病案信息學(xué)病案分類與臨床路徑

病案信息學(xué)病案分類與臨床路徑第1頁(yè)/共225頁(yè)

分類是對(duì)任何現(xiàn)象數(shù)量研究的基礎(chǔ)，他是一種科學(xué)的概括，是統(tǒng)計(jì)方法學(xué)中一個(gè)重要的因素。分類是認(rèn)識(shí)事物的一個(gè)基本手段，各種事物的分類和命名，都有具體的原則和規(guī)定。

分類是一種根據(jù)需要按一定標(biāo)準(zhǔn)將事物分門別類地進(jìn)行歸納、概括的方法?！?/p>

分類與命名的概念第一節(jié)命名與分類第2頁(yè)/共225頁(yè)

命名是分類的基礎(chǔ)，統(tǒng)一科學(xué)的命名法即是準(zhǔn)確分類的基礎(chǔ)。

¤分類與命名的概念

命名就是給事物取一個(gè)名稱以區(qū)別于其他事物。第一節(jié)命名與分類第3頁(yè)/共225頁(yè)第二節(jié)疾病的命名與分類

統(tǒng)一的疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)化的分類方法又是醫(yī)院間、地區(qū)間乃至國(guó)際間信息交流、比較的橋梁。

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疾病是一個(gè)具體的實(shí)體，一種疾病常由多種元素構(gòu)成，如患病部位、致病因素、病理改變、體征表現(xiàn)等，所以說(shuō)疾病是一個(gè)混合體。

疾病命名：給這個(gè)混合體取一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病，就是疾病命名。急性闌尾炎第二節(jié)疾病的命名與分類第5頁(yè)/共225頁(yè)

理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。¤臨床分類對(duì)疾病名稱的要求疾病名稱：代表一個(gè)具體的疾病實(shí)體，他要恰當(dāng)?shù)胤从骋粋€(gè)具體疾病的內(nèi)容，即疾病的性質(zhì)和發(fā)病過(guò)程。疾病名稱的命名可以包括四個(gè)要素：解剖部位、致病因素、病理改變、臨床表現(xiàn)等。第二節(jié)疾病的命名與分類第6頁(yè)/共225頁(yè)¤臨床上常見(jiàn)的疾病名稱有：標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱是指統(tǒng)一的、公認(rèn)的、符合疾病命名規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病名稱。第二節(jié)疾病的命名與分類第7頁(yè)/共225頁(yè)¤臨床上常見(jiàn)的疾病名稱有：

癥狀名稱是用以表示病人所患疾病中的一種病情表現(xiàn)。癥狀名稱常用作某些疾病名稱的補(bǔ)充。第二節(jié)疾病的命名與分類第8頁(yè)/共225頁(yè)綜合征名稱也稱征候群，它是幾種特定的癥狀結(jié)合在一起所形成的一個(gè)組合性名稱。

其他名稱由于地域不同、文化的差異、習(xí)慣的差異等因素人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化。第二節(jié)疾病的命名與分類¤臨床上常見(jiàn)的疾病名稱有：第9頁(yè)/共225頁(yè)（1）以人名或地名命名的疾病名稱

（2）同病異名的疾病名稱第二節(jié)疾病的命名與分類¤臨床上常見(jiàn)的疾病名稱有：其他名稱第10頁(yè)/共225頁(yè)¤疾病類目名稱、疾病分類及疾病分類軸心疾病類目名稱：疾病名稱經(jīng)過(guò)分類歸納后，形成不同級(jí)別的疾病組別，即將疾病分組，說(shuō)明疾病分組的名稱，叫做疾病類目名稱，也就是一組疾病的名稱。疾病類目名稱是一個(gè)集類的疾病名稱，它所代表的是一群疾病而不是一個(gè)疾病。第二節(jié)疾病的命名與分類第11頁(yè)/共225頁(yè)第二節(jié)疾病的命名與分類¤解釋疾病類目名稱、疾病分類及疾病分類軸心疾病分類：疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則和分類的方法，將各種疾病按某些既定的標(biāo)準(zhǔn)（軸心），分門別類地歸納在一起。研究疾病分類方法的學(xué)科稱為疾病分類學(xué)。第12頁(yè)/共225頁(yè)疾病分類軸心：是分類時(shí)所采用的疾病的某種特征，它是分類的尺度，是分類的標(biāo)準(zhǔn)?！杞忉尲膊☆惸棵Q、疾病分類及疾病分類軸心第二節(jié)疾病的命名與分類第13頁(yè)/共225頁(yè)第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹第14頁(yè)/共225頁(yè)國(guó)際疾病分類(InternationalClassficationofDisease,ICD),它是用編碼的方法，根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對(duì)疾病分門別類，以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院疾病統(tǒng)計(jì)分析、科研、檢索、綜合利用、醫(yī)療管理的目的。ICD的概念第15頁(yè)/共225頁(yè)第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹¤國(guó)際疾病分類的誕生

它誕生于國(guó)際死亡原因分類系統(tǒng)，起源于1891年國(guó)際統(tǒng)計(jì)研究所組織的“起草死亡原因分類委員會(huì)”，由耶克伯蒂隆任主席，于1893年在國(guó)際統(tǒng)計(jì)大會(huì)上提出的“死亡原因分類系統(tǒng)”。1898年在渥太華會(huì)議上提出作為制度將這一系統(tǒng)每經(jīng)過(guò)十年修訂一次。第16頁(yè)/共225頁(yè)1900年—ICD-1；1909年—ICD-21920年—ICD-3；1929年—ICD-41938年—ICD-5；1948年—ICD-61955年—ICD-7；1965年—ICD-81975年—ICD-9；1993年—ICD-10第17頁(yè)/共225頁(yè)

在ICD的修訂過(guò)程中，自第六次修訂開(kāi)始，由世界衛(wèi)生組織承擔(dān)了修訂工作，而首次引入疾病分類也是在第六次修訂時(shí)。因此在ICD的歷史上第六次十年修訂會(huì)議是標(biāo)志著國(guó)際生命統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的一個(gè)新紀(jì)元的開(kāi)端。繼第六次修訂以后，每次修訂更加注意疾病分類的完善和臨床檢索及管理的需求，而強(qiáng)調(diào)病因分類的思想一直保持不變。修訂后的分類變化主要體現(xiàn)在調(diào)整和作部分修改。¤國(guó)際疾病分類的新紀(jì)元第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹第18頁(yè)/共225頁(yè)¤世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心澳大利亞（英語(yǔ)）英國(guó)（英語(yǔ)）美國(guó)（英語(yǔ)）中國(guó)（中文）（具體地址：北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織

疾病分類合作中心，郵編100075）法國(guó)（法語(yǔ)）瑞典（北歐）巴西（葡萄牙語(yǔ)）俄羅斯聯(lián)邦（俄語(yǔ)）委內(nèi)瑞拉（西班牙語(yǔ)）科威特（阿拉伯語(yǔ)）第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹第19頁(yè)/共225頁(yè)

北京世界衛(wèi)生組織疾病分類中心是1981年正式成立的。第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹¤世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心第20頁(yè)/共225頁(yè)¤我國(guó)使用國(guó)際疾病分類的原因

1993年，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布了疾病分類與代碼的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，將ICD-9的分類標(biāo)準(zhǔn)等同于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，2001年11月2日發(fā)布批準(zhǔn)ICD-10為我國(guó)新的國(guó)家疾病分類標(biāo)準(zhǔn),病案首頁(yè)統(tǒng)一使用國(guó)際疾病分類編碼。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的接軌，有利于ICD的推廣和應(yīng)用。我國(guó)作為世界衛(wèi)生組織的成員國(guó)，有義務(wù)執(zhí)行世界衛(wèi)生組織的有關(guān)規(guī)定，向世界衛(wèi)生組織報(bào)送本國(guó)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息。

第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹第21頁(yè)/共225頁(yè)

在世界衛(wèi)生組織《關(guān)于疾病和死亡原因命名的條例》中的第二條明確指出：“編制死亡和疾病統(tǒng)計(jì)表的會(huì)員國(guó)，應(yīng)根據(jù)世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)的疾病、損傷和死亡原因的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類現(xiàn)行修訂本進(jìn)行編制，該分類被稱之為國(guó)際疾病分類?！边@就是說(shuō)疾病分類統(tǒng)計(jì)要按照國(guó)際疾病分類執(zhí)行。第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹¤我國(guó)使用國(guó)際疾病分類的原因第22頁(yè)/共225頁(yè)?

達(dá)到國(guó)內(nèi)與國(guó)際交流的目的

¤應(yīng)用國(guó)際疾病分類的目的?醫(yī)院中的醫(yī)療、研究與教學(xué)的目的

?管理需求的目的?實(shí)行醫(yī)療付款的目的第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹第23頁(yè)/共225頁(yè)¤分類系統(tǒng)的原則

作為一個(gè)分類系統(tǒng)，它的基本原則是分類的標(biāo)準(zhǔn)與完整性，作為好的分類系統(tǒng)則要求具有科學(xué)性、適用性和可操作性。第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹第24頁(yè)/共225頁(yè)¤對(duì)分類系統(tǒng)的評(píng)價(jià)?分類的科學(xué)性

?分類的準(zhǔn)確性

?分類的完整性?分類的適用性?

分類的可操作性?分類的一致性第三節(jié)國(guó)際疾病分類（ICD-10）介紹第25頁(yè)/共225頁(yè)國(guó)際疾病分類是以病因?yàn)橹鞯亩噍S心的分類。國(guó)際疾病分類編碼是國(guó)際間信息交流的重要手段，是世界范圍內(nèi)疾病、損傷以及死亡原因的統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)和方法之一，又是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)工作。第四節(jié)ICD-10的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與略語(yǔ)第26頁(yè)/共225頁(yè)主要編碼：指對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因。當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。

附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼以外的其他任何編碼。包括損傷、中毒和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。ICD-10的術(shù)語(yǔ)¤

請(qǐng)你解釋下列術(shù)語(yǔ)：第四節(jié)ICD-10的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與略語(yǔ)第27頁(yè)/共225頁(yè)ICD-10的術(shù)語(yǔ)¤請(qǐng)你解釋下列術(shù)語(yǔ)：合并編碼：當(dāng)兩個(gè)疾病診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼時(shí)，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。第四節(jié)ICD-10的專用術(shù)語(yǔ)、符號(hào)與略語(yǔ)第28頁(yè)/共225頁(yè)多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來(lái)說(shuō)明診斷報(bào)告中的所有成分時(shí)，稱之為多數(shù)編碼。形態(tài)學(xué)編碼：是說(shuō)明腫瘤的組織來(lái)源和動(dòng)態(tài)的編碼，用字母M加五位數(shù)字表示。第四節(jié)ICD-10的專用術(shù)語(yǔ)第29頁(yè)/共225頁(yè)第五節(jié)基本編碼原則

慢性病急性發(fā)作一般原則上要按急性病編碼。例如：慢性闌尾炎急性發(fā)作

某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無(wú)特異性的，仍要按慢性病編碼和統(tǒng)計(jì)。例如：慢性腎炎急性發(fā)作第30頁(yè)/共225頁(yè)

當(dāng)只有一個(gè)可疑診斷時(shí)，要假定為真實(shí)疾病進(jìn)行編碼。例如：可疑肝炎肺腫瘤不除外第五節(jié)基本編碼原則第31頁(yè)/共225頁(yè)例如：厭食肝炎？精神性厭食？

若某一個(gè)癥狀或體征后，有一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只對(duì)這一癥狀或體征進(jìn)行編碼，可疑診斷可視情況給于編碼或不予編碼。第五節(jié)基本編碼原則第32頁(yè)/共225頁(yè)¤晚期效應(yīng)（后遺癥）的定義：

是指疾病本身已經(jīng)不存在，但還殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。

1.醫(yī)師診斷特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核。

2.某些疾病或損傷在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。如：腦炎后智力低下。第五節(jié)基本編碼原則第33頁(yè)/共225頁(yè)

¤晚期效應(yīng)的編碼原則：

當(dāng)后遺癥的類目是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療或調(diào)查的問(wèn)題的起因時(shí)，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)。如：腦梗塞后語(yǔ)言困難。第五節(jié)基本編碼原則第34頁(yè)/共225頁(yè)

¤

晚期效應(yīng)的編碼原則：

當(dāng)后遺癥的表現(xiàn)沒(méi)有指出，又不能獲得進(jìn)一步的說(shuō)明時(shí)，后遺癥可以作為主要編碼。如：小兒麻痹后遺癥第五節(jié)基本編碼原則第35頁(yè)/共225頁(yè)ICD分類依據(jù)疾病的4個(gè)主要特性，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)（包括癥狀、特征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、發(fā)病時(shí)間等）。每一個(gè)特性構(gòu)成了一個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，形成了一個(gè)分類軸心，因此ICD是一個(gè)多軸心的分類系統(tǒng)。疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性是分類的依據(jù)，分類與命名存在著一種內(nèi)在的對(duì)應(yīng)關(guān)系第六節(jié)ICD的主要分類編碼方法第36頁(yè)/共225頁(yè)第六節(jié)ICD的主要分類編碼方法分類有3個(gè)層次，首先是類目，類目下分亞目，亞目下分細(xì)目。通常在同一個(gè)層次的分類都是圍繞疾病的一個(gè)特性，即圍繞一個(gè)軸心開(kāi)展的（個(gè)別情況有兩個(gè)軸心）類目：3位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和2位數(shù)字，例如$82表示小腿腿骨骨折。第37頁(yè)/共225頁(yè)第六節(jié)ICD的主要分類編碼方法亞目：4位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、3位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。例如$82.0表示髕骨骨折。細(xì)目：5位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、4位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)，例如$82.01表示髕骨開(kāi)放性骨折第38頁(yè)/共225頁(yè)第六節(jié)ICD的主要分類編碼方法雙重分類（星號(hào)和劍號(hào)分類系統(tǒng)）：劍號(hào)表示疾病的原因，星號(hào)表示疾病的臨床表現(xiàn)。例如結(jié)核性心包病編碼是A18.8+132.0*,其中A18.8＋表示疾病由結(jié)核桿菌所致，132.0*表示疾病部位在心包。第39頁(yè)/共225頁(yè)¤編碼人員應(yīng)分析病案的以下部分：1.最低限度應(yīng)當(dāng)分析的部分（1）首頁(yè)（2）出院摘要（3）手術(shù)報(bào)告（4）任何被切除組織的病理組織學(xué)報(bào)告2.其它（1）病理學(xué)報(bào)告例如鑒別細(xì)菌或病毒引起的感染。（2）X線報(bào)告、其它相關(guān)的檢查報(bào)告。（3）病程紀(jì)錄（4）既往住院情況第六節(jié)ICD的主要分類編碼方法第40頁(yè)/共225頁(yè)第七節(jié)臨床路徑臨床路徑是我國(guó)第二次醫(yī)院管理革命臨床路徑是公立醫(yī)院改革的抓手第41頁(yè)/共225頁(yè)第七節(jié)臨床路徑臨床路徑是為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利、扎實(shí)、有效進(jìn)行。第42頁(yè)/共225頁(yè)第七節(jié)臨床路徑

臨床路徑是對(duì)醫(yī)生就診流程的規(guī)范，也是對(duì)病人治療最公開(kāi)透明的交待，可避免醫(yī)生診療的隨意性。第43頁(yè)/共225頁(yè)第七節(jié)臨床路徑

臨床路徑是針對(duì)某一個(gè)病種建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，使單病種治療有了標(biāo)準(zhǔn)化流程。第44頁(yè)/共225頁(yè)第七節(jié)臨床路徑

臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths,CP)定義：從入院到出院的過(guò)程核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確保病人在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。第45頁(yè)/共225頁(yè)第七節(jié)臨床路徑為了順利推動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)，由10位院士任首席專家，組織了22個(gè)臨床專業(yè)組，1個(gè)護(hù)理管理組和1個(gè)綜合管理組，負(fù)責(zé)臨床路徑審核和技術(shù)指導(dǎo)工作。第46頁(yè)/共225頁(yè)第七節(jié)臨床路徑衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織專家編寫(xiě)了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑。確定14個(gè)省73家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。第47頁(yè)/共225頁(yè)

第八節(jié)、臨床路徑與ICD第48頁(yè)/共225頁(yè)1、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu)

診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對(duì)象疾病：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）操作：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（36.06\36.07）診斷依據(jù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)住院日（進(jìn)入路徑\每日操作\出院標(biāo)準(zhǔn)）變異及原因分析旁路術(shù)\未手術(shù)\轉(zhuǎn)CCU第49頁(yè)/共225頁(yè)2、臨床路徑疾?。ㄊ中g(shù)）名稱的內(nèi)在含義（1）疾病診斷常常包含一組病例1：輕癥急性胰腺炎，包括：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥)膽汁型急性胰腺炎（輕癥)酒精性急性胰腺炎（輕癥)藥物性急性胰腺炎（輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎（輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎（輕癥)第50頁(yè)/共225頁(yè)例2：共同性斜視，包括：會(huì)聚性共同性斜視散開(kāi)性共同性斜視共同性內(nèi)斜視共同性外斜視第51頁(yè)/共225頁(yè)例3：膀胱腫瘤（+TURBT）C67膀胱惡性腫瘤C79.1未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤D09.0膀胱原位癌D30.3膀胱良性腫瘤D41.4膀胱動(dòng)態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤第52頁(yè)/共225頁(yè)

例4：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)）二尖瓣狹窄（梗阻）風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全未特指的二尖瓣疾病第53頁(yè)/共225頁(yè)

（2）手術(shù)操作術(shù)式包含多種

例1：共同性斜視矯正術(shù)（15.1-15.5）眼外肌后徙術(shù),一條眼肌眼外肌前徙術(shù),一條眼肌眼外肌截除術(shù),一條眼肌眼外肌延長(zhǎng)術(shù),一條眼肌眼外肌后徙術(shù),多條眼肌眼外肌懸吊術(shù),多條眼肌眼外肌移位術(shù)第54頁(yè)/共225頁(yè)（3）疾病名稱只包含某個(gè)疾病的某種類型例1、先天性巨結(jié)腸包括疾?。篞43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸不包括疾?。篞43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸第55頁(yè)/共225頁(yè)

例2：吉蘭–巴雷綜合征G61.0

包括疾?。好撍枨市虶61.001

軸索型G61.002

不包括疾病:

變異型G61.003

慢性G61.004

未特指型G61.005第56頁(yè)/共225頁(yè)

例3：多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）國(guó)際分型：復(fù)發(fā)緩解型（R-R）G35.001

繼發(fā)進(jìn)展型（SP）G35.002

原發(fā)進(jìn)展型（PP）G35.003

進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）G35.004第57頁(yè)/共225頁(yè)（4）疾病名稱一般不包括手術(shù)的情況先天性巨結(jié)腸根治術(shù)48.4–48.6經(jīng)肛門結(jié)腸托出術(shù)48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.43開(kāi)腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù)45.79第58頁(yè)/共225頁(yè)

3、臨床路徑的疾病名稱存在的問(wèn)題（1）不是出院診斷例如：社區(qū)獲得性肺炎

第59頁(yè)/共225頁(yè)肺炎出院診斷填寫(xiě)的規(guī)則：明確病因，描述中應(yīng)指出病因如：支原體肺炎病因不明確，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是入院診斷第60頁(yè)/共225頁(yè)（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習(xí)慣例1：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血?。](méi)有人會(huì)下初治或復(fù)治性。第61頁(yè)/共225頁(yè)（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ)頸椎病經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)第62頁(yè)/共225頁(yè)4、臨床路徑疾病名稱的編碼表達(dá)（1）準(zhǔn)確編碼例1：賁門失弛緩癥K22.001K22.0（賁門弛緩不能）包括若干疾病如：賁門弛緩不能NOS

賁門痙攣第63頁(yè)/共225頁(yè)

例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長(zhǎng)于一個(gè)月，病情穩(wěn)定不變。（2）初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于一個(gè)月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到一個(gè)月也屬于本型。（3）惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動(dòng)量時(shí)，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。第64頁(yè)/共225頁(yè)（2）節(jié)段編碼例1：1型糖尿病E10.2–E10.9例2：ST段抬高心肌梗死I21.0–I21.3第65頁(yè)/共225頁(yè)（3）附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危）

I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥（高危）

I26.001/I26.901伴R57.9或I95

休克R57.9

低血壓I95第66頁(yè)/共225頁(yè)（4）雙條件模糊編碼例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

M17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

81.54膝關(guān)節(jié)置換術(shù)例2：腰椎間盤突出癥

M51.0+G99.2*腰椎間盤突出伴脊髓病

M51.1+G55.1*腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病

84.64-84.65 椎間盤置換術(shù)

第67頁(yè)/共225頁(yè)（5）相同編碼顱前窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤C70.0、D32.0、D42.0行冠切經(jīng)額開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)01.51顱后腫瘤切除術(shù)01.51第68頁(yè)/共225頁(yè)

（6）腫瘤與疾病編碼共存大腸息肉D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉D12.8、K62.1第69頁(yè)/共225頁(yè)（7）不同章編碼急性乳腺炎O91、N61第70頁(yè)/共225頁(yè)（8）擴(kuò)展碼表示伴隨情況支氣管擴(kuò)張癥J4701支氣管擴(kuò)張伴咯血J4702支氣管擴(kuò)張合并感染J4703第71頁(yè)/共225頁(yè)5、編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.1

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)36.1注：主要診斷不會(huì)編碼于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第72頁(yè)/共225頁(yè)（2）編碼不全例：肝硬化腹水（K74+R18）注：沒(méi)有考慮其他類型的肝硬化酒精性肝硬化K70.2–K70.3（增）中毒性肝硬化K71.7（增）心源性肝硬化K76.1（增）梅毒性肝硬化A52.7+K77.0*（增）第73頁(yè)/共225頁(yè)6、不含有急性嚴(yán)重情況支氣管哮喘（非危重）J45

支氣管哮喘（急性、嚴(yán)重）J46第74頁(yè)/共225頁(yè)7、其他編碼注意情況（1）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）（臨床分型）初發(fā)勞力型心絞痛I20.0

惡化勞力型心絞痛I20.0

靜息心絞痛I20.0

梗死后心絞痛I20.0

變異型心絞痛I20.1注意：ICD-10查不到初發(fā)勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛編碼。第75頁(yè)/共225頁(yè)（2）IgA腎病第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿需行經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查病理診斷證實(shí)，按共用亞目分類。注意：病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。第76頁(yè)/共225頁(yè)

（3）骨折臨床路徑（股骨頸骨折S72.00、頸骨平臺(tái)骨折S82.10、踝關(guān)節(jié)骨折S82.00、股骨干骨折S72.30）單純性閉合性骨折（進(jìn)入路徑）開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折（不進(jìn)入路徑）不包括病理性骨折第77頁(yè)/共225頁(yè)（4）手術(shù)編碼為首選編碼計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑第一診斷為首選治療方案：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1第78頁(yè)/共225頁(yè)（5）不包括內(nèi)涵例如：胃十二指腸潰瘍（無(wú)并發(fā)癥患者）并發(fā)癥指：出血、穿孔第79頁(yè)/共225頁(yè)8、臨床醫(yī)師建議：（ⅡA型、ⅡB型）例1：重癥肌無(wú)力G70.0

臨床分型：

Ⅰ眼肌型

ⅡA輕度全身型

ⅡB中度全身型

Ⅲ急性重癥型

Ⅳ遲發(fā)重癥型

Ⅴ肌萎縮型

Ⅵ危險(xiǎn)型第80頁(yè)/共225頁(yè)第九節(jié)、臨床路徑的準(zhǔn)備工作（一）組織工作1、首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視，主管院長(zhǎng)親自抓。2、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)3、醫(yī)務(wù)處、臨床科室、病案科（室）三方參與制定貫徹實(shí)施。第81頁(yè)/共225頁(yè)（二）病案科要做的工作1、病案科主任為主要負(fù)責(zé)人2、病案質(zhì)控、疾病分類人員直接參與第82頁(yè)/共225頁(yè)（三）、重視計(jì)算機(jī)庫(kù)編碼維護(hù)ICD-10：一版與二版某些類目的變動(dòng)影響例如：急性胰腺炎一版：K85編碼只含類目無(wú)亞目二版：K85增加了亞目分類

K85.0特發(fā)性急性胰腺炎

K85.1急性膽汁型胰腺炎

K85.2急性酒精性胰腺炎

K85.3急性藥物性胰腺炎

K85.8其他的急性胰腺炎

K85.9未特指的急性胰腺炎第83頁(yè)/共225頁(yè)

臨床路徑中急性胰腺炎的編碼：K85.001急性特發(fā)性胰腺炎（輕癥）K85.101急性膽汁型胰腺炎（輕癥）K85.201急性酒精性胰腺炎（輕癥）K85.301急性藥物性胰腺炎（輕癥）K85.801急性出血性胰腺炎（輕癥）K85.802急性水腫性胰腺炎（輕癥）K85.901急性胰腺炎（輕癥）第84頁(yè)/共225頁(yè)

編碼人員一定要注重與臨床溝通例1：急性胰腺炎應(yīng)要求臨床將病因填寫(xiě)清楚輕癥、重癥應(yīng)有所描述：急性膽汁型胰腺炎（輕癥）急性膽汁型胰腺炎（重癥）第85頁(yè)/共225頁(yè)

例2：支氣管擴(kuò)張癥要求臨床將并發(fā)癥填寫(xiě)清楚支氣管擴(kuò)張癥伴喀血支氣管擴(kuò)張癥伴感染第86頁(yè)/共225頁(yè)

例3：社區(qū)獲得性肺炎要求臨床必須填寫(xiě)程度社區(qū)獲得性肺炎（非重度）社區(qū)獲得性肺炎（重度）同樣擴(kuò)展編碼要有區(qū)別第87頁(yè)/共225頁(yè)例4：肺血栓栓塞癥要求臨床必須填清楚（1）肺血栓栓塞癥（高危）I26.001

急性肺源性心臟病休克R57.9

低血壓I95（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901第88頁(yè)/共225頁(yè)（2）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001

急性肺源性心臟?。?）肺血栓栓塞癥（中低危）I26.901第89頁(yè)/共225頁(yè)臨床路徑釋義2010年1月19日衛(wèi)生部委托中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院編寫(xiě)臨床路徑釋疑。醫(yī)科院醫(yī)務(wù)部牽頭，協(xié)和醫(yī)院參與，協(xié)和出版社輔助臨床路徑釋義的編寫(xiě)工作。第90頁(yè)/共225頁(yè)

新增6種兒童疾病臨床路徑：兒童房間隔缺損：參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)2.5萬(wàn)元兒童室間隔缺損：3歲以上病人2.5萬(wàn)元；1-3歲病人4萬(wàn)元；1歲以下病人5萬(wàn)元。兒童動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：1.5萬(wàn)元。新生兒、小嬰兒（3個(gè)月以下）需急診或限期手術(shù)者，參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為3萬(wàn)元。兒童肺動(dòng)脈瓣狹窄：3萬(wàn)元。第91頁(yè)/共225頁(yè)

例：兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：ICD-10：Q25.0012、結(jié)扎或切斷縫合術(shù)：ICD-9-CM-3：38.8501–38.85033、非體外循環(huán)下：且不包括：39.64、年齡在18歲以下的病人。第92頁(yè)/共225頁(yè)兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。海?）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬(wàn)元內(nèi)。（2）中危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制子阿15萬(wàn)元內(nèi)。兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病：平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬(wàn)元。第93頁(yè)/共225頁(yè)第十節(jié)、重要概念回顧1、IND：internationalnomenclatureofdiseases,國(guó)際疾病命名法，由國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)（CIOMS）于1970年開(kāi)始，1975年成為CIOMS和世界衛(wèi)生組織的聯(lián)合項(xiàng)目其意圖是與ICD互補(bǔ)，在ICD中應(yīng)優(yōu)先采用IND的術(shù)語(yǔ)其目的是對(duì)每個(gè)疾病提供單一的推薦名稱，這一名稱是特異的、不含糊的，盡可能自我描述、簡(jiǎn)單和基于原因的。94第94頁(yè)/共225頁(yè)臨床疾病命名的問(wèn)題多名稱，很難分類。Eg：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名隨意命名：閘門綜合癥（后天性直腸縱隔）、盆底綜合癥（大便困難）與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名：頸椎病國(guó)際上包括頸椎的所有疾病，如頸椎管狹窄、頸椎管裂、頸椎突出、頸椎骨性關(guān)節(jié)炎等我國(guó)臨床特定指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）95第95頁(yè)/共225頁(yè)第十節(jié)、重要概念回顧2、ICD：即分組，可以包括若干種相同或相似性質(zhì)的疾病、也可以僅包括某種疾病。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法（SNDO，實(shí)際上是一種疾病分類列表），包括發(fā)生部位和病因：61-942主動(dòng)脈動(dòng)脈硬化對(duì)于腫瘤的編碼還增加兩個(gè)字母，表示腫瘤動(dòng)態(tài)Eg：640-8091.OH胃腺瘤伴轉(zhuǎn)移，分化不確定640–胃8091–腺癌.O–伴轉(zhuǎn)移H–分化不確定96第96頁(yè)/共225頁(yè)第十節(jié)、重要概念回顧醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法（SNOMED）美國(guó)病理學(xué)會(huì)于1977在1965年出版的系統(tǒng)性病理命名基礎(chǔ)上擴(kuò)展，每個(gè)術(shù)語(yǔ)（詞條）均有一個(gè)編碼與之對(duì)應(yīng)，而且還容納了多個(gè)國(guó)際性編碼系統(tǒng)和資料，適用于計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)和自動(dòng)編碼，已逐漸成為臨床病理學(xué)界統(tǒng)一的語(yǔ)言。D5-46100：闌尾炎D2-04610.1聲門麻痹T-01150皮膚基底細(xì)胞層97第97頁(yè)/共225頁(yè)第十節(jié)、重要概念回顧最新操作命名（CPT），CPT-1（1966），目前是CPT-4，被美國(guó)列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見(jiàn)操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款情況。98第98頁(yè)/共225頁(yè)第十節(jié)、重要概念回顧3、國(guó)際疾病分類家族：ICD不能包括某些特殊的需要，自1970年代末句開(kāi)始創(chuàng)建分類“家族”，以作為核心分類的補(bǔ)充（P227）：初級(jí)衛(wèi)生保健的信息支持其他與健康有關(guān)的分類IND專科適用本P228的圖99第99頁(yè)/共225頁(yè)4、基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)（1）、由三卷書(shū)組成(類目表、指導(dǎo)手冊(cè)、字母順序索引)，2005年第二版（2）、編碼形式：字母數(shù)字編碼形式

(A00.0-Z99.9)第1位第2位第3位.第4位英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點(diǎn)＋數(shù)字

A00.0（古典型霍亂）每個(gè)字母與特定的一章有關(guān)，D、H除外（3）、 分類由22章組成(疾病、損傷中毒等)，包括全部疾病和損傷中毒的情況。第100頁(yè)/共225頁(yè)5、 有關(guān)術(shù)語(yǔ)及用法：下列用語(yǔ)在一定的范圍有其特定的含義：(1)包括/不包括術(shù)語(yǔ)是對(duì)某個(gè)限定編碼范圍內(nèi)人們可能錯(cuò)誤地編入或遺漏的情況給予說(shuō)明。應(yīng)特別注意其限定編碼范圍，每一條術(shù)語(yǔ)僅在該范圍有意義。分別為：對(duì)整章有效、對(duì)其中的一節(jié)有效、對(duì)一個(gè)三位數(shù)編碼有效、對(duì)一個(gè)四位數(shù)編碼有效。第101頁(yè)/共225頁(yè)例如：第一章某些傳染病和寄生蟲(chóng)?。ˋ00-B99)

包括：一般認(rèn)為有傳染性的或可傳播的疾病

不包括：傳染病的病原攜帶者或可疑病原攜帶者

某些局部感染

并發(fā)于妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的傳染病和寄生蟲(chóng)病

特發(fā)于圍生期的傳染病和寄生蟲(chóng)病例如：

A04其他細(xì)菌性腸道感染不包括：細(xì)菌性食物中毒（A05.－）結(jié)核性腸炎（A18.3)第102頁(yè)/共225頁(yè)(2)注、注釋是對(duì)某些編碼需要注意的情況給予說(shuō)明。同樣應(yīng)注意其限定編碼范圍，每一條注釋僅在該范圍有意義。分別為：對(duì)整章有效、對(duì)其中的一節(jié)有效、對(duì)一個(gè)三位數(shù)編碼有效、對(duì)一個(gè)四位數(shù)編碼有效。例如：第二章腫瘤（C00-D48)

注釋1.原發(fā)的、不明確的、繼發(fā)的和未特指部位的惡性腫瘤（共8條）第103頁(yè)/共225頁(yè)(3)“和”在第一卷標(biāo)題中的“和”代表“和/或”的意思。例如：P53 胎兒和新生兒出血性疾病 其中的“和”代表“或”的意思；

M20手指和腳趾的后天性變形 其中的“和”代表“和/或”的意思。(4)“需要時(shí)，使用附加編碼...以標(biāo)明(疾病、原因、藥物、...)”如果有必要用一個(gè)編碼去標(biāo)明另一種疾病的相關(guān)情況，則在疾病編碼的下面列出可以選擇使用的附加編碼，以標(biāo)明這種情況。死因分類中可以忽略。用于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，對(duì)應(yīng)主診斷、輔診斷。第104頁(yè)/共225頁(yè)6、有關(guān)編碼(1) 類目/亞目/細(xì)目：三位數(shù)、四位數(shù)、五位數(shù)編碼·類目：既可以泛指任何ICD編碼，如ICD-10類目表；也可以具體指ICD的一個(gè)三位數(shù)編碼。例如：K70酒精性肝病

[稱為：一個(gè)三位數(shù)類目]·亞目：只能具體指ICD的一個(gè)四位數(shù)編碼。例如：K70.0酒精性脂肪肝

[稱為：一個(gè)四位數(shù)亞目]·細(xì)目：只能具體指ICD的一個(gè)五位數(shù)編碼；也叫亞分類。[稱為：一個(gè)五位數(shù)細(xì)目/亞分類]第105頁(yè)/共225頁(yè)(2)編碼排列的一般規(guī)律1) 號(hào)碼從小到大排列時(shí)，更特異的疾病往往排在前面；2) 每節(jié)末尾的三位數(shù)安排“其他特指”、“未特指”的疾病/情況； 注意：“特指”的含義需要根據(jù)其他標(biāo)題內(nèi)容的特征作出正確的判斷，有具體的病因、解剖部位等。3) .8往往安排“其他特指的疾病/情況”；4) .9往往安排“未特指的疾病/情況”；例如：A03志賀菌病;A03.0–A03.3A-D亞群；

A03.8其他志賀菌?。籄03.9未特指的~。第106頁(yè)/共225頁(yè)(3)劍號(hào)和星號(hào)系統(tǒng)ICD-10為某些特殊的疾病設(shè)置了兩種編碼，即劍號(hào)/星號(hào)編碼。這些疾病在病因和臨床表現(xiàn)上的特點(diǎn)可以被分別描述，ICD-10規(guī)定：·劍號(hào)(?)編碼：代表疾病的原因，可以做統(tǒng)計(jì)用；·星號(hào)(*)編碼：代表疾病的臨床表現(xiàn)，不做統(tǒng)計(jì)用。需要注意的是：一個(gè)疾病的診斷，如果存在劍號(hào)和星號(hào)編碼的話，永遠(yuǎn)應(yīng)該配對(duì)使用，不能單獨(dú)使用其中的任何一個(gè)，而省略另一個(gè)。例如：風(fēng)疹性腦膜炎B06.0?，G02.0*，表明這個(gè)診斷具有兩個(gè)編碼，永遠(yuǎn)用B06.0做統(tǒng)計(jì)用；麻疹肺炎B05.2?，J17.1*，也表明這個(gè)診斷具有兩個(gè)編碼，永遠(yuǎn)用B05.2做統(tǒng)計(jì)用。第107頁(yè)/共225頁(yè)劍號(hào)/星號(hào)編碼在第一卷書(shū)上有三種表現(xiàn)形式：1)劍號(hào)、星號(hào)同時(shí)出現(xiàn)在標(biāo)題上，這表明標(biāo)題下所有疾病的劍號(hào)或星號(hào)編碼完全相同，換句話說(shuō)，它們的病因和臨床表現(xiàn)完全相同。例如：B01.1? 水痘腦炎(G05.1*)

水痘后腦炎(水痘后腦炎B01.1?，G05.1*)水痘腦脊髓炎(水痘腦脊髓炎B01.1?,G05.1*)第108頁(yè)/共225頁(yè)2)劍號(hào)、星號(hào)只有一個(gè)出現(xiàn)在標(biāo)題上，這表明標(biāo)題下所有疾病的另一個(gè)編碼(星號(hào)或劍號(hào)編碼)可能不同，即它們的病因和臨床表現(xiàn)可能不同，因此無(wú)法給出相同的星號(hào)或劍號(hào)編碼。例如：B02.2? 帶狀皰疹累及其他神經(jīng)系統(tǒng)皰疹后：

·膝狀神經(jīng)節(jié)炎(G53.0*)(皰疹后膝狀神經(jīng)節(jié)炎 B02.2?，G53.0*)·多神經(jīng)病(G63.0*) (皰疹后多神經(jīng)病B02.2?，G63.0*)表明所有診斷病因相同，臨床表現(xiàn)不相同：第109頁(yè)/共225頁(yè)3)在標(biāo)題上沒(méi)有劍號(hào)和星號(hào)編碼，但在標(biāo)題下某個(gè)疾病后出現(xiàn)了劍號(hào)和星號(hào)編碼，表明標(biāo)題下的疾病一般不需要使用劍號(hào)/星號(hào)編碼，但對(duì)出現(xiàn)劍號(hào)和星號(hào)編碼提示的疾病要按照劍號(hào)/星號(hào)編碼情況進(jìn)行處理。例如：A54.8 其它淋球菌感染

(表明所有診斷一般不使用劍號(hào)/星號(hào)編碼，但個(gè)別診斷需使用劍號(hào)/星號(hào)編碼)

淋球菌性：

·腹膜炎?(K67.1*) (淋球菌性腹膜炎使用A54.8?，K67.1*) ·敗血癥(淋球菌性敗血癥不使用) 第110頁(yè)/共225頁(yè)(4)共用編碼在第一卷中對(duì)某些具有共同特征的第四位數(shù)或第五位數(shù)編碼(亞分類)通過(guò)注釋的指引，使用共用編碼形式列出,為節(jié)省篇幅。如：下列第四位數(shù)亞目可用于K25-K28類目：

.0 急性，伴有出血

.1 急性，伴有穿孔

.2 急性，伴有出血和穿孔

.3 急性，不伴有出血或穿孔

.4 慢性或未特指的，伴有出血

.5 慢性或未特指的，伴有穿孔

.6 慢性或未特指的，伴有出血和穿孔

.7 慢性，不伴有出血或穿孔

.9 未特指為急性或慢性，不伴有出血或穿孔K25 胃潰瘍K26 十二指腸潰瘍K27 消化性潰瘍，部位未特指K28 胃空腸潰瘍【說(shuō)明】K25-K28都有第四位數(shù)亞目；第四位數(shù)亞目的具體編碼需從共用的第四位數(shù)確定。第111頁(yè)/共225頁(yè)(5)用于特殊目的的“U”編碼

編碼U00-U49用來(lái)暫時(shí)分配給某些病因不明的新疾病。例如：重癥急性呼吸系統(tǒng)綜合征

[SARS]U04.9編碼U50-U99可以用于研究目的，如為了一個(gè)特殊項(xiàng)目而檢驗(yàn)一種替代的亞分類時(shí)。第112頁(yè)/共225頁(yè)

7、有關(guān)符號(hào)(1)圓括號(hào)()

圓括號(hào)用于圍起補(bǔ)充詞，這些詞可以跟在診斷性術(shù)語(yǔ)之后而不影響圓括號(hào)外面將要指定的詞的編碼。例如：高血壓(動(dòng)脈的)(良性)(特發(fā)性)(惡性)(原發(fā)性)(系統(tǒng)性)I10

。表示“高血壓”無(wú)論單獨(dú)使用還是被圓括號(hào)中的任何詞或聯(lián)合詞組限定，均編碼I10。括號(hào)中的任何詞在實(shí)際診斷中出現(xiàn)與否都不影響“高血壓”的編碼。第113頁(yè)/共225頁(yè)(2) 方括號(hào)[]1）括起同義詞、其他詞或解釋短語(yǔ)；例如：A30 麻風(fēng)[漢森病]這里的“漢森病”就是“麻風(fēng)”的另一種名稱2）對(duì)前面注釋的提醒作用。例如：C00.8 唇交搭跨越的損害

[見(jiàn)注釋5，第146頁(yè)] K27消化性潰瘍，部位未特指

[見(jiàn)第458頁(yè)的亞目]第114頁(yè)/共225頁(yè)(3) 冒號(hào)當(dāng)冒號(hào)前面的詞對(duì)于黑標(biāo)題的說(shuō)明是不完整術(shù)語(yǔ)時(shí)，需要用冒號(hào)列舉包括和不包括術(shù)語(yǔ)。這些不完整術(shù)語(yǔ)在能被指定到黑標(biāo)題之前，要在它們下面縮排一個(gè)或多個(gè)修飾詞或限定詞，把冒號(hào)前后的內(nèi)容連接起來(lái)才組成一個(gè)完整的診斷。例如K36其他闌尾炎 闌尾炎： 【注】在K36中包括的是：

·慢性 ·慢性闌尾炎

·復(fù)發(fā)性 ·復(fù)發(fā)性闌尾炎第115頁(yè)/共225頁(yè)（4）大括號(hào)}大括號(hào)用于列舉包括和不包括術(shù)語(yǔ)，以指出在它前面或后面的詞都不是完整的術(shù)語(yǔ)。在大括號(hào)前面的任何術(shù)語(yǔ)都應(yīng)被它后面的一個(gè)或多個(gè)術(shù)語(yǔ)所限定，必須把大括號(hào)前后的內(nèi)容連接起來(lái)才組成一個(gè)個(gè)完整的診斷。例如：O71.6傷及骨盆關(guān)節(jié)和韌帶的產(chǎn)科損害恥骨聯(lián)合軟骨的撕脫 尾骨損害 產(chǎn)科的恥骨聯(lián)合的創(chuàng)傷性分離 第116頁(yè)/共225頁(yè)（5）點(diǎn)波折號(hào).-在某些情況下，一個(gè)亞目編碼的第四位數(shù)被一個(gè)波折號(hào)“-”所代替。例如：G03由于其他和未特指原因引起的腦膜炎 不包括：腦膜腦炎(G04.-)這是指示編碼人員存在一個(gè)第四位數(shù)并且應(yīng)在適當(dāng)?shù)念惸恐袑ふ摇＿@種慣例同時(shí)用于類目表和字母順序索引。第117頁(yè)/共225頁(yè)8、 縮寫(xiě)(1) NOS（NotOtherwiseSpecified)：“其他未特指”的縮寫(xiě)。例如：A03.9 未特指的志賀菌病 細(xì)菌性痢疾NOS意思是“其他未特指的細(xì)菌性痢疾”編碼在此

(2) NEC(NotElsewhereClassified)：“不可歸類在他處者”的縮寫(xiě)。例如：K13.0唇疾病傳染性口角炎NEC

－念珠菌病性B37.8

－維生素B2缺乏E53.0?K93.8*表明：“不可歸類在他處的傳染性口角炎”編碼在此第118頁(yè)/共225頁(yè)9、有關(guān)類目(1)星號(hào)類目：所有星號(hào)類目表示疾病的臨床表現(xiàn)，不能做統(tǒng)計(jì)應(yīng)用；ICD-10在每章的開(kāi)頭都明確列出本章所包括的星號(hào)類目。(2)性別限制類目：有些類目的疾病只能發(fā)生在某個(gè)特定的性別人群(男性/女性)，這些類目能夠通過(guò)標(biāo)題名稱加以識(shí)別。第119頁(yè)/共225頁(yè)(3)后遺癥類目：又稱晚期效應(yīng)、殘留效應(yīng)。是指某些疾病、損傷中毒及其外部原因在經(jīng)過(guò)活動(dòng)期進(jìn)入晚期階段后仍然對(duì)健康造成損害和影響而導(dǎo)致就醫(yī)或死亡。ICD對(duì)某些疾病、損傷中毒設(shè)立了獨(dú)立的后遺癥類目，即這些疾病、損傷中毒可以有兩個(gè)編碼：本身活動(dòng)期的編碼和后遺癥編碼。后遺癥的確定主要根據(jù)以下兩點(diǎn)：

1)如果醫(yī)生在診斷中明確提及后遺癥(或晚期效應(yīng)、殘留效應(yīng))，則不管疾病、損傷中毒發(fā)生時(shí)間距離診斷時(shí)間是否超過(guò)1年均可以確定為后遺癥；

2)如果有證據(jù)表明是疾病、損傷中毒在發(fā)生后1年及以上時(shí)間對(duì)健康造成的影響，即使醫(yī)生并未明確提及后遺癥也可以確定為疾病、損傷中毒的后遺癥。后遺癥類目可以作為就醫(yī)或死亡原因編碼，以表明就醫(yī)或死亡原因并非發(fā)生在疾病、損傷中毒的活動(dòng)期，而是因其晚期(殘留)效應(yīng)所致。第120頁(yè)/共225頁(yè)常見(jiàn)的后遺癥類目包括B90-B94 傳染病和寄生蟲(chóng)病的后遺癥 E68 營(yíng)養(yǎng)過(guò)度后遺癥E64.- 營(yíng)養(yǎng)不良和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏的后遺癥G09 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥I69.- 腦血管病后遺癥 O97 由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡T90-T98 損傷、中毒和外因的其他后果的后遺癥Y85-Y89 外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡第121頁(yè)/共225頁(yè)(4)、操作后疾患的類目：是針對(duì)各個(gè)系統(tǒng)疾病進(jìn)行的特定手術(shù)操作的后果或作為器官取除的結(jié)果而編碼，例如：乳房切除術(shù)后淋巴水腫綜合征、輻射后甲狀腺機(jī)能減退。這些編碼不能做為死因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，應(yīng)追溯到操作所針對(duì)的疾病進(jìn)行報(bào)告。某些在操作后常常發(fā)生的情況(如：肺炎、肺栓塞)不被認(rèn)為是特有的情況，因此要按照通常的辦法報(bào)告和編碼。常見(jiàn)的操作后疾患包括下列內(nèi)容：E89.-

操作后內(nèi)分泌和代謝紊亂，NEC G97.-

神經(jīng)系統(tǒng)的操作后疾患，NECH59.-

眼和附器的操作后疾患，NEC H95.-

耳和乳突的操作后疾患，NECI97.-

循環(huán)系統(tǒng)的操作后疾患，NEC J95.-

操作后的呼吸性疾患，NECK91.-

消化系統(tǒng)的操作后疾患，NEC M96.-

操作后肌肉骨骼疾患，NECN99.-

泌尿生殖系統(tǒng)的操作后疾患，NEC第122頁(yè)/共225頁(yè)第十一節(jié)、三卷書(shū)的結(jié)構(gòu)及使用第一卷：類目表第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引三卷書(shū)的聯(lián)合使用第123頁(yè)/共225頁(yè)（一）、第一卷：類目表又稱：三/四位數(shù)內(nèi)容類目表。第一卷可以分為五部分，其中最重要的是第2、3部分。1、前言等文字說(shuō)明：對(duì)ICD的第10次修訂情況做了概括的敘述。2、三/四位數(shù)內(nèi)容及類(亞)目表：對(duì)ICD-10編碼按照章、節(jié)、小節(jié)、三位數(shù)及四位數(shù)的順序詳細(xì)列出，并對(duì)其中需要注意的問(wèn)題給予適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明。3、腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼內(nèi)容：一種特殊含義的編碼。4、死亡和疾病的特殊類目表。5、定義，如死亡原因、根本死亡原因、活產(chǎn)、胎齡等。第124頁(yè)/共225頁(yè)1、 三位數(shù)類目表及主要內(nèi)容三位數(shù)及四位數(shù)類(亞)目表編碼范圍A00-Z99疾病編碼范圍A00-R99,U00-U99明確的疾病診斷編碼A00-Q99不明確的癥狀編碼R00-R99（診斷不明）特殊目的的編碼U00-U99（病因不明）損傷中毒編碼范圍S00-T98,V01-Y98損傷中毒的性質(zhì)編碼S00-T98損傷中毒的外因編碼V01-Y98非疾病理由編碼范圍Z00-Z99（影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素）

第125頁(yè)/共225頁(yè)2、 腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼內(nèi)容一種特殊含義的編碼，其編碼形式為：英文字母＋四位數(shù)字＋分隔線＋第五位數(shù)字

M＋xxxx＋/＋x M：形態(tài)學(xué)符號(hào)，xxxx：組織學(xué)描述，/：分隔線，x：動(dòng)態(tài)描述。四位數(shù)字的組織學(xué)描述編碼范圍：從8000-9989。第五位數(shù)字的范圍及意義：從/0-3，6，9，表明腫瘤的性質(zhì)。第126頁(yè)/共225頁(yè)/0 良性 例如M8011/0 良性上皮瘤 部位＋良性腫瘤/1 良性或惡性未肯定 例如M9740/1 肥大細(xì)胞瘤(D47.0)部位＋動(dòng)態(tài)未定的腫瘤/2 原位癌 例如M8120/2 移行細(xì)胞原位癌 部位＋原位癌/3 惡性，原發(fā)部位 例如M8142/3 皮革狀胃(C16.-) 部位＋惡性腫瘤/6惡性，轉(zhuǎn)移部位/9惡性，是否原發(fā)部位或轉(zhuǎn)移部位未肯定，不用于ICD.第127頁(yè)/共225頁(yè)（二）、第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)由五部分組成，其中重要的是第1-3部分。1、前言和對(duì)ICD-10的說(shuō)明等2、如何使用ICD-103、疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)4、統(tǒng)計(jì)報(bào)告5、ICD的發(fā)展史第128頁(yè)/共225頁(yè)（三）、第三卷：字母順序索引包括：第一部分疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引；第二部分損傷的外部原因索引；第三部分藥物和化學(xué)制劑表索引1、編譯說(shuō)明2、字母順序索引的排列3、基本結(jié)構(gòu)4、編碼號(hào)5、交叉查找6、交叉對(duì)照第129頁(yè)/共225頁(yè)1、 編譯說(shuō)明三卷書(shū)在編譯中遵循了以下原則：.中英文分別排列，對(duì)照使用(第三卷以漢語(yǔ)拼音為序)；·在直譯的前提下適當(dāng)進(jìn)行了意譯以便于理解和使用；·盡量參照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)名詞以及權(quán)威辭典，尤以第三卷為準(zhǔn)；·盡量保持全書(shū)在翻譯用語(yǔ)上的一致性，并適當(dāng)給予說(shuō)明；·第三卷中的形容詞已經(jīng)盡量采用名詞形式以便于使用；·除個(gè)別含義不同的以外，第三卷每個(gè)主導(dǎo)詞只出現(xiàn)一次；·對(duì)標(biāo)準(zhǔn)譯名與習(xí)慣用名估計(jì)差別較大的，盡量采用交叉索引重復(fù)列出。第130頁(yè)/共225頁(yè)2、字母順序索引的排列漢語(yǔ)拼音分為聲母+韻母兩部分，本索引按照聲母的排列順序?yàn)椋篴,b,c(ch),d,e,f,g,h,j,k,l,m,n,o,p,q,r,s(sh),t,w,x,y,z(zh)索引分為獨(dú)立的三部分，分別用于查找相關(guān)的編碼：(1) 第一部分：疾病、損傷的性質(zhì)索引?？梢圆檎蚁铝蟹秶木幋a：A00-R99 疾病及不明確的病況S00-T98 損傷的性質(zhì)(除外藥物中毒的編碼)Z00-Z99 非疾病原因M800-M998 腫瘤的形態(tài)學(xué)(2) 第二部分：損傷的外部原因索引?？梢圆檎蚁铝蟹秶木幋a：V01-Y98 損傷的外部原因(除外藥物中毒的編碼)(3) 第三部分：藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒索引?？梢圆檎蚁铝蟹秶木幋a：T36-T65 藥物中毒和毒性效應(yīng)X40-X49 有毒物質(zhì)的意外中毒X60-X69 藥物中毒，故意自害Y10-Y19 藥物中毒，意圖不確定Y40-Y59 在治療中使用的藥物、藥劑和生物制品引起的有害效應(yīng)第131頁(yè)/共225頁(yè)3、基本結(jié)構(gòu)(1) 主導(dǎo)詞：書(shū)中出現(xiàn)并排列在最左側(cè)的每個(gè)醫(yī)學(xué)診斷或術(shù)語(yǔ)均稱為主導(dǎo)詞。 在該主導(dǎo)詞下重復(fù)出現(xiàn)的詞用“－”代替以節(jié)省篇幅。(2)主導(dǎo)詞的一般規(guī)律a.主導(dǎo)詞應(yīng)從疾病的完整診斷中確定，同時(shí)伴有的其他臨床表現(xiàn)做為補(bǔ)充；例如：急性闌尾炎伴有腹膜膿腫

高凝血酶原血癥引起凝血因子缺乏第132頁(yè)/共225頁(yè)b.主導(dǎo)詞多數(shù)在完整診斷的尾部；例如：慢性胰腺炎 萎縮性胃炎c.主導(dǎo)詞多數(shù)由醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和臨床表現(xiàn)擔(dān)任；例如：前列腺肥大腸穿孔 早老性癡呆 腎壞死d.解剖部位及表明疾病性質(zhì)的形容詞一般不做主導(dǎo)詞，但也有例外；例如：低出生體重膝內(nèi)翻 馬蹄形腎e.以人名或地名命名的疾病，往往可以直接查到；例如：巴賓斯基綜合征 水俁病 克山病第133頁(yè)/共225頁(yè)f.當(dāng)以上規(guī)律無(wú)效時(shí)，往往可以將完整診斷作為主導(dǎo)詞去查找；例如：高膽紅素血癥 肝脾大 網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤 全瓣膜病仍然查不到編碼時(shí)，可以結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)并采用接近的描述進(jìn)行合理的變通，再用變通后的主導(dǎo)詞查找，但得到的編碼是否正確，必須回到第一卷認(rèn)真核對(duì)后才能確定。例如：先天性無(wú)子宮無(wú)法查到，可變通為先天性子宮缺失 編碼Q51.0

肝功能檢查不正常無(wú)法查到，可變通為肝功能檢查異常 編碼R94.5第134頁(yè)/共225頁(yè)(3) 主導(dǎo)詞的排列方法主導(dǎo)詞

－1級(jí)主導(dǎo)詞 －－2級(jí)主導(dǎo)詞 －－－3級(jí)主導(dǎo)詞 －－－－4級(jí)主導(dǎo)詞 ......(依此類推) 1從主導(dǎo)詞入手；2確定與主導(dǎo)詞最接近的診斷內(nèi)容向下查找；3從與1級(jí)主導(dǎo)詞最接近的診斷內(nèi)容繼續(xù)向下查找，并將編碼結(jié)果與診斷核對(duì)，如果需要，可繼續(xù)從與2級(jí)主導(dǎo)詞最接近的診斷內(nèi)容繼續(xù)向下查找并核對(duì)，依此類推，直至把全部診斷內(nèi)容考慮在內(nèi)為止。第135頁(yè)/共225頁(yè)例如：慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重病 －肺J98.4 －－阻塞性(慢性)J44.9 －－－伴有 －－－－急性 －－－－－加重NECJ44.1 1從主導(dǎo)詞“病”入手；2確定與“病”最接近的診斷內(nèi)容“肺”向下查找；3從與“肺病”最接近的診斷內(nèi)容繼續(xù)向下查找，并將編碼結(jié)果“J44.9”與診斷核對(duì)；依此類推，按照索引的指引，直至把“伴有急性加重”全部考慮在內(nèi)，其編碼“J44.1”就是真正的編碼。第136頁(yè)/共225頁(yè)4、編碼號(hào)在索引中可能查找到兩種編碼：(1) 給出完整的編碼·三位數(shù)編碼/四位數(shù)編碼， 例如：腦出血

I61.9·劍號(hào)和星號(hào)編碼，例如：結(jié)核性艾迪生病

A18.7?，E35.1*·腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼， 例如：肺鱗狀(細(xì)胞)癌M8070/3（查腫瘤－肺－惡性－原發(fā)C34.9）(2) 給出不完整的編碼·三位數(shù).-，需從第一卷補(bǔ)充完成，例如：在家觸電自殺

X83.-，第四位數(shù)需回到第一卷發(fā)生場(chǎng)所的編碼中查找補(bǔ)充完成，“在家”為.0，故確定編碼為X83.0。第137頁(yè)/共225頁(yè)5、 交叉查找交叉查找在索引中會(huì)經(jīng)常遇到，常見(jiàn)提示詞有“見(jiàn)…”、“另見(jiàn)…”及“現(xiàn)譯名…”、“又譯名…”等。(1)無(wú)條件轉(zhuǎn)移語(yǔ)句“見(jiàn)”表示目前選擇的主導(dǎo)詞不合適，必須無(wú)條件轉(zhuǎn)移，并按照“見(jiàn)”后面提示內(nèi)容重新確定主導(dǎo)詞。這種語(yǔ)句有兩種表達(dá)方式。第138頁(yè)/共225頁(yè)1)“見(jiàn)情況”：表示不能使用當(dāng)前選擇的主導(dǎo)詞，必須根據(jù)診斷的其他內(nèi)容重新選擇主導(dǎo)詞后再繼續(xù)查找，由編碼者自己重新選擇主導(dǎo)詞并繼續(xù)查找。例如：查找“肝硬化”的編碼首先以“肝”為主導(dǎo)詞： 肝的

-見(jiàn)情況表示不能使用“肝”為主導(dǎo)詞 重新選擇以“硬化”為主導(dǎo)詞：硬化－肝K74.1第139頁(yè)/共225頁(yè)2)“見(jiàn)xxx”：表示不能使用當(dāng)前選擇的主導(dǎo)詞，必須按照索引提示的新的主導(dǎo)詞“xxx”繼續(xù)查找，編碼者不能自行改變主導(dǎo)詞。例如：查“基底動(dòng)脈閉塞伴有梗死”編碼首先以“閉塞”為主導(dǎo)詞：閉塞 －基底動(dòng)脈

-見(jiàn)閉塞，動(dòng)脈，基底；表示必須從“閉塞，動(dòng)脈，基底”查找；重新以“閉塞”為主導(dǎo)詞：閉塞 －動(dòng)脈 －－基底(伴有)

－－－梗死I63.2第140頁(yè)/共225頁(yè)(2)有條件轉(zhuǎn)移語(yǔ)句“另見(jiàn)”表示目前選擇的主導(dǎo)詞是否合適，需要在查找過(guò)程中加以確定。如果不合適，可以有條件轉(zhuǎn)移。條件就是：當(dāng)前得到的編碼是否最大限度地包括了診斷的所有內(nèi)容，如果診斷中還有一些內(nèi)容未被考慮的話，則需要按照“另見(jiàn)”后面提示的內(nèi)容重新確定主導(dǎo)詞。這種語(yǔ)句也有兩種表達(dá)方式。1) “另見(jiàn)情況”：表示應(yīng)有條件地決定是否需要重新選擇主導(dǎo)詞然后再繼續(xù)查找，如果需要，由編碼者自己重新選擇主導(dǎo)詞。第141頁(yè)/共225頁(yè)例如：查找“系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺病變”的編碼首先以“系統(tǒng)性”為主導(dǎo)詞： 系統(tǒng)性，全身性-另見(jiàn)情況 －紅斑狼瘡M32.9這時(shí)得到的編碼“M32.9”沒(méi)有最大限度地包括診斷的所有內(nèi)容，需要重新確定主導(dǎo)詞。 重新選擇以“狼瘡”為主導(dǎo)詞： 狼瘡－紅斑(盤狀)(局限性)L93.0－－系統(tǒng)性M32.9－－－伴有－－－－累及肺M32.1?，J99.1*這時(shí)得到的編碼“M32.1”已經(jīng)包括了診斷的所有內(nèi)容，故應(yīng)選后者。第142頁(yè)/共225頁(yè)2)“另見(jiàn)xxx”： 表示應(yīng)有條件地決定是否需要按照索引提示的新的主導(dǎo)詞“xxx”繼續(xù)查找，如果需要，編碼者不能自行改變新的主導(dǎo)詞。

例如：查找“腦血栓形成后半身不遂”的編碼首先以“半身不遂”為主導(dǎo)詞：半身不遂(另見(jiàn)偏癱)G81.9

這時(shí)得到的編碼“G81.9”沒(méi)有最大限度地包括診斷的所有內(nèi)容，需要重新確定主導(dǎo)詞。 重新選擇以“偏癱”為主導(dǎo)詞：偏癱－血栓形成性(近期發(fā)生)I63.3這時(shí)得到的編碼“I63.3”已經(jīng)全部包括了診斷的所有內(nèi)容，故應(yīng)選后者。第143頁(yè)/共225頁(yè)6、交叉對(duì)照既可以避免在索引中術(shù)語(yǔ)不必要的重復(fù)，減小篇幅，又便于查找。病，疾病-另見(jiàn)綜合征 索引把常診斷為“xxx病”者安排在此。綜合征-另見(jiàn)病 索引把常診斷為“xxx綜合征”者安排在此。當(dāng)在“xxx病”下沒(méi)有查到時(shí)，需要改變主導(dǎo)詞為“xxx綜合征”繼續(xù)查找，反之亦然。這表明，ICD把診斷“xxx病”和“xxx綜合征”看作相同的疾病，因此在主導(dǎo)詞“病”和“綜合征”下只需分別各安排一半的內(nèi)容即可確保使用者能夠查找到所需的編碼，從而節(jié)省了篇幅。第144頁(yè)/共225頁(yè)（四）、三卷書(shū)的聯(lián)合使用

按照ICD-10的要求，正確使用和查找編碼是一個(gè)結(jié)合診斷內(nèi)容綜合應(yīng)用ICD的過(guò)程。在此過(guò)程中，ICD-10三卷書(shū)分別起著各自的作用，缺一不可。正確查找并初步獲得編碼后必須進(jìn)行核對(duì)后才能確認(rèn)編碼。一般查找步驟包括：1、從“第三卷”的相關(guān)部分初步查找到可能的診斷編碼；2、回“第一卷”該編碼處仔細(xì)閱讀相關(guān)說(shuō)明和規(guī)定以核對(duì)和確認(rèn)編碼；3、在此過(guò)程中始終要遵循“第二卷”對(duì)疾病或死因編碼的規(guī)則及注釋。

需要指出，單純使用“第一卷”或“第三卷”查找到的編碼都可能是不準(zhǔn)確的，片面強(qiáng)調(diào)“第一卷”和“第三卷”的作用，而忽視“第二卷”指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容的影響更是不可取的。另外，使用的各種統(tǒng)計(jì)應(yīng)用軟件中對(duì)ICD-10編碼的查找僅依據(jù)比較簡(jiǎn)單的“四位數(shù)編碼標(biāo)題”或“常見(jiàn)病名稱編碼”數(shù)據(jù)庫(kù)的做法也是不符合ICD-10查找編碼基本原則的，通過(guò)軟件查找編碼可能存在問(wèn)題。第145頁(yè)/共225頁(yè)第十二節(jié)、死因與編碼規(guī)則（一）、死因的定義（二）、編碼規(guī)則

2,4,7,8,10,11,13,14,15,17,19,20,22,23,24,25,28,32,35,37,40,42,44,45,46,52,57,59,60,64,66,67遲到：31,56,12,53,39,36,30,34,26,21,41,47,58,48,49,51,9,38請(qǐng)假：61第146頁(yè)/共225頁(yè)（一）、死因的定義1、死亡原因的定義所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。定義的目的在于保證所有相關(guān)信息得以記錄，而填寫(xiě)人不得自行選入或摒棄相關(guān)情況。這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。第147頁(yè)/共225頁(yè)2、 根本死亡原因的定義(a)直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者(b)造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力的情況。填寫(xiě)并簽署死亡證明書(shū)的醫(yī)生有責(zé)任報(bào)告“直接導(dǎo)致死亡的原因(疾病或損傷)”并結(jié)合死者生前情況按照順序報(bào)告可能引起這個(gè)原因的任何更早的原因。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的國(guó)際格式（世界衛(wèi)生大會(huì)推薦）。第148頁(yè)/共225頁(yè)死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔Ⅰ直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況*前因任何引起上述原因的疾病情況，把根本情況陳述在最后(a)肺心?。ㄖ苯釉颍┯捎?或作為...的后果)所引起_______5年_______(b)肺氣腫（中介原因）由于(或作為...的后果)所引起________10年______(c)慢支（起始前因）由于(或作為...的后果)所引起_______30年_____(d)____________________________________________________________Ⅱ促進(jìn)死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病……………………….或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況…………………….*此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。

它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。................................................………….第149頁(yè)/共225頁(yè)3、死亡原因的填寫(xiě)當(dāng)只有一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，則選擇這個(gè)原因制表。當(dāng)不止一個(gè)死亡原因被記錄時(shí)，則應(yīng)以“根本死亡原因”的概念為基礎(chǔ)填寫(xiě)相關(guān)信息