病毒感染與的學(xué)習(xí)材料

病毒感染與的學(xué)習(xí)材料第1頁/共38頁2應(yīng)對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應(yīng)對有余丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；EV71感染診療指南；強調(diào)“確診”；零死亡；早發(fā)現(xiàn)/早診斷/早報告/早治療;恐慌心理過度就診和診斷流行病學(xué)資料缺乏重癥病死率是否下降？出發(fā)點：肯定成績、總結(jié)經(jīng)驗、思考問題、探討理論第2頁/共38頁3問題的所在？—“疾病觀”病因?qū)W疾病觀：一菌一病;

單病因單機制系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀：

感染是宿主和病原體相互作用

（

host-pathogeninteraction)

復(fù)雜性不確定性互為因果網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)如何看待金標準、RT-PCR陽性、神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害？第3頁/共38頁4對臨床醫(yī)生各種不切實際的要求：五明白：2.明白確診是什么??！第4頁/共38頁5SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀

感染+SIRS

感染炎癥反應(yīng)綜合征;

炎癥/免疫應(yīng)答反應(yīng)

SIRS有5：感染、免疫、代謝、凝血、凋/亡第5頁/共38頁6“病證互補”的涵義“病”傳統(tǒng)的疾病觀“證”系統(tǒng)醫(yī)學(xué)疾病觀綜合征(癥)、癥候群、病理生理狀態(tài)“互補”—即對立統(tǒng)一重癥EV71腦干腦炎;肺出血;循環(huán)衰竭

EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS互補(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學(xué)的唯物與唯心、微觀與宏觀;

醫(yī)學(xué)上中醫(yī)與西醫(yī);第6頁/共38頁7學(xué)習(xí)和實踐Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社會、醫(yī)學(xué)需要是病人/醫(yī)師的需要；(當前公共衛(wèi)生事件)是感染/炎癥/免疫概念沿革的結(jié)果Sepsis理論需要發(fā)展、概念需要實踐/普及

第7頁/共38頁8

Sepsis當前存在問題20年歷史取得臨床醫(yī)師、研究學(xué)者和流行病學(xué)者的關(guān)注，認識差異分歧仍存(定位？臨床診斷的應(yīng)用？)；發(fā)病機制不清；發(fā)生率增加；病死率不降作為臨床表現(xiàn)異質(zhì)性;標準過于寬泛;預(yù)后差異大調(diào)查資料顯示第8頁/共38頁9占急重癥專業(yè)醫(yī)師%其他專業(yè)醫(yī)師%總計%(總數(shù))全身性反應(yīng)514447(514447)綜合征303935(303935)疾病12810(12810)狀態(tài)365(365)紊亂222(222)其他101(101)不確定112(110)對sepsis概念的定位調(diào)查第9頁/共38頁10sepsis/SIRS概念從ICU走向各專業(yè)和公眾社會公眾對“sepsis”認知度的國際調(diào)查（CritCareMed2009;37:167～70）顯示：其公眾認知度仍然不高(12～30%)述評(CritCareMed2009;37:352)指出“ICU人應(yīng)該從修道院般的病房里走出來，以sepsis為契機，大力進行公共健康推廣運動”。第10頁/共38頁11學(xué)習(xí)和實踐Sepsis概念2.

Sepsis理論發(fā)展：系統(tǒng)生物學(xué)與系統(tǒng)醫(yī)學(xué)；感染微生態(tài)學(xué)Sepsis的分型：臨床分型與免疫學(xué)分型Sepsis的實踐：

ICU、急診/災(zāi)難醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)名詞規(guī)范化和公眾語言的普及第11頁/共38頁12ChrousosGPeractivefunctionalspecificityofthestressandimmuneresponses:theying,theyang,andthedefenseagainst2majorclassesofbacteriaTheJournalofinfectiousdiseases2005;192:551~555

G-菌sepsisG+菌sepsis第12頁/共38頁13第13頁/共38頁14臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)定心率>180次/分；<＝100次/分（>年齡組正常值一個SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>10mmol/L）喂養(yǎng)不耐受血流動力學(xué)參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個SD

收縮壓<50mmHg(新生兒1天)

收縮壓<65mmHg(<1個月)組織灌注參數(shù)毛細血管再充盈時間>3s

血漿乳酸>3mmol/L炎癥參數(shù)白細胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒細胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR陽性新生兒sepsis診斷標準(推薦稿)－－

PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s45第14頁/共38頁15FIRSsepsisSeversepsisSepticshockMODS胎兒炎癥反應(yīng)綜合征：存在2項或2項以上下列表現(xiàn)：呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)＋呻吟/三凹體溫不穩(wěn)定(<36℃或>37.9℃)毛細血管再充盈時間>3s白細胞計數(shù)(<4000×109/L

>34,000×109/L)CRP>10mg/dlIL-6或IL10：>70pg/ml16SrRNAGenePCR陽性1項或更多SIRS標準伴感染癥狀和體征Sepsis伴低血壓或單個臟器功能障礙嚴重sepsis伴低血壓需液體復(fù)蘇和正性肌力支持完全支持治療下仍存在多器官衰竭新生兒感染過程發(fā)展模式圖death第15頁/共38頁16原發(fā)性BSI:無確定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大腸桿菌)繼發(fā)性BSI:由其他部位感染相關(guān)病原菌引起的BSI(肺炎)早發(fā)性BSI:出生后72h內(nèi)（反應(yīng)垂直傳播，如GBS）晚發(fā)性BSI：出生72h后(橫向傳播如泌尿系感染)菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔確證BSI:血培養(yǎng)陽性或PCR陽性+存在感染體征和癥狀臨床診斷BSI:存在臨床體征和癥狀＋至少2項實驗室檢查陽性但血培養(yǎng)陰性疑似診斷BSI:存在臨床體征癥狀＋CRP或IL6/IL8增高,血培養(yǎng)陰性無BSI:無感染臨床體征/癥狀+實驗室異常院內(nèi)獲得性BSI:入院前無感染證據(jù)，入院后48h以上發(fā)生與其他部位感染無關(guān)的病原菌生長或PCR陽性＋臨床感染表現(xiàn)新生兒血流感染(BSI)分類第16頁/共38頁17Sepsis的免疫機制－3例不同臨床過程Sepsis病人免疫狀態(tài)的變化NewEnglJMed2003;348:683~694第17頁/共38頁18SepsissyndromeSepticshock第18頁/共38頁19感染性休克

MODS中樞性失血性心源性創(chuàng)傷性過敏性梗阻性細菌病毒真菌支原體寄生蟲

感染性休克非感染性休克腸道細菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關(guān)系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS第19頁/共38頁20病毒感染性疾病非復(fù)雜性sepsis(uncomplicatedsepsis)sepsis伴臟器功能損傷(SevereSepsis)MOD/MODS復(fù)雜性/單純性休克圖病毒性sepsis各階段的相互關(guān)系:非復(fù)雜性sepsis主要指良性經(jīng)過、可在門診治療的病毒感染綜合征(virussyndrome)；病毒性sepsis伴臟器功能損傷多指感染灶明確的重癥病毒性疾?。喝缒X炎、心肌炎、肺炎、胃腸腸炎等；MOD/MODS指多臟器功能障礙/多臟器功能障礙綜合征；混合性休克指存在相關(guān)的基因多態(tài)性/基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)病理狀態(tài)時發(fā)生的感染性/難治性休克(此概念見第7版諸福棠實用兒科學(xué)“感染性休克”第2521頁)經(jīng)典病毒性疾病第20頁/共38頁21SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的多層次/多通路發(fā)病機制注：感染與SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODS

互為因果關(guān)系第21頁/共38頁22

非遺傳因素宿主因素非微生物因素微生物因素環(huán)境因素臨床表現(xiàn)型非特異炎癥免疫反應(yīng)特異炎癥免疫反應(yīng)遺傳因素生物表現(xiàn)型微生物或非微生物暴露圖sepsis發(fā)病機制。注：1.Sepsis是環(huán)境與宿主相互作用結(jié)果；2.其致病因子(agents)包括感染和非感染性；3.宿主的基因和環(huán)境作為一對矛盾，基因反映了對環(huán)境不良作用的敏感性EV71？病原體條件致病促進因素第22頁/共38頁23重癥EV71感染是一種復(fù)雜全身感染炎癥疾病不要強調(diào)單病因/單機制；要強調(diào)高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網(wǎng)絡(luò)SIRS腦干損傷病毒感染

肺出血Starling定律滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]內(nèi)/外環(huán)境遺傳死亡MODSARDSShock存活第23頁/共38頁24強調(diào)病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義病與證的診斷治療都要做到“極致”—再“互補”早期目標性治療策略(EGDT)的應(yīng)用從SIRS/CARS/MARS概念指導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)重癥手足口病防治是我國臨床醫(yī)學(xué)的偉大實踐---挑戰(zhàn)與機遇并存舉例說明：激素應(yīng)用的指證、方法和目標神經(jīng)源性肺出血與ARDS機制分析各種治療的目標：血氣、呼吸力學(xué)、免疫、內(nèi)環(huán)境(容量滲透壓)第24頁/共38頁25關(guān)于激素應(yīng)用的思考

--分歧為何產(chǎn)生？激素應(yīng)用的時機、制劑、方式方法權(quán)衡利弊的分析思路：必須熟識激素生理、藥理作用和PD-PK“病證互補”思維權(quán)衡利弊原則“臨床決策”程序指南與個體化的關(guān)系

有關(guān)手足口病使用糖皮質(zhì)激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：640第25頁/共38頁26Sepsis激素應(yīng)用

--分歧為何產(chǎn)生？Sepsis臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性和機制復(fù)雜性面對個體病人，如何考慮激素權(quán)衡利弊，綜合決策激素應(yīng)用的最佳方案從SIRS/CARS/MARS免疫機制分析從中醫(yī)理論辯證(八鋼辯證)分析從激素藥理作用和制劑PD-PK理論個體化、床邊決定具體方法第26頁/共38頁27A正常肺B間質(zhì)肺水腫C早期肺泡水腫(新月型積液)D嚴重肺泡水腫圖.高表面張力肺水腫液體積聚過程嬰幼兒肺泡表面活性物質(zhì)不足或功能異常，肺泡角處表面液層的曲率半徑較小,表面張力可高達15mmHg，由此引起的負壓可傳導(dǎo)至微血管周圍間質(zhì)，促進血管內(nèi)液體慮出，隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡(在A、B階段之間存在肺循環(huán)充血期，血流更加充分氣體交換率一過性增高)第27頁/共38頁28第28頁/共38頁29第29頁/共38頁30肺微循環(huán)血管

--角血管的概念分為肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)

肺循環(huán)系統(tǒng)有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(動脈和靜脈)外有鞘圍繞，其內(nèi)有結(jié)締組織和細淋巴管發(fā)源，肺泡膨脹牽拉肺泡外血管壁而擴大；壓迫肺泡血管閉合，而角血管保護性抵抗肺泡壓仍維持開放。第30頁/共38頁31嬰幼兒ARDS特點

--三個并存肺血管高滲透性肺水腫和高壓性肺水腫機制并存、限制性和梗阻性肺功能障礙并存呼吸/循環(huán)或心/肺衰竭并存第31頁/共38頁32嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經(jīng)源性：兒茶酚胺風(fēng)暴沖擊傷理論2.心源性：心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)受累3.靜脈輸液(尤其大量晶體液)：肺血量、肺毛細血管血壓增高和膠體壓降低。4.呼吸道梗阻：胸內(nèi)負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內(nèi)負壓達40～8