病例書寫規(guī)范幻燈片

病例書寫規(guī)范幻燈片第1頁/共64頁病歷書寫規(guī)范第2頁/共64頁中國衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員四川省衛(wèi)生廳醫(yī)院等級(jí)評(píng)審專家組

評(píng)審專家四川省衛(wèi)生廳衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組

成員四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)常務(wù)理事四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專委會(huì)副主任委員四川省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)醫(yī)院信息管理專委會(huì)委員四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)理事四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)專業(yè)委員會(huì)

主任委員四川省醫(yī)學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)委員成都醫(yī)學(xué)會(huì)衛(wèi)生信息?？品謺?huì)委員成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副秘書長成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)常務(wù)理事成都衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)委員會(huì)主任委員《中國病案》雜志編輯委員會(huì)編委成都大學(xué)附屬醫(yī)院信息科主任第3頁/共64頁病歷書寫的意義反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平醫(yī)療、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理的基礎(chǔ)資料判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平……第4頁/共64頁是醫(yī)學(xué)生必須具備的臨床基本專業(yè)素質(zhì)和能力規(guī)范書寫病歷以及醫(yī)療文書第5頁/共64頁病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——舉證倒置第6頁/共64頁患者對(duì)病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)師的義務(wù)：告知~說明可提供復(fù)印病歷內(nèi)容：客觀資料~全部記錄第7頁/共64頁病歷書寫注意事項(xiàng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆用中文書寫，使用規(guī)范用語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制第8頁/共64頁病歷書寫注意事項(xiàng)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清晰可辨,注明修改時(shí)間,修改人簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡多處修改的病歷，其證據(jù)作用如何？所有情況下都能采用劃雙橫線的方法進(jìn)行修改嗎？第9頁/共64頁病歷書寫注意事項(xiàng)醫(yī)囑不能采用劃雙橫線的方法修改需修改時(shí)，可用紅筆注明“取消”字樣，并簽名第10頁/共64頁術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級(jí)醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查第11頁/共64頁病歷書寫注意事項(xiàng)實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)帶教老師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽若修改內(nèi)容較多，實(shí)習(xí)生應(yīng)將該記錄重抄病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名第12頁/共64頁病歷首頁的書寫實(shí)際住院天數(shù)體溫單病程天數(shù)–1住院不足24小時(shí)者，計(jì)為1天入院時(shí)情況危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷一般：除危、重以外的其他情況第13頁/共64頁病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況▊搶救次數(shù)/成功次數(shù)第14頁/共64頁病歷首頁的書寫住院病案中的三級(jí)醫(yī)師正/副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷“科主任”欄簽字者的條件⑴科主任；⑵科主任指定的負(fù)責(zé)人

首頁上簽名的三級(jí)醫(yī)師分別對(duì)相應(yīng)的查房記錄負(fù)責(zé)第15頁/共64頁病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3第16頁/共64頁病歷首頁的書寫手術(shù)切口分類Ⅰ類無菌切口

充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等Ⅱ類可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會(huì)陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口第17頁/共64頁病歷首頁的書寫Ⅲ類沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等第18頁/共64頁病歷首頁的書寫愈合等級(jí)甲級(jí)愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期愈合乙級(jí)愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)（如血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等），但切口未化膿丙級(jí)切口化膿，即因化膿須將縫合的切口分開或切開引流第19頁/共64頁病歷首頁的書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)清宮術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)第20頁/共64頁病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的9項(xiàng)檢查特殊檢查項(xiàng)目指病人在本次住院期間進(jìn)行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其他單價(jià)超過100圓的檢查項(xiàng)目第21頁/共64頁下達(dá)新入院病人醫(yī)囑的時(shí)限

1小時(shí)以內(nèi)第22頁/共64頁入院記錄書寫要求（1）由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等第23頁/共64頁入院記錄書寫要求（2）既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部腹部直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等有專科或重點(diǎn)檢查第24頁/共64頁入院記錄書寫要求（3）診療計(jì)劃：擬作的檢查項(xiàng)目初步治療措施初步診斷對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審簽入院記錄病史可靠程度(?)病人入院不到24小時(shí)內(nèi)出院（或死亡），可書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）第25頁/共64頁入院記錄中的幾個(gè)“診斷”醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)，應(yīng)用“初步診斷”字樣病人住院期間診斷發(fā)生變化，應(yīng)書寫修正診斷，注明日期，修正診斷當(dāng)天的病程記錄應(yīng)有修正診斷的理由病人出院時(shí)，應(yīng)在入院記錄相應(yīng)格式中書寫出院診斷，并注明日期病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期第26頁/共64頁病程記錄書寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分第27頁/共64頁病程記錄書寫要求（2）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師的簽名病危：1天一次，根據(jù)病情隨時(shí)書寫，記錄時(shí)間具體到分鐘，病重：2天一次病情穩(wěn)定：3天記錄一次第28頁/共64頁病程記錄書寫要求（3）及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞?jí)醫(yī)師的意見有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄第29頁/共64頁病程記錄與其他記錄的關(guān)系醫(yī)囑檢查報(bào)告單■護(hù)理記錄與其他記錄的一致性第30頁/共64頁三級(jí)查房記錄書寫要求病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況。住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等第31頁/共64頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查房記錄時(shí)間要求病危

當(dāng)天病重

次日病情穩(wěn)定

48小時(shí)以內(nèi)節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房第32頁/共64頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑第33頁/共64頁主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）常規(guī)查房記錄病危

1天一次病重

3天一次一般病人

7天一次第34頁/共64頁主任醫(yī)師查房記錄書寫要求正副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)限72小時(shí)以內(nèi)急診危重入院病人：24小時(shí)內(nèi)第35頁/共64頁上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序：

主治醫(yī)師在前

正副主任醫(yī)師在后第36頁/共64頁搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時(shí)間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)搶救記錄時(shí)間具體到分鐘如因搶救危急患者,未能及時(shí)書寫,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明思考：搶救記錄能否替代當(dāng)天的上級(jí)醫(yī)師查房記錄？第37頁/共64頁階段小結(jié)書寫要求長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小結(jié)，對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計(jì)劃交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)交班記錄~接班記錄轉(zhuǎn)出記錄~轉(zhuǎn)入記錄第38頁/共64頁術(shù)前小結(jié)書寫要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等手術(shù)指征欄須注明有無手術(shù)禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備欄應(yīng)記錄是否需備血及相關(guān)情況所有手術(shù)病例均必須書寫第39頁/共64頁與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天：主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書寫）術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表第40頁/共64頁與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)中麻醉記錄單手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄第41頁/共64頁與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)記錄：24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名麻醉術(shù)后訪視記錄術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后？完成術(shù)后連續(xù)記錄三天病程三天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄記錄出院前一天手術(shù)病人的情況（包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向病人和家屬交代的情況）即時(shí)手術(shù)后第42頁/共64頁出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時(shí)情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查）入院診斷第43頁/共64頁出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑

出院后注意事項(xiàng)：

如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等

出院時(shí)帶藥藥名、用法和用藥天數(shù)第44頁/共64頁病歷中必須由住院醫(yī)師

書寫的記錄入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄手術(shù)記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄第45頁/共64頁出院病歷排列順序第46頁/共64頁對(duì)住院病人加強(qiáng)告知入院須知授權(quán)委托書自動(dòng)離院責(zé)任書特殊檢查、治療、輸血、手術(shù)、麻醉同意書高價(jià)值醫(yī)療耗材使用同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名重要病情變化的告知：醫(yī)患溝通記錄病危通知書、病重通知書、死亡通知書住院期間能否請(qǐng)假？第47頁/共64頁行為違法不履行告知義務(wù)第48頁/共64頁知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個(gè)：第49頁/共64頁告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知四項(xiàng)：第50頁/共64頁告知的附加“兜底式”條款知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加

“其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式”條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？第51頁/共64頁對(duì)知情同意的認(rèn)識(shí)并發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見性、不確定性、相對(duì)可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù)知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？第52頁/共64頁保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師患方：患者本人和授權(quán)委托人項(xiàng)目完整無涂改“其他”項(xiàng)目后不可添加具體告知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時(shí)的注意事項(xiàng)第53頁/共64頁知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書項(xiàng)目不全/錯(cuò)位/錯(cuò)誤由未被授權(quán)者簽署知情同意書無授權(quán)委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜由非手術(shù)醫(yī)師履行告知事宜第54頁/共64頁住院病歷完成時(shí)限即時(shí)1小時(shí)以內(nèi)6小時(shí)內(nèi)8小時(shí)內(nèi)當(dāng)天次日48小時(shí)內(nèi)72小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)1（每）天1次2天1次3天1次連記3天每月1次7天內(nèi)出院后3個(gè)工作日內(nèi)記錄時(shí)間具體到分鐘第55頁/共64頁住院病歷的質(zhì)量控制將法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定對(duì)住院病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容作為單項(xiàng)否決項(xiàng)目醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為三個(gè)等級(jí)：≥90分為甲級(jí)；89.9～75分為乙級(jí)；＜75分為丙級(jí)。對(duì)存在的問題進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，可超扣分存在一項(xiàng)單項(xiàng)否決乙級(jí)者，繼續(xù)評(píng)定以最后評(píng)分定級(jí)；存在兩項(xiàng)乙級(jí)者為丙級(jí)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)丙級(jí)單項(xiàng)否決22項(xiàng)，乙級(jí)單項(xiàng)否決34項(xiàng)第56頁/共64頁第57頁/共64頁四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)否決（丙級(jí)，共22項(xiàng)）首頁空白無入院記錄首次病程記錄無診斷依據(jù)搶救病人無搶救記錄無指征使用抗菌藥物無手術(shù)同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無麻醉同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無手術(shù)記錄單無麻醉記錄單未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄輸血病人未作輸血前九項(xiàng)檢查第58頁/共64頁四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)實(shí)習(xí)期或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療單位合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名出院病人無出院記錄死亡病人無死亡記錄患者入院24小時(shí)內(nèi)出院的無24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院24小時(shí)內(nèi)死亡的無24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄新生兒性別錯(cuò)誤