；肝上界上移見于嚴(yán)重腹水、肝腫大、右肺不張等病人。肝濁音界消失，代之以鼓音，常見于胃腸穿孔病人。腹部叩診呈濁音，且隨體位改變而移動(dòng)稱為移動(dòng)性濁音；移動(dòng)性濁音提示游離腹水在1000ml以上，見于肝硬化病人。正常人腸鳴音4~5次/min。超過10次/min稱為腸鳴音亢進(jìn)，見于急性腸炎病人；3~5分鐘才聽到1次或聽不到稱為腸鳴音減弱或消失，見于腸麻痹病人。在空腹或飯后6~8小時(shí)以上聽到振水音，多見于幽門梗阻病人。【脊柱、四肢、外生殖器、神經(jīng)反射檢查】遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)呈杵狀膨大稱為杵狀指；杵狀指見于慢性肺心病、發(fā)紺性先天性心臟病、肺膿腫、支氣管肺癌等病人。指甲中央凹陷，邊緣翹起稱為匙狀指（反甲），見于缺鐵性貧血的病人。垂腕征見于橈神經(jīng)損傷的病人。爪形手見于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮的病人。餐叉手見于Colles骨折（橈骨遠(yuǎn)端，距關(guān)節(jié)面以內(nèi)的骨折）的病人。猿掌見于正中神經(jīng)損傷的病人。膝內(nèi)翻、膝外翻見于維生素D缺乏病人。直腸指診時(shí)觸及堅(jiān)硬、凹凸不平的包塊，見于直腸癌病人。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人；兩側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足跖反射為淺反射。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射為深反射。成人出現(xiàn)病理反射，提示錐體束受損；但1歲半以內(nèi)嬰幼兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，出