加速康復在外科中的應用演示文稿

加速康復在外科中的應用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期五定義及意義

亦稱快速康復（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復。概論它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，目的是為了能讓患者盡快康復出院。加速康復≠快速出院現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期五加速康復的背景及目標減少手術(shù)應激反應及并發(fā)癥1減少生理及心理創(chuàng)傷與應激2促進病人快速康復3降低病死率及縮短住院時間4終極目標：無應激無疼痛無風險現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期五手術(shù)護士手術(shù)醫(yī)生病房護士康復師麻醉師營養(yǎng)師加速康復的多團隊協(xié)作現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期五加速康復的發(fā)展丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在2001年率先提出了ERAS概念。1997年歐洲營養(yǎng)與代謝委員會提出了圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS基礎。2005年南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士首先在中國提出并開展ERAS。2006年在法國戛納舉行首屆ERAS全球大會。2012年發(fā)展歷程

現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期五術(shù)中傳統(tǒng)手術(shù)1、術(shù)前晚常規(guī)灌腸+術(shù)晨灌腸；2、禁食水8-10小時；3、很少或不進行術(shù)前康復教育；4、可能涉及腸道相關(guān)的手術(shù)必須放置胃管。術(shù)后1、放置引流管；2、大量液體補充；3、低溫或常溫液體輸入；4、偶爾或不進行保溫處理。1、臥床休息；2、禁食水至腸道功能恢復；3、短期或者不進行鎮(zhèn)痛處理；4、長期抗生素的使用。術(shù)前他們都有哪些弊端呢？現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期五嚴于術(shù)前——禁食水細胞液丟失糖耐量受損胰島素抵抗引起低血糖過早的禁食水血液粘稠血栓風險增加增加術(shù)后補液量現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期五耗盡體內(nèi)碳水化合物的儲備口渴、饑餓、脫水、口腔干燥改變機體內(nèi)分泌代謝反應內(nèi)源性胰島素抵抗降低機體抗應激能力增加術(shù)后惡心、嘔吐、發(fā)生率電解質(zhì)紊亂、肌肉力量下降增加腸道細菌移位、感染風險上升降低術(shù)前舒適度誘發(fā)術(shù)后高血糖增加術(shù)后并發(fā)癥過長時間的禁食水現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期五胰島素抵抗

是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降，機體代償性的分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥，以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗易導致代謝綜合征和2型糖尿病。食物代謝時間曲線單位：g現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期五加速康復理念無胃腸動力障礙者：推薦術(shù)前2h遵醫(yī)囑飲清液(12.5%碳水化合物不超過400ml)4h母乳、6h牛奶和淀粉類；肉類、油炸類食品術(shù)前8h起禁食。研究表明：①禁水時間縮短至術(shù)前2小時不增加麻醉誘導插管或拔管時食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解[1]。②可減輕術(shù)后胰島素敏感性；③減輕術(shù)后帶來的應激反應。[1]楊芃,馮霞,等.術(shù)前口服葡萄糖水對腸道手術(shù)圍手術(shù)期胰島素抵抗及血漿蛋白的影響.中華胃腸外科雜志.2011,13(11):814-817現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期五術(shù)前腸道準備已經(jīng)有百年的歷史，它是清除腸內(nèi)容物減輕術(shù)中誤傷、術(shù)中大便失禁后污染以及術(shù)后腸道脹氣的有效措施。機械腸道準備病人不適腸道菌群移位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失體液過多增加術(shù)后補液量加速康復理念：不常規(guī)進行術(shù)前嚴格的機械腸道準備嚴于術(shù)前——灌腸現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期五彈力襪嚴于術(shù)前——預防靜脈血栓深靜脈血栓（DVT）：血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢（約90%)。病因：血流緩慢、凝血亢進和靜脈內(nèi)膜變化。臨床上泌尿外科DVT發(fā)生概率約為：15%-40%機械預防術(shù)前預防1、普通肝素2、低分子肝素藥物預防現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期五彈力襪的正確穿戴現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期五嚴于術(shù)前——功能鍛煉1、肺功能的評估，包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥；

2、肢體功能的鍛煉、床上活動的鍛煉等；肺康復訓練：①戒煙至少一周；②藥物治療：道管理藥物主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑和粘液溶解劑等；③吹氣球現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期五嚴于術(shù)前——健康宣教1、全面的患者健康宣教及訓練指導，必須取得患者的配合及理解；2、疼痛評估及宣教：評估患者對疼痛的耐受情況；宣教超前鎮(zhèn)痛的意義；術(shù)后疼痛預期宣教、鎮(zhèn)痛藥物的使用及影響；3、術(shù)后早期床上大便的訓練；4、用物準備：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、彈力襪、氣球等；5、全面評估患者心理狀況；發(fā)現(xiàn)問題及時進行干預；現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期五精于術(shù)中——優(yōu)化手術(shù)方式采取盡量小的切口盡可能采取腹部橫切口減少或避免切口引流管的放置腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的開展閉合的引流可以有效引流死腔中的積液，但是增加手術(shù)感染幾率。減少手術(shù)刺激及出血出血量的增大會加重心排出量?，F(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期五精于術(shù)中——優(yōu)化麻醉全麻時盡可能采用起效快、作用時間短的麻醉劑：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片類藥物，如瑞芬太尼，從而保證麻醉后能快速清醒。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，同時可以減少神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應。預防性使用抗生素，通常在切開前30分鐘使用效果最佳。局麻或外周神經(jīng)阻滯技術(shù)不僅可以止痛，也可以減少心血管負擔，減少術(shù)后腸麻痹。現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期五精于術(shù)中——優(yōu)化麻醉提前進行嘔吐評估及干預；影響惡心的因素有：性別（女性）、吸煙史、嘔吐史等；使用5-羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等是有效的方法；全面使用超前鎮(zhèn)痛和預防性鎮(zhèn)痛；術(shù)前也可進行預防性鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛的使用，可提高藥物的耐受性，加快起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間，是快速康復方案的金標準；局減少阿片類藥物的使用，它會誘導痛覺過敏，從而導致患者躁動及增加心腦血管風險。可待因、羥考酮、.美沙酮、嗎啡、芬太尼、哌替啶和曲馬多現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期五精于術(shù)中——減少應激在手術(shù)前給予單一劑量的糖皮質(zhì)激素(常用地塞米松)，可以減少惡心嘔吐和疼痛，也可以減輕炎性反應，并且沒有副反應，可以促進病人從小手術(shù)中快速康復。然而，此方法對大手術(shù)的效果并不肯定。有研究顯示，圍手術(shù)期使用β受體阻滯藥，可以減少交感神經(jīng)興奮，減輕心血管負擔，從而減少心臟并發(fā)癥，在燒傷病人中還發(fā)現(xiàn)可以降低分解代謝。使用β受體阻滯藥可能成為快速康復治療中的一個重要的組成部分，特別是在老年病人中?，F(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期五精于術(shù)中——護理010203嚴格根據(jù)需要量及出入量平衡來控制液體的輸入量及速度；大量及快速的液體輸入加重心臟及肺部負擔；原則：先晶后膠、見尿補鉀；研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時間。使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。選擇合適的體位，使用體位墊，預防壓瘡的發(fā)生；現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期五精于術(shù)中——護理0102加強體溫監(jiān)測，預防低體溫；減少熱量的散發(fā)，保持核心體溫在36℃以上；術(shù)中輸入的液體和腹腔沖洗液均需加溫至37℃（青霉素、Vc等除外），血液制品不能超過37℃，防止破壞血制品。體溫管理研究表明：1、低溫導致在復溫過程中產(chǎn)生應激，有損害凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔等不良作用。2、術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期五善于術(shù)后——引流管選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復的心理障礙；1不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用；應避免使用導尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。23現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期五1盡快恢復經(jīng)口進食：術(shù)后患者盡快恢復經(jīng)口進食，可快速增加患者營養(yǎng)、保持體力及增加口腔舒適感；2麻醉清醒后，嚼口香糖或口服緩瀉劑，刺激唾液分泌減輕口腔干燥，每隔30min口服50ml水，逐漸增加到正常飲水量。麻醉清醒后4h，開始攝入能量和蛋白質(zhì)（鼓勵患者經(jīng)口進食），手術(shù)日當天給予400ml全營養(yǎng)補充液，逐漸恢復至正常飲食量。善于術(shù)后——營養(yǎng)支持注意觀察胃腸道反應3現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期五善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中術(shù)后規(guī)范化的疼痛管理流程是關(guān)鍵制定鎮(zhèn)痛方案術(shù)前評估醫(yī)生護士患者教育--疼痛管理調(diào)整鎮(zhèn)痛方案評估療效疼痛評估并反饋給醫(yī)生患者教育--加強鍛煉現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期五善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛1.對心血管系統(tǒng)的影響：疼痛刺激可引起患者血壓升高、心動過速和心律失常。2.對呼吸系統(tǒng)的影響：可引起的肌張力增加，可造成患者呼吸系統(tǒng)的通氣功能下降。3.對機體免疫機制的影響：可引起的應激反應可導致淋巴細胞減少，使患者對病菌的抵抗力減弱，受感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加。4.對凝血功能的影響：疼痛引起的應激反應對肌體凝血功能的影響，使血小板的黏附功能增強，纖維蛋白溶解能力降低；5.對內(nèi)分泌功能的影響疼痛可引起體內(nèi)多種激素的釋放，導致高血糖、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分解代謝增強，使糖尿病患者的病情加重?，F(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期五善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛PPT模板：素材：PPT背景：圖表：PPT下載：教程：資料下載：范文下載：試卷下載：教案下載：PPT論壇：PPT課件：語文課件：數(shù)學課件：英語課件：美術(shù)課件：科學課件：物理課件：化學課件：生物課件：地理課件：歷史課件：是快速康復計劃中一個重要環(huán)節(jié)，也是有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應激反應很有意義的方法。如何選擇鎮(zhèn)痛之道？藥物+藥物藥物+刺激藥物+音樂藥物+針灸藥物+····現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期五善于術(shù)后——鎮(zhèn)痛1、持續(xù)硬膜外止痛是術(shù)后最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以幫助控制腸麻痹的發(fā)生；2、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用各種方法或藥物，從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應的目的。是指南和專家共識強力推薦的一種鎮(zhèn)痛模式。3、多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用各種方法或藥物，從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應的目的。是指南和專家共識強力推薦的一種鎮(zhèn)痛模式。現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期五善于術(shù)后——并發(fā)癥的預防-靜脈血栓早起無癥狀或輕癥狀——并不意味著無后果預防措施早起下床活動踝泵運動間歇式充氣式溫水泡腳肝素注射現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期五