痔瘡治療的學(xué)習(xí)教案

痔瘡治療的學(xué)習(xí)教案第1頁/共27頁痔瘡的治療原則痔無癥狀不需治療，只有并發(fā)出血﹑脫垂﹑血栓形成及嵌頓等才需治療。內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，而非根除術(shù)。解除痔的癥狀較消除痔體更有意義。應(yīng)以非手術(shù)療法為主，當(dāng)非手術(shù)治療無效或三期內(nèi)痔周圍的結(jié)締組織被破壞時才考慮手術(shù)。應(yīng)視痔的不同發(fā)病機理采用不同的治療方法。第2頁/共27頁內(nèi)容1.痔的概況2.保守療法3.手術(shù)療法4.新技術(shù)應(yīng)用第3頁/共27頁痔概況定義：是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴張、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。分類：內(nèi)痔、外痔和混合痔。病因：靜脈曲張學(xué)說認(rèn)為痔靜脈瘀血曲張形成痔。

肛墊下移學(xué)說認(rèn)為肛管上部正常肛墊的病理性肥大即痔。

第4頁/共27頁肛管直腸縱切圖第5頁/共27頁痔概況

—外痔定義：發(fā)生于肛管齒線以下，是痔外靜脈叢擴大曲張或痔外靜脈破裂或反復(fù)炎癥感染纖維增生而成。臨床分型：結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及炎性外痔。第6頁/共27頁痔概況

—內(nèi)痔定義：發(fā)生于肛門齒線以上，直腸末端粘膜下的痔內(nèi)靜脈叢發(fā)生擴張、曲張而形成的柔軟靜脈團(tuán)。好發(fā)于膀胱截石位3、7、11點位。癥狀：便血、脫出、疼痛、瘙癢與粘液、大便秘結(jié)等。分期：分為四度（痔臨床診治指南2006）

Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累或負(fù)重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：偶有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。第7頁/共27頁痔概況

—混合痔定義：直腸上下靜脈叢同時曲張、擴大、相互溝通吻合，因此同一部位齒狀線上下方均有痔核，上方表面為直腸粘膜，下方為肛管皮膚覆蓋，實際上是內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體為混合痔。好發(fā)于肛門截石位3、7、11點位。病因病機：大多由于內(nèi)痔通過其豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互吻合并產(chǎn)生病理性肥大。非手術(shù)療法：同內(nèi)痔、外痔的治療。第8頁/共27頁保守療法—外痔內(nèi)治法：

理氣化瘀法（活血散瘀湯）清熱利濕法（萆薢滲濕湯）理氣健脾升提法（補中益氣湯）外治法：

熏洗法（苦參湯、五倍子湯或熱水）外敷法（消痔膏、太寧乳膏或黃連膏等）

塞藥法

（復(fù)方痔瘡栓、太寧栓、肛泰栓等）第9頁/共27頁保守療法—內(nèi)痔內(nèi)治法：風(fēng)傷腸絡(luò)證（涼血地黃湯、槐花散）濕熱下注證（臟連丸）氣滯血瘀證（活血散瘀湯、止痛如神湯）

脾虛氣陷證（補中益氣湯）口服裸花紫珠片、痔康片、消脫止、地奧司明及安絡(luò)血等。外治法：熏洗法（苦參湯、五倍子湯或熱水）外敷法（消痔膏、痔瘡消腫止痛膏、太寧乳膏等）

塞藥法（復(fù)方痔瘡栓、太寧栓、肛泰栓等）

挑治法（尾骶部結(jié)節(jié)挑治）冷凍法（液態(tài)氮等）第10頁/共27頁其他療法1注射療法：目的：硬化萎縮，壞死脫落。適應(yīng)證：各期內(nèi)痔或兼有體弱貧血者及較嚴(yán)重疾患者；混合痔的內(nèi)痔部分，有顯著止血效果。禁忌證：內(nèi)痔感染、嵌頓壞死、炎性水腫及外痔；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。常用藥物：5％石炭酸甘油、消痔靈注射液、6％明礬液等。操作方法：四步注射法。（1）直腸上動脈右前、右后和左側(cè)分支注射；(2)痔區(qū)黏膜下層注射；（3）黏膜固有層注射；（4）右前、右后和左側(cè)的竇狀靜脈下極注射。第11頁/共27頁其他療法2枯痔療法：

⑴枯痔法使痔核干枯壞死，脫落。⑵插藥法適應(yīng)癥：各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌癥：各種急性疾病，嚴(yán)重的慢性疾病，肛門直腸急性炎癥，腹瀉，惡性腫瘤，有出血傾向者。其他療法缺點：容易造成局部瘢痕化，甚至形成肛門狹窄，給復(fù)發(fā)后再次手術(shù)造成困擾。第12頁/共27頁手術(shù)療法1單純切除法

直接作放射狀梭形切口切除痔核。2靜脈叢剝離法

外痔靜脈叢剝離至齒線附近結(jié)扎或直接切除，相鄰切口間注意保留足夠皮橋。3血栓外痔剝離術(shù)

在腫塊中央作放射狀或梭形切口，將血栓剝離并摘除，修剪皮瓣。以上主要是針對外痔的手術(shù)療法。第13頁/共27頁手術(shù)療法1結(jié)扎療法

阻斷血供，壞死脫落，修復(fù)?？煞譃椋簡渭兘Y(jié)扎法貫穿結(jié)扎法結(jié)扎注射法內(nèi)痔原位縫閉術(shù)于3.7.11點痔上動脈末支開始連續(xù)柱狀縫合，每痔核縫合約5針。痔環(huán)切術(shù)

環(huán)形痔核完成切除，粘膜斷端對位縫合。缺點：創(chuàng)面大，出血多，粘膜外翻及肛門狹窄等。結(jié)扎療法及痔環(huán)切術(shù)適應(yīng)于內(nèi)痔的治療第14頁/共27頁手術(shù)療法3外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)臨床適用于各期混合痔的治療。此外，根據(jù)此術(shù)式還進(jìn)行了改進(jìn)，產(chǎn)生了很多新的術(shù)式：包括截斷結(jié)扎術(shù)，分段結(jié)扎術(shù)等。第15頁/共27頁傳統(tǒng)手術(shù)療法優(yōu)缺點優(yōu)點：價格低廉；缺點：創(chuàng)傷大，患者痛苦大，術(shù)后并發(fā)癥多。第16頁/共27頁新設(shè)備：肛腸治療儀主要是門診治療，針對主要用于治療肛腸科各期內(nèi)痔、外痔、混合痔、肛乳頭纖維瘤、肛裂、肛瘺、膿腫切開、肛門濕疣等各種肛腸疾病。第17頁/共27頁新技術(shù)應(yīng)用CRH是去年我院與美國加州州立大學(xué)附屬醫(yī)院合作的新技術(shù)。原理：通過器械將膠圈套扎在痔核基底部，利用膠圈較強的彈性阻斷血供，致使痔核缺血﹑壞死﹑脫落，進(jìn)而治愈。具有簡單、快速、安全、有效、療程短、病人痛苦少等特點。適應(yīng)癥：

Ⅱ﹑Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌癥：肛門周圍有急性膿腫或濕瘡者、內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉患者、因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔、內(nèi)痔伴有嚴(yán)重肺結(jié)核，高血壓，肝臟﹑腎臟疾患或血液病的患者、臨產(chǎn)期孕婦。1CRH第18頁/共27頁CRH優(yōu)點：無痛、快速、操作簡單及不影響正常生活。CRH痔治術(shù)是在痔上的3到4公分，通過治療器，把黏膜給吸進(jìn)來，然后用一個橡皮圈把它套住，這個套住不是作用于一圈，而是作用于三個點。這三個點里面都有一條血管，是供應(yīng)痔的血管，把這三條供給痔瘡的血管堵住以后，痔的血液來源就沒有了。第19頁/共27頁新技術(shù)應(yīng)用2痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）是意大利的Longo以“肛墊下移學(xué)說”為理論基礎(chǔ)，以“懸吊、斷流、減積”為治療機理，運用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。具有疼痛輕、損傷小、恢復(fù)快等特點。我國2000年開展，近15000名患者成功接受了此手術(shù)。適應(yīng)癥：

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或以內(nèi)痔脫垂為主混合痔。原理：

保留肛墊，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下組織環(huán)形切除的同時，進(jìn)行瞬間吻合。既阻斷了痔的血液供應(yīng)，又將滑脫組織懸吊固定，將病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常的解剖狀態(tài)。第20頁/共27頁PPH優(yōu)點：手術(shù)、住院時間短，療效好。PPH手術(shù)步驟示意圖第21頁/共27頁新技術(shù)應(yīng)用3開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST）根據(jù)“肛墊下移”學(xué)說，結(jié)合“靜脈曲張”成痔理論，吸收現(xiàn)代痔病治療理念，結(jié)合中醫(yī)結(jié)扎方法優(yōu)點，符合痔病病理變化特點及肛門功能需要治療痔的新方法。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低等特點。符合當(dāng)今痔的微創(chuàng)理念。TST適應(yīng)手術(shù)1、環(huán)形及非環(huán)形內(nèi)痔；2、直腸黏膜脫垂；3、直腸前突；4、需局部定位對黏膜和黏膜下層的切除，對肛門直腸壁缺陷進(jìn)行處理的外科手術(shù)。第22頁/共27頁新技術(shù)應(yīng)用TST術(shù)的優(yōu)點1、運用特制的肛門鏡形成開環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的痔上黏膜，使得切除病灶定位準(zhǔn)確，進(jìn)行針對性的切除吻合。2、保留了黏膜橋，減少了鈦釘?shù)臄?shù)量，避免環(huán)形瘢痕的產(chǎn)生，減輕了術(shù)后的墜脹不適感，預(yù)防肛門狹窄。3、肛門鏡設(shè)計合理，長度適中，無需縫扎固定，不影響對黏膜切除的調(diào)節(jié)；肛鏡上端圓弧形撐開器遮擋，減少術(shù)野的污染，術(shù)野暴露更加清楚；不需做環(huán)形荷包，操作較PPH更方便。第23頁/共27頁TST釘砧帽釘筒釘砧牽引孔指示窗把手組件(內(nèi)置自動保險裝置)擊發(fā)把手調(diào)節(jié)旋鈕第24頁/共27頁預(yù)防與調(diào)護(hù)最重要的是預(yù)防與調(diào)護(hù)。

1保持大便通暢，養(yǎng)成每天定時排便的良好習(xí)