病毒性肝炎2課程

病毒性肝炎2課程第1頁(yè)/共41頁(yè)經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)，反而惡化死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查:胸透：WBC8.9×109/L，N90%，L10%。尿（-），肝功能檢查（-）。兩肺透光度增強(qiáng)，有散在點(diǎn)片狀陰影。第2頁(yè)/共40頁(yè)第2頁(yè)/共41頁(yè)問(wèn)題：1.根據(jù)病史和檢查所見，此死者生前患有什么疾病？2.說(shuō)明本例疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。3.尸檢可能發(fā)現(xiàn)哪些病變？第3頁(yè)/共40頁(yè)第3頁(yè)/共41頁(yè)

長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、喘息，每于冬春受涼后加重，為一典型慢性支氣管炎病史；口唇紫紺為病人有缺氧；胸透兩肺透光度增強(qiáng)，考慮患有兩肺肺氣腫；

P2>A2。肝臟在肋下3cm，兩下肢輕度水腫，心臟各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音，考慮患有肺心病，右心衰竭；入院前1天出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)朦朧，伴有抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，為并發(fā)肺性腦病的表現(xiàn)；病人有發(fā)熱、膿性痰，中性白細(xì)胞增高，胸透兩肺有散在點(diǎn)片狀陰影，兩肺聞及較多干濕性羅音，以背部為甚?？紤]患有小葉性肺炎。討論：1.根據(jù)病史和檢查所見，此死者生前患有什么疾?。康?頁(yè)/共40頁(yè)第4頁(yè)/共41頁(yè)2.說(shuō)明本例疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。慢性支氣管炎肺氣腫肺心病肺性腦病小葉性肺炎第5頁(yè)/共40頁(yè)第5頁(yè)/共41頁(yè)3.尸檢可能發(fā)現(xiàn)哪些病變？（1）慢性支氣管炎第6頁(yè)/共40頁(yè)第6頁(yè)/共41頁(yè)（2）肺氣腫第7頁(yè)/共40頁(yè)第7頁(yè)/共41頁(yè)（3）肺心病（包括慢性肝淤血）第8頁(yè)/共40頁(yè)第8頁(yè)/共41頁(yè)（4）小葉性肺炎第9頁(yè)/共40頁(yè)第9頁(yè)/共41頁(yè)消化系統(tǒng)消化管消化腺消化、吸收、排泄分泌消化液、膽汁，解毒代謝、內(nèi)分泌唾腺、肝臟、胰腺、粘膜腺口腔、食管、胃、大小腸、肛門膽囊儲(chǔ)存和濃縮膽汁第10頁(yè)/共40頁(yè)第10頁(yè)/共41頁(yè)（viralhepatitis)

由一組肝炎病毒引起的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。病毒性肝炎第11頁(yè)/共40頁(yè)第11頁(yè)/共41頁(yè)病毒類型

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

HGV

肝炎類型

甲型肝炎

乙型肝炎

丙型肝炎

丁型肝炎

戊型肝炎

庚型肝炎病毒大小

27～32nm

42nm

30～60nm

35～37nm

27～34nm

50～100nm

病毒性質(zhì)

小RNA

DNA單鏈RNA

復(fù)制

缺陷RNA病毒

單鏈RNA

單鏈RNA

主要傳播途徑腸道密切接觸

密切接觸密切接觸腸道

輸血、注射

（易爆發(fā)流行）輸血、注射輸血、注射輸血、注射（易爆發(fā)流行）

潛伏期

2～6周

4～26周

2～26周

4～7（周）

2～8周

不詳主要發(fā)病機(jī)制

免疫損傷

免疫損傷

直接和免疫損傷

免疫損傷

直接和免疫損傷

不詳

轉(zhuǎn)成慢性肝炎無(wú)5%～10%

>70%

共同感染<5%無(wú)無(wú)重疊感染80%重型肝炎0.1%-0.4%<1%極少共同感染3%-4%合并妊娠20%不詳

重疊感染7%-10%各型肝炎病毒及相應(yīng)肝炎比較第12頁(yè)/共40頁(yè)第12頁(yè)/共41頁(yè)二、基本病變

各型基本相同，為肝實(shí)質(zhì)的彌漫性變質(zhì)性炎（一）肝細(xì)胞變性壞死

1.肝細(xì)胞變性（1）細(xì)胞水腫肝細(xì)胞胞漿疏松化和氣球樣變第13頁(yè)/共40頁(yè)第13頁(yè)/共41頁(yè)（2）嗜酸性變第14頁(yè)/共40頁(yè)第14頁(yè)/共41頁(yè)2.肝細(xì)胞壞死（1）嗜酸性壞死均勻紅染圓形小體單個(gè)肝細(xì)胞壞死凋亡嗜酸性變性嗜酸性小體第15頁(yè)/共40頁(yè)第15頁(yè)/共41頁(yè)（2）溶解性壞死肝細(xì)胞解體不留痕跡局部有炎細(xì)胞浸潤(rùn)氣球樣變性溶解壞死第16頁(yè)/共40頁(yè)第16頁(yè)/共41頁(yè)

①點(diǎn)狀壞死單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死。常見于急性普通型肝炎

根據(jù)溶解性壞死分布范圍表現(xiàn)為不同類型的壞死，作為肝炎臨床病理分型的主要形態(tài)依據(jù)。第17頁(yè)/共40頁(yè)第17頁(yè)/共41頁(yè)②碎片狀壞死常見于慢性肝炎是一種發(fā)生于界板處的肝細(xì)胞壞死，小葉周邊肝界板的肝細(xì)胞壞死崩解,界板受到破壞。第18頁(yè)/共40頁(yè)第18頁(yè)/共41頁(yè)③橋接壞死：中央靜脈與門管區(qū)、門管區(qū)與門管區(qū)、中央靜脈與中央靜脈之間的壞死灶相互融合溝通形成壞死帶常見于中、重度慢性肝炎第19頁(yè)/共40頁(yè)第19頁(yè)/共41頁(yè)④大塊和亞大塊壞死：亞大塊壞死:肝小葉1/3-1/2肝細(xì)胞壞死大塊壞死：多數(shù)肝小葉內(nèi)肝細(xì)胞全部或大部發(fā)生溶解壞死常見于重型肝炎第20頁(yè)/共40頁(yè)第20頁(yè)/共41頁(yè)

（二）炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)門管區(qū)、壞死灶內(nèi)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)

第21頁(yè)/共40頁(yè)第21頁(yè)/共41頁(yè)

（三）肝細(xì)胞再生核大、深染，或雙核、多核結(jié)節(jié)狀再生第22頁(yè)/共40頁(yè)第22頁(yè)/共41頁(yè)

（四）間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生枯否氏細(xì)胞增生、腫脹、吞噬；間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。第23頁(yè)/共40頁(yè)第23頁(yè)/共41頁(yè)三、臨床病理類型

急性

慢性

黃疸型（甲、丁、戊型肝炎）

無(wú)黃疸型（乙、丙型肝炎）輕度中度重度

重型病毒性肝炎急性亞急性普通型病毒性肝炎第24頁(yè)/共40頁(yè)第24頁(yè)/共41頁(yè)（一）普通型病毒性肝炎

1.急性（普通型）肝炎（1）病理變化M:①?gòu)V泛變性，壞死輕微，點(diǎn)狀壞死，嗜酸性小體。

②炎細(xì)胞反應(yīng)③肝細(xì)胞再生第25頁(yè)/共40頁(yè)第25頁(yè)/共41頁(yè)黃疸型肝炎壞死稍重，毛細(xì)膽管和小膽管淤膽第26頁(yè)/共40頁(yè)第26頁(yè)/共41頁(yè)G:體積↑第27頁(yè)/共40頁(yè)第27頁(yè)/共41頁(yè)（2）臨床病理聯(lián)系①肝大，肝區(qū)疼痛

②血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高

③黃疸第28頁(yè)/共40頁(yè)第28頁(yè)/共41頁(yè)硝酸銀浸染示膽小管第29頁(yè)/共40頁(yè)第29頁(yè)/共41頁(yè)（3）結(jié)局①痊愈②發(fā)展為慢性肝炎③轉(zhuǎn)為重型肝炎第30頁(yè)/共40頁(yè)第30頁(yè)/共41頁(yè)

（1）輕度慢性肝炎病變肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死,偶見碎片狀壞死門管區(qū)炎，界板無(wú)破壞，肝小葉結(jié)構(gòu)完整2.慢性病毒性肝炎第31頁(yè)/共40頁(yè)第31頁(yè)/共41頁(yè)（2）中度慢性肝炎

變性壞死廣泛而嚴(yán)重，呈中度碎片狀壞死、橋接壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)大部分保存門管區(qū)炎及周圍炎，界板破壞，纖維結(jié)締組織增生致門管區(qū)擴(kuò)大，并沿界板壞死區(qū)向小葉內(nèi)延伸

第32頁(yè)/共40頁(yè)第32頁(yè)/共41頁(yè)發(fā)展為肝硬化與碎片狀壞死的范圍及橋接壞死有關(guān)重度碎片狀壞死、大范圍橋接壞死肝細(xì)胞不規(guī)則再生,纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu)(3)重度慢性肝炎第33頁(yè)/共40頁(yè)第33頁(yè)/共41頁(yè)慢性肝炎病變分級(jí)表慢性肝炎肝細(xì)胞壞死匯管區(qū)纖維組織增生肝小葉內(nèi)纖維間隔肝小葉結(jié)構(gòu)輕度點(diǎn)狀、輕度碎片壞死輕度無(wú)完整中度中度碎片壞死和橋接壞死明顯有大部分完整重度重度碎片壞死和橋接壞死明顯纖維條索連接被分割第34頁(yè)/共40頁(yè)第34頁(yè)/共41頁(yè)攜帶者狀態(tài)：

多為HBV、HCV和HDV感染，病毒抗原陽(yáng)性，無(wú)明顯臨床癥狀。

HBsAg攜帶者肝穿病理特征是可見毛玻璃樣肝細(xì)胞第35頁(yè)/共40頁(yè)第35頁(yè)/共41頁(yè)（二）重型病毒性肝炎

1.急性重型肝炎（暴發(fā)型肝炎）⑴病變

M:①肝細(xì)胞大片壞死②再生不明顯③巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)第36頁(yè)/共40頁(yè)第36頁(yè)/共41頁(yè)G:肝臟體積明顯縮小，重量減輕，包膜皺縮，質(zhì)軟可折疊，色紅褐或黃（急性紅色肝萎縮、急性黃色肝萎縮⑵結(jié)局：預(yù)后差，多死于肝昏迷第37頁(yè)/共40