病因推斷六的學(xué)習(xí)課件

病因推斷六的學(xué)習(xí)課件第1頁/共42頁病因與病因推斷第2頁/共42頁第一節(jié)病因的概念鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)Lilienfeld的病因定義機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發(fā)展第3頁/共42頁Henle-Koch原理在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)；在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動物患相同疾病(充分病因)；能從患該病的動物中分離到相同病原體。第4頁/共42頁如果1小時前我吃了2片阿司匹林，現(xiàn)在肯定已經(jīng)不頭痛了。如果1小時前我吃了2片阿司匹林，現(xiàn)在很可能已經(jīng)不頭痛了。決定論概率論假定其它因素恒定不變，如果C存在時發(fā)生E的概率高于C不存在時發(fā)生E的概率，則C為E的原因第5頁/共42頁一、病因的定義（causeofdisease）

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可以認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。從這個定義出發(fā)，因果關(guān)系可以定義為：事件或特征類別之間的一種關(guān)聯(lián)，改變某一類別(X)的頻率或特性，就會引起另一類別(Y)的頻率或特征的改變，這樣X就是Y的原因。

因果關(guān)系就是有時間先后的相關(guān)關(guān)系。第6頁/共42頁充分病因和必要病因機(jī)械決定論將原因分為充分原因、必要原因。

充分病因(sufficientcause)是指必然會導(dǎo)致疾病發(fā)生的最低限度的條件和事件。必要病因(necessarycause)是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為100％）有該病因存在。單因單果慢性病時代多因－多果非必要非充分病因第7頁/共42頁二、病因模型

病因模型是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達(dá)因果關(guān)系，它給我們提供因果關(guān)系的思維框架、涉及的各個方面甚或因果關(guān)系的路徑。歷史上的病因模型：純病因論；條件論；因果模型有以下三類：第8頁/共42頁生態(tài)學(xué)模型

流行病學(xué)三角宿主動因環(huán)境血吸蟲人和牛等哺乳動物釘螺及其適應(yīng)環(huán)境第9頁/共42頁社會因素宿主理化環(huán)境生物環(huán)境遺傳內(nèi)核輪狀模型第10頁/共42頁病因網(wǎng)模型

例如，肝癌的病因網(wǎng)可以看作由三條主要病因鏈交錯形成。HBV感染炎癥硬化癌變黃曲霉素肝損傷突變癌變水藻毒素肝損傷突變癌變第11頁/共42頁三、因果連接方式單因單果

單一病因引起單一疾病。這是傳統(tǒng)的因果觀，單因單果是不存在的。x1→y1結(jié)核桿菌→結(jié)核第12頁/共42頁單果多因單一病因引起多種疾病

吸煙肺Ca冠心病視力下降支氣管炎x1y1y2…yn第13頁/共42頁單果多因多個病因引起一種疾病

糖耐量異常吸煙高脂遺傳冠心病x1x2x3y第14頁/共42頁多因多果

多個病因引起多種疾?。ㄖ付鄠€病因相互交叉）吸煙酗酒高脂遺傳冠心病呼吸系統(tǒng)疾病癌癥x1x2x3y1y2y3多因多果實(shí)際上是將單因多果與多因單果結(jié)合在一起，全面反映事物的本來面目第15頁/共42頁直接病因和間接病因病因x1→病因x2→疾病Y

x1稱為間接病因，離疾病結(jié)果較遠(yuǎn)，又稱遠(yuǎn)因（導(dǎo)致疾病結(jié)局的概率較?。?/p>

多指較宏觀的流行病學(xué)上的危險因素X2稱為直接病因，即離疾病結(jié)果較近，又稱近因（導(dǎo)致疾病結(jié)局的概率較大）

多指較微觀的致病機(jī)致因素如：靜脈注射吸毒→共同使用注射器→注射器污染HIV→HIV感染→艾滋病發(fā)病

直接病因間接病因第16頁/共42頁第二節(jié)疾病發(fā)生的基本條件

1.宿主病因：先天的：基因遺傳、先天損傷、性別差異后天的：鍛煉、營養(yǎng)、知識、心理、習(xí)慣（多為特征）、年齡、發(fā)育

2.環(huán)境病因：生物的：病原體、感染動物理化的：化學(xué)藥品、氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染社會的：社會地位（經(jīng)濟(jì)）、風(fēng)俗、家庭、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)第17頁/共42頁在公共衛(wèi)生實(shí)踐中的應(yīng)用采取不同的干預(yù)措施可以實(shí)現(xiàn)相同的目標(biāo)進(jìn)行何種干預(yù)可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇(實(shí)施成本、實(shí)用性、可行性等)預(yù)防工作不能等到所有病因都搞清楚的時候才著手著眼已知的危險因素已可使我們獲益匪淺多病因(危險因素)第18頁/共42頁1.低體重2.不安全的性行為3.高血壓4.吸煙5.飲酒6.不安全的飲用水和衛(wèi)生問題7.高膽固醇8.固體燃料引起的室內(nèi)煙氣污染9.鐵缺乏10.肥胖全球40%的死亡1/3健康壽命損失年第19頁/共42頁1.飲酒2.高血壓3.吸煙4.低體重5.肥胖6.高膽固醇7.水果和蔬菜攝入量低8.固體燃料引起的室內(nèi)煙氣污染9.鐵缺乏10.不安全的飲用水和衛(wèi)生問題低死亡率的發(fā)展中國家30.5%的疾病負(fù)擔(dān)干預(yù)健康期望壽命延長發(fā)達(dá)國家5年發(fā)展中國家10年(中國6年)第20頁/共42頁第三節(jié)病因研究的方法描述分布模型→病因假設(shè)推理→檢驗(yàn)假設(shè)→因果關(guān)系第21頁/共42頁描述性流行病學(xué)(查明分布)建立假說分析性流行病學(xué)檢驗(yàn)假說試驗(yàn)性流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)病因推斷橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究疾病監(jiān)測病例對照研究隊列研究臨床資料病理資料等生物學(xué),醫(yī)學(xué),社會學(xué)等流行病學(xué)病因研究三部曲推理第22頁/共42頁病因研究的推理方法求同法求異法同異并用法共變法剩余法第23頁/共42頁

1.求同法(methodofagreement)

設(shè)研究的事件特征為A,B,C,D,E...,研究的因素(暴露)為a,b,c,d,e...;研究事件具有共同的特征A（特定疾?。?，而這些相同疾病A的病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因素a是疾病A的影響因素。推理形式為：事件（病例A）

有關(guān)（暴露）因素

對象1 A,B,C

--------a,b,c

對象2 A,D,E

--------a,d,e

對象3 A,F,G

--------a,f,g ...

……--------……

所以，a是A的影響因素第24頁/共42頁

某年東北某市春節(jié)期間發(fā)生百余名發(fā)熱出疹的病人，散布市內(nèi)不同區(qū)域、不同職業(yè)，不同年齡組、性別組。但其都有聚餐涮羊肉史。假說：作為共性，涮羊肉成為可疑病因。1958年，川西平原發(fā)生大規(guī)模不明熱流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民罹患率高，參加支農(nóng)的干部發(fā)病者也甚多。繼而發(fā)現(xiàn)這兩種人群都有下水田勞動和墾荒史。假設(shè)：下水田勞動或墾荒可能是重要的發(fā)病和流行因素。最后證實(shí)是罕見的鉤端螺旋體病大流行，傳播途徑是接觸疫水。第25頁/共42頁2.差異法(methodofdifference)

推理形式為：

事件（對照,非A）

有關(guān)（暴露）因素

對象1 B,C

--------(a不出現(xiàn)),b,c

對象2 D,E

--------(a不出現(xiàn)),d,e

對象3 F,G

--------(a不出現(xiàn)),f,g… …---------……

所以，a是A的影響因素

第26頁/共42頁西北某地，察布查爾病只在錫伯族中發(fā)生，而不發(fā)生于當(dāng)?shù)仄渌褡?。比較該地錫伯族與其他民族之間的差異，經(jīng)過篩選和權(quán)衡，提出假設(shè)：該病可能與錫伯族的特殊食品“米送糊糊”有關(guān)。最后得到證實(shí)，其污染了肉毒桿菌毒素。第27頁/共42頁3.共變法

(methodofconcomitantvariation)

推理形式為：

事件（效應(yīng),A）

有關(guān)（暴露）因素

對象(組)1 A1,B,C

--------a1,b,c

對象(組)2 A2,D,E

--------a2,d,e

對象(組)3 A3,F,G

--------a3,f,g ...

……

--------……

所以，a是A的影響因素

美國人均煙草消費(fèi)量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之則低，可形成假設(shè)：吸煙是冠心病的危險因素。第28頁/共42頁4.類推法（methodofanalogy）：

當(dāng)一種疾病的分布與另一種病因已清楚的疾病分布相似時，則推測這兩種疾病的病因可能一致。

Burkitt發(fā)現(xiàn),非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致,考慮它們有共同危險因素.由于黃熱病由蚊蟲傳播,則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病.后來在此淋巴瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒,但是EB病毒在世界上廣泛存在,不需經(jīng)蚊蟲傳播.

Burkitt又設(shè)想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒,以后又感染瘧疾導(dǎo)致的,因?yàn)樵诜侵撄S熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合.事實(shí)證明這種思路是正確的！第29頁/共42頁5.剩余法(methodofresidues)

推理形式為：

結(jié)局事件

有關(guān)（暴露）因素

A,B,C

--------a,b,c B

--------b

C

--------c

所以，剩余a是A的影響因素

上海發(fā)生大量皮炎病人,當(dāng)時提出了很多可能因素,如受污染的水,廢氣,霉菌,花粉,桑毛蟲等,后經(jīng)調(diào)查,逐一否定,最后證實(shí)由桑毛蟲毒毛引起.第30頁/共42頁暴露E與疾病D有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)否？（排除偶然）有偏倚否？(排除虛假）有時間先后否？合理否？（前因后果）

疾病與因素因果關(guān)系的判斷過程第四節(jié)因果推斷第31頁/共42頁有人探討冠心病與喝咖啡的關(guān)系,選擇同一醫(yī)院的非冠心病的其它慢性病患者作對照,結(jié)果冠心病組喝咖啡的量和次數(shù)顯著大于對照組,提示喝咖啡可能是冠心病的一個原因.但是進(jìn)一步調(diào)查顯示,這些慢性病患者較正常人喝咖啡少,提示該研究存在選擇偏倚,從而導(dǎo)致虛假關(guān)聯(lián).1854年倫敦霍亂大流行。統(tǒng)計學(xué)家Farr發(fā)現(xiàn)海拔高度與霍亂死亡率成負(fù)相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)與當(dāng)時流行的“瘴氣”學(xué)說十分符合，而受到贊譽(yù)。實(shí)際上是海拔高度與水源被污染的程度和幾率有關(guān)。 虛假關(guān)聯(lián)第32頁/共42頁CED？繼發(fā)關(guān)聯(lián)如高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清膽固醇又可產(chǎn)生沉積于眼瞼的黃色瘤，從而導(dǎo)致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。如吸煙既能引起肺Ca，也能引起胃潰瘍，則肺Ca與胃潰瘍間有統(tǒng)計聯(lián)系，但只是一種繼發(fā)聯(lián)系。傷寒病史者痢疾發(fā)病率高于無傷寒病史者,提示傷寒病史者與以后發(fā)生痢疾相關(guān).但是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論上看,二者毫無相關(guān),但二者均受公共衛(wèi)生狀況及個人衛(wèi)生習(xí)慣的影響.因此,二者的關(guān)聯(lián)也屬間接（繼發(fā)）關(guān)聯(lián)。第33頁/共42頁

關(guān)聯(lián)的分類關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)（隨機(jī)誤差）有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)非因果關(guān)聯(lián)（選擇、測量或混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）間接因果關(guān)聯(lián)（間接病因）直接因果關(guān)聯(lián)（直接病因）圖

關(guān)聯(lián)分類總結(jié)第34頁/共42頁關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病的分布一致性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（一致性）關(guān)聯(lián)的合理性暴露終止效應(yīng)實(shí)驗(yàn)證據(jù)病因判斷的標(biāo)準(zhǔn)第35頁/共42頁

一個病因研究本身必須要達(dá)到或部分達(dá)到第1,2條標(biāo)準(zhǔn)（前因后果，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度），如果符合第5條標(biāo)準(zhǔn)（終止效應(yīng)）則更好；第5,6條標(biāo)準(zhǔn)（重復(fù)性，合理性）是該研究的外部評價，如果不吻合則因果關(guān)聯(lián)的可信度降低。第36頁/共42頁不同的研究設(shè)計與因果關(guān)系論證強(qiáng)度研究設(shè)計類型因果關(guān)系論證強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)化對照試驗(yàn)強(qiáng)多組時間序列試驗(yàn)非等同對照試驗(yàn)（個體匹配）中非等同對照試驗(yàn)（群組匹配）單組時間序列試驗(yàn)無對照前后比較試驗(yàn)弱觀察性研究前瞻性隊列研究強(qiáng)歷史性隊列研究隊列巢式病例對照研究病例對照研究（使用新病例）中橫斷面研究生態(tài)學(xué)研究弱系列病例分析報告（無對照）第37頁/共42頁三、病因判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例

幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍

1.時間順序的證據(jù)：324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍，而133例非感染者僅有0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍。說明感染在前，發(fā)病在后。第38頁/共42頁

2.關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)：90％～100