白血病培訓的學習材料

白血病培訓的學習材料第1頁/共50頁ToHelpSavingLives流行病學1）我國白血病患者約為3～4人/10萬人，青壯年惡性腫瘤中排第三位，死亡率占第一位。2）約50%的白血病是由于染色體易位導致基因突變而發(fā)病。3）以急性白血病多見(70％)，各年齡均可發(fā)生，男性多于女性。4）占男性惡性腫瘤第6位，女性惡性腫瘤第8位5）成年人中最常見的是AML和CML，兒童中比較常見是ALL。第2頁/共50頁病因及發(fā)病機制病毒感染：人類I型T細胞白血病病毒物理因素：X射線、r射線化學因素：苯及含苯有機溶劑、化學藥物如氯霉素、保泰松等遺傳因素：家族性白血?。ㄕ?/1000）其他血液?。篗DS、MPD、lymphoma、MM、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等最終可能發(fā)展為白血病。2023/4/203第3頁/共50頁ToHelpSavingLives白血病的分類按照發(fā)生癌變細胞類型,可分為淋巴細胞性和非淋巴細胞(髓系)白血病;另外有少見的混合細胞性(mixedlineage)。根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程第4頁/共50頁急性白血病分類（FAB)2023/4/205第5頁/共50頁急性白血病----ALLALL：是原始或幼稚淋巴細胞在造血組織中異常增殖所致的惡性血液病。好發(fā)于兒童和青少年，往往起病較急。L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主，大小細胞較一致。L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑＞12μm）為主，大小細胞不一致。L3：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小細胞較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。2023/4/206第6頁/共50頁急性白血病----AML急性髓細胞白血病微分化型（M0)急性粒細胞白血病未分化型（M1）急性粒細胞白血病部分分化型（M2)：M2a、M2b（AML1-ETO)急性早幼粒細胞白血病（M3,APL）:M3a（粗顆粒型）/M3b（細顆粒型）（PML-RARa)急性粒-單核細胞白血?。∕4）:M4a、M4b、M4c、M4EO（CBFβ-MYH11）急性單核細胞白血?。∕5）：未分化型（M5a）、部分分化型（M5b）急性紅白血病（M6）急性巨核細胞白血?。∕7）2023/4/207第7頁/共50頁慢性白血病---CML、CLL病程發(fā)展緩慢，骨髓及外周血中的白血病細胞主要是較晚期的幼稚細胞和成熟細胞。自然病程多在1年以上。分類：慢性髓細胞白血病（CML）：造血細胞的異?？寺≡鲋承约膊?，以粒系增生為主。慢性淋巴細胞白血?。–LL）：簡稱慢淋，是形態(tài)上類似成熟、但免疫學不成熟或功能有缺陷的淋巴細胞惡性增生性疾病，大多數(shù)是B淋巴細胞，少數(shù)是T淋巴細胞。2023/4/208第8頁/共50頁慢性粒細胞白血?。–ML)概念：是一種發(fā)生在早期多能造血干細胞上的惡性骨髓增殖性疾?。ǐ@得性造血干細胞惡性克隆性疾?。┨攸c：為病程發(fā)展緩慢，外周血粒細胞顯著增多且不成熟，脾臟明顯腫大。自然病程可經(jīng)歷慢性期、加速期和急變期，多因急性變而死亡。本病各年齡組均可發(fā)病，以中年最多見臨床表現(xiàn)：慢性期---加速期---急變期2023/4/209第9頁/共50頁慢性淋巴細胞白血病(CLL)概念：是由于單克隆性小淋巴細胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。慢淋絕大多數(shù)起源于B細胞，T細胞較少。發(fā)病情況：我國較少見，歐美國家較常見。90%以上病人在50歲以上發(fā)病，男性略多于女性。2023/4/2010第10頁/共50頁2008年WHOMICM分型M形態(tài)學I免疫學C細胞遺傳學Morphology，M區(qū)分細胞的形態(tài)學特征,圖片、染色后普通顯微鏡下觀察細胞形態(tài)的變化

Immunology，I

通過抗原抗體反應區(qū)分細胞群的變化

Cytogenetics，C

通過染色體培養(yǎng)觀察其核型變化（1%）

通過FISH技術通過目的基因熒光信號的狀態(tài)在熒光顯微鏡觀察其特征（千分子一）能較全面反應細胞遺傳學特征，但靈敏度、精確性較差

分子生物學與細胞遺傳學的特點和局限性M分子生物學Molecularbiology，M通過目的基因的擴增倍增過程，觀察目的基因熒光值的變化。

靈敏性和精確性較高，

可定量檢測，但只能反

應已知設計好的目的基因中較小區(qū)域里的變化。

第11頁/共50頁2023/4/2012血液病初診ALL融合基因篩選、定量相關基因表達預后基因突變檢測IG/TCR基因重排預后基因突變檢測AML融合基因篩選、定量相關基因表達AML預后基因突變檢測CLLIG/TCR基因重排IGHV基因突變CML融合基因篩選、定量白血病分子標志物的檢測層次第12頁/共50頁白血病融合基因近年臨床研究表明，大部分白血病中存在著染色體異常，涉及50種以上的染色體畸變，累及數(shù)目更多的融合基因。2000年WHO關于白血病分型的標準中將染色體易位后融合基因檢測作為最重要的指標之一。對這些分子標記進行檢測分析有利于治療方案的確定和分析預后。第13頁/共50頁第14頁/共50頁2023/4/2015成人ALL兒童ALL第15頁/共50頁ToHelpSavingLives白血病相關常見融合基因第16頁/共50頁常見白血病融合基因一覽2023/4/2017第17頁/共50頁BCR-ABL：Ph染色體ToHelpSavingLives第18頁/共50頁BCR-ABL：Ph染色體ToHelpSavingLives第19頁/共50頁ToHelpSavingLivesBCR-ABL——CML的分子指標如果轉錄本開始上升，提示治療失敗或欠佳，對這類病人，需每個月檢測一次BCR-ABL轉錄本(NCCN)guidelines推薦每三個月檢測一次BCR-ABL轉錄本KinaseinhibitorsbindwiththeactivatedBCR-ABLproteintopreventtumorgrowth.第20頁/共50頁ToHelpSavingLivesAPL（M3）相關基因與治療95%STAT5b-RARα、P1P1L-RARα、PRK-RARα、NuMA-RARα、NPM-RARαPML-RARaPLZF-RARa1%3-4%正確檢測APL分子標記十分重要基因與治療相關融合基因比例1全反式維甲酸（ATRA)砷劑初診時需分亞型。長型預后好短型、變異性預后差PML-RARa不同少見類型RARa融合基因，ATRA敏感性不同，需做區(qū)分，探討其他類型RARa融合基因基因檢測頻率與CML基本相同樣本：骨髓第21頁/共50頁PML-RARa急性早幼粒細胞白血病(APL)的特異性分子標志，見于98%的APL病人ToHelpSavingLives第22頁/共50頁ToHelpSavingLivesAPL融合基因RARa7種類型第23頁/共50頁ToHelpSavingLivesAPL相關RARa融合基因與ATRA關系不同RARa類型對ATRA敏感性不一致敏感敏感敏感敏感敏感部分敏感不敏感第24頁/共50頁AML1-ETO2023/4/2025第25頁/共50頁AML1-ETO主要發(fā)生于M2的白血病中(40%)，M2b陽性率達90%，可作為M2b診斷的重要分子標志，少見于M4和M1，極少見于MDS；臨床應用：AML的分子分型診斷和預后觀察，其陽性時預后良好.ToHelpSavingLives第26頁/共50頁白血病相關分子標志物產(chǎn)品白血病融合基因初篩白血病融合基因定量檢測基因重排檢測預后基因檢測移植后嵌合率檢測第27頁/共50頁ToHelpSavingLives融合基因篩選8種常見篩選13AML篩選9ALL篩選基因類型BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);TEL-AML1;MLL-AF4;SIL-TAL1;E2A-PBX1基因類型BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L/V);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);MLL-AF9;DEK-CAN;PLZF-RARA;NPM1-HLF少見6種RARA;基因類型

TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;BCR-ABL(190/210);HOX11;HOX11L2;CALM-AF10;SIL-TAL142全套篩選基因類型

BCR-ABL(190/210/230);PML-RARA(S/L/V);AML1-ETO;CBFB-MYH11(A/D/E);MLL-AF9;DEK-CAN;PLZF-RARA;少6-RARA;NPM1-HLF;TLS-EGS;NPM-ALK;AML1-EVI1;SET-CAN;NUP98-HOXA9;TEL-PDGFRB;NPM-MLF1;TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;HOX11;HOX11L2;CALM-AF10;SIL-TAL1;TEL-ABL;BCR-JAK2;TEL-JAK2;MLL-AF17;MLL-AF6;MLL-AF1Q;MLL-AF1P;MLL-ENL;MLL-AF10;SET-CAN;快速尋找可靠的白血病融合基因分子指標第28頁/共50頁融合基因篩選類型白血病未區(qū)分類型8種常見篩選42種篩選區(qū)分核型有異?；蚝茈y辨別的類白血病、或MDS時常用多種融合基因篩選骨髓移植時，常見方法找不到分子靶標時進行篩選

白血病常見大于1%的幾種融合類型篩選，包括4種髓系(BCR-ABL/AML1-ETO/PML-RARA/CBFB-MYH11)、4種淋系(TEL-AML1;MLL-AF4;SIL-TAL1;MLL-ENL)第29頁/共50頁融合基因篩選類型白血病大致分類明確：AML、ALL13AML篩選9ALL篩選BCR-ABL190;TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-HLF;E2A-PBX1;HOX11,HOX11L2；CALM-AF10;SIL-TAL14種常見髓系、6種少見RARa、

MLL-AF9、DEK-CAN第30頁/共50頁融合基因篩選類型常見融合基因3種常見篩選4種兒童白血病融合基因初篩TEL-AML1;MLL-AF4;E2A-PBX1;BCR-ABL190三種融合，8種剪切體：BCR-ABL(190/210/230)、PML-RARa(L/S/V)、AML1-ETO(9A)第31頁/共50頁融合基因篩選的意義更符合2008年WHO白血病分型需要；有融合基因異常者，可作為白血病殘留（MRD)病灶檢測的分子指標，對臨床治療監(jiān)測意義重大；對部份白血病分子亞型與治療關系的研究奠定了堅實基礎。第32頁/共50頁ToHelpSavingLives融合基因定量檢測白血病微小殘留病灶（Minimalresidualdisease，MRD）指患者經(jīng)誘導治療后，并根據(jù)當時療效評價標準達到完全緩解（CR）時體內殘留的白血病細胞，是導致白血病復發(fā)的主要原因。初診白細胞數(shù)約為1012血液學CR白細胞數(shù)約為106~109細胞遺傳學CR白細胞數(shù)約為105~106分子生物學CR白細胞數(shù)約為102~104MRD第33頁/共50頁MRD水平與預后的關系第34頁/共50頁MRD定量檢測的靶標融合基因CML:BCR-ABLAPL:PML-RARAM2b:AML1-ETO,CBFβ-MYH11AML:MLL-AF9,DEK-CANB-ALL:BCR-ABL,E2A-PBX1,MLL-AF4T-ALL:TEL-AML1,SIL-TAL1基因過表達WT1,C-myc,Jak2第35頁/共50頁MRD檢測頻率初診誘導治療鞏固治療完全緩解預測復發(fā)定量檢測相關分子指標，確定MRD初始水平三個月后檢測MRD，觀察MRD水平變化MRD未下降1-3個log，考慮其他藥物或用藥方案每三個月檢測MRD，確定是否達到CCR達到CCR，MRD水平下降3-5個log或相關分子指標轉陰每6個月檢查MRD，確定MRD水平是否上升若MRD水平大于10-4或相關分子指標陰轉陽，預示復發(fā)第36頁/共50頁ToHelpSavingLives融合基因定量檢測的意義（1）補充MIC檢查的不足，明確診斷，制定個體化治療方案；（2）預后判斷，不同融合基因患者具有不同的預后情況；（3）療效評價，判斷用藥效果；（4）監(jiān)測MRD（5）預測復發(fā)第37頁/共50頁基因重排檢測免疫球蛋白重鏈基因（IGH）及免疫球蛋白κ輕鏈基因（IGK）重排檢測T細胞受體β鏈基因（TCRB）及γ鏈基因（TCRG）重排檢測2023/4/2038第38頁/共50頁Ig重排檢測的范圍---98%B細胞腫瘤

TCR重排—100%T細胞腫瘤第39頁/共50頁基因重排檢測預期用途1）淋巴瘤的診斷及鑒別診斷2）B淋巴細胞惡性腫瘤的分期3）監(jiān)測腫瘤治療后微小殘留病灶（MRD），特別是有骨髓轉移或原發(fā)灶在骨髓中淋巴細胞腫瘤的治療效果4）辨別淋巴細胞腫瘤初發(fā)到復發(fā)過程中是否有新的原發(fā)灶第40頁/共50頁在AML中,基因突變與細胞遺傳學異常一樣普遍Blood,2010,115(3):453-74預后基因檢測第41頁/共50頁2023/4/2042NCCN2012年對AML的診療指南第42頁/共50頁預后基因檢測靶標

AML：根據(jù)是否有染色體異位或融合基因異常來判定選用預后基因的某一種或幾種：NPM1、CEBPa、C-Kit、FIT3、DNMT3AALL：有選擇的檢測NOTCH1、IKROS第43頁/共50頁良好的預后指征NPM1：

46%~62%的正常核型AML中可見NPM1突變，約40%的NPM1突變者伴有FLT3-ITD突變1）NPM1突變?yōu)楠毩⒌牧己妙A后因素2）NMP1伴FLT3-ITD則預后差CEBPa：15%-20%的正常核型AML可見CEBPA突變。1）CEBPA突變是一項相對良好的預后指征。2）CEBPA常發(fā)生雙突變，表現(xiàn)出更加良好的預后指征3）CEBPA突變患者往往同時存在FLT3-ITD突變，若同時伴隨FLT3-ITD突變，預后仍然不佳2023/4/2044第44頁/共50頁預后差的指征FLT：AML中最普遍發(fā)生突變的靶基因；FLT3-ITD突變患者預后較差，且可獨立于核型之外C-kitD816：----1）t（8；21）染色體易位的病人中，c—Kit突變的患者有較高的復發(fā)率和較低的生存期（與c—Kit未突變患者比較）----2）inv（16）染色體易位患者中，c-KIT突變的病人易復發(fā)DNMT3a：在AML中，DNMT3A的突變率在20-30%；對于DNMT3A突變患者來說，化療并不是最好的治療選擇2023/4/2045第45頁/共50頁白血病產(chǎn)品目錄1品名方法學規(guī)格白血病融合基因BCR-ABL210檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL190檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL230檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因BCR-ABL混合型檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因AML1-ETO檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaL檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaS檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARaV檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因PMLRARa混合檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11A檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11D檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11E檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因CBFβ-MYH11混合型檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因E2A-PBX1檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因SIL-TAL1檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因WT-1檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因MLL-AF4檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit第46頁/共50頁白血病產(chǎn)品目錄2品名方法學規(guī)格白血病融合基因MLL-AF9檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因TEL-AML1檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kitJAK2V167F基因突變檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因MLL-ENL檢測試劑盒核酸擴增熒光定量法20T/kit白血病融合基因DEK-CAN檢測試劑