病理生理學(xué)教研室趙明耀

病理生理學(xué)教研室趙明耀第1頁/共64頁多器官功能障礙和衰竭2003年5月MultipleOrganDysfunction&Failure(MOD&MOF)第2頁/共64頁歷史概況年代作者命名

1973Tilney等序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系統(tǒng)不全綜合征

1988Demling等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征（MODS）

1995全國危重病學(xué)術(shù)會議多器官功能失常綜合征

第3頁/共64頁多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）概念：嚴重感染、創(chuàng)傷、休克期間或經(jīng)復(fù)蘇以后,短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)、器官障礙（重則衰竭，MOF）*大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊*多個器官系統(tǒng)受累，目前多個名稱通用，

MSOF=MOF=MODS第4頁/共64頁MSOF是當今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系衰竭器官數(shù)目急癥外科脾創(chuàng)傷綠膿桿菌膿毒癥腹內(nèi)膿腫2個60%41%67%63%

3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%第5頁/共64頁第一節(jié)病因和發(fā)病過程一、病因1.感染性疾?。簢乐馗腥拘菘耍瑑?nèi)毒素起重要作用2.非感染性疾?。捍笫中g(shù)、嚴重創(chuàng)傷、休克第6頁/共64頁

感染&MODS

75%與感染有關(guān)，創(chuàng)傷一周后出現(xiàn)MODS亦為繼發(fā)性感染，后者50%細菌培養(yǎng)（+）感染源主要為腹腔膿毒癥；腸道細菌移位；創(chuàng)傷部繼發(fā)感染和胃內(nèi)容入肺致肺感染國內(nèi)統(tǒng)計：消化道穿孔；重癥胰腺炎；膿性膽管炎；絞窄性腸梗阻等。第7頁/共64頁第8頁/共64頁創(chuàng)傷&MODS

失血、低容量休克、低灌注致后期并發(fā)感染無感染亦可發(fā)生MODS（SepsisSyndrom)，特別是鈍性創(chuàng)傷腸菌移位為始動因素第9頁/共64頁二、發(fā)病過程

1.單相速發(fā)型：發(fā)生迅速，休克復(fù)蘇后12~36h呼衰，繼之MODS，病程只有一個高峰（單相），故稱原發(fā)型2.雙相遲發(fā)型：重癥處理后,有一穩(wěn)定緩解期，但迅速發(fā)生敗血癥，隨之MODS,病程有二個高峰（雙相），故又稱為繼發(fā)型

第10頁/共64頁第11頁/共64頁第12頁/共64頁

雙相遲發(fā)型MODS經(jīng)歷二次打擊第一次創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng),炎癥失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成遠處多器官功能障礙第13頁/共64頁第14頁/共64頁第二節(jié)各系統(tǒng)器官的功能代謝變化1.肺2.腎3.肝4.胃腸道5.免疫系統(tǒng)6.代謝第15頁/共64頁一、肺衰竭肺過濾、吞噬、滅活、轉(zhuǎn)換LT,Complement發(fā)生ARDS早進行性呼吸困難和紫紺PaO2<50mmHg必須借助人工呼吸器維持通氣5天以上?第16頁/共64頁VO2-DO2穩(wěn)定性的破壞：急性肺損害，SIR；血流分配的變化（毛細血管短路形成及微循壞灌注不足）；內(nèi)毒素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷（組織、器官氧的彌散和氧化代謝紊亂）第17頁/共64頁二、腎衰竭血清肌酐>177μmol/L血清尿素氮>18mmol/LGFRProteinuria,cast非少尿型多第18頁/共64頁三、肝衰竭出現(xiàn)黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上代謝、解毒第19頁/共64頁四、胃腸衰竭發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h長期胃腸外營養(yǎng)，腸粘膜萎縮第20頁/共64頁五、免疫功能改變C4a,C3a↑C5a↓微血管壁白細胞組織細胞ETAgAb-IC免疫全面抑制炎癥失控，感染擴散，第21頁/共64頁六、新陳代謝變化——高分解代謝全身氧耗組織攝取氧能力能量消耗第22頁/共64頁高分解代謝高動力循環(huán)心輸出量外周阻力第23頁/共64頁七、心功能衰竭突然發(fā)生低血壓心臟指數(shù)<1.5L/min.m2對正性肌力藥物不起反應(yīng)第24頁/共64頁八、凝血系統(tǒng)衰竭血小板<50×109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原<200mg/dl血中出現(xiàn)FDP第25頁/共64頁九、內(nèi)分泌衰竭糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減退第26頁/共64頁十、CNS衰竭CNS功能紊亂反應(yīng)遲鈍或昏迷第27頁/共64頁系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化----系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序發(fā)生率第28頁/共64頁系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序liverkidney第29頁/共64頁系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生次序Goris:肺、肝、心、血液、腎、胃腸Fry:肺、肝、胃腸、腎第30頁/共64頁第三節(jié)MODS發(fā)病機制1.

失控的全身炎癥反應(yīng)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）MARS=SIRS+CARS第31頁/共64頁全身性炎性反應(yīng)綜合征膿毒癥與MODS是危重病人死亡的主要原因。常把感染的臨床癥狀稱為sepsis，但不能反映疾病本質(zhì)，且有30%無感染灶。該癥狀亦可由非細菌因素引起。1991年由ACCP和SCCM同時提出SIRS（SystmicInflamaTionReactionSyndnome）。第32頁/共64頁感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷SIRS：感染和非感染因素引起機體的全身性炎癥反應(yīng)第33頁/共64頁PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖第34頁/共64頁

SIR在MODS發(fā)病中的作用

細菌和/或內(nèi)毒素SIR、其特點：補體和中粒（PMN）被激活，溶酶釋放和OFR形成。細胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介質(zhì)進入血循壞。引發(fā)SIRS和MODS第35頁/共64頁SIRS病理改變

周圍血管擴張、血管通透性增加、間隙水腫、血漿蛋白下降。高代謝、高動力狀態(tài)。由炎性介質(zhì)、細胞因子和免疫系統(tǒng)所引起的炎性免疫反應(yīng)。引發(fā)器官功能障礙，特別是肺功能的障礙。第36頁/共64頁第37頁/共64頁CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF受體轉(zhuǎn)化生長因子

抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！第38頁/共64頁

在MSOF中，內(nèi)毒素是觸發(fā)劑，引起一系列細胞因子產(chǎn)生。其中，TNF起核心作用，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用

MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失平衡的結(jié)果第39頁/共64頁*因此，機體遭受創(chuàng)傷或感染時可以“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應(yīng)過于強烈，損傷自身細胞，導(dǎo)致MSOF；又可以免疫降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導(dǎo)致MSOF第40頁/共64頁2.腸屏障損傷及腸菌移位重癥疾患使腸道粘膜受損，腸菌或和毒素（內(nèi)毒素）入血，作用于遠隔器官這種腸源性感染

MODS發(fā)生發(fā)展的主要原因?

第41頁/共64頁胃腸粘膜屏障功能①正常的腸道內(nèi)菌群。②胃腸道的組織結(jié)構(gòu)。③免疫系統(tǒng)的完整性。④完整的肝腸循環(huán)。第42頁/共64頁

小腸微絨毛的血管支配示意圖第43頁/共64頁

胃腸道的作用

30%的Sepsis和有感染的MOF來源于腹腔。胃腸道是細菌和內(nèi)毒素的儲存器，已知：①機械通氣病人肺炎、細菌多來自胃腸道。②胃腸道粘膜對低氧、缺血及再灌注損傷最敏感。③腸粘膜上皮損傷可致細菌及內(nèi)毒素進入血流。第44頁/共64頁損壞腸粘膜屏障因素

低氧、缺血，再灌注損傷(PHi)、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素的攻擊、阻塞性黃疸、腸道麻痹、營養(yǎng)不良、長期TPN、抗生素使用不當、口服制酸及H2阻滯劑、胃腸道是MODS的始動器官。第45頁/共64頁3.器官微循環(huán)灌注障礙微血管內(nèi)皮細胞腫脹;微血管壁通透性升高，輸液過多時組織間水分潴留，氧彌散致線粒體距離增大；線粒體呼吸酶受抑，ATP產(chǎn)生減少；間或有缺血再灌注損傷；機體高代謝第46頁/共64頁SIR致全身微血管損害是由于：

①血小板、白細胞及細胞殘骸在微血管內(nèi)彌漫性瘀積。②周圍血管調(diào)節(jié)功能障礙。微血管的損害第47頁/共64頁SIR的形態(tài)學(xué)改變是PMN血管壁附著粘連到血管內(nèi)皮并滲出血管外?？砂l(fā)生在遠處及多個器官。再灌注損傷大量氧自由基破壞微血管調(diào)節(jié)功能。微血管損害首先使VO2-DO2穩(wěn)定失調(diào)。第48頁/共64頁

燒傷患者血中SOD的含量100200300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平發(fā)生MODS患者不發(fā)生MODS患者第49頁/共64頁缺血缺氧再灌損傷內(nèi)毒素等線粒體結(jié)構(gòu)和功能受損生物氧化障礙NAD+↓NADH↑三羧酸循環(huán)受阻ATP產(chǎn)生↓第50頁/共64頁MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.二次打擊，常有幾天的間隔；

4.其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。第51頁/共64頁

防治原則

及早防治病因控制疾病預(yù)防和糾正IRI和微循環(huán)損傷對抗炎性反應(yīng)營養(yǎng)支持器官功能支持一般監(jiān)護和治療第52頁/共64頁MODS的預(yù)防

最好的處理方法是預(yù)防，原則是：

降低致病因素的嚴重性；早期減輕炎性反應(yīng)的程度；正確復(fù)蘇、消減感染灶；避免手術(shù)及藥物處理失當；糾正原有的器官功能障礙和營養(yǎng)不良第53頁/共64頁早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定。嚴重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸梗阻腹膜炎等的正確處理。腹腔內(nèi)隱性感染病灶的清除。避免手術(shù)操作上的失誤。正確的施行手術(shù)治療第54頁/共64頁維持正常的胃腸道功能提供足夠的氧供和營養(yǎng)物質(zhì)。早期口服飲食。慎用H2阻滯劑。合理使用抗菌素。選擇性腸道制菌（SDD）。第55頁/共64頁要貫穿在外科治療與護理的全過程。特別注意醫(yī)院內(nèi)感染。必要時聯(lián)合使用抗生素。未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時，要考慮來源于腸道。一個未引流的膿腫可以導(dǎo)致MODS。預(yù)防和控制感染第56頁/共64頁一般的監(jiān)護和治療

各項生理指標的監(jiān)護；發(fā)現(xiàn)和控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應(yīng)用抗生素；適當利尿預(yù)防肺水腫；有效供氧、保障VO2-DO2相適應(yīng)。第57頁/共64頁對抗炎性反應(yīng)

抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)的多種抗體（如抗脂質(zhì)A及抗內(nèi)毒素多克隆抗體)、免疫球蛋白單抗等。免疫學(xué)治療藥物,如抗TNF抗體、IL-I受體拮抗劑等（抗炎性介質(zhì)）?？赡苁抢硐胪緩?，但僅早期有效。第58頁/共64