醫(yī)院禁止模板拷貝復(fù)制病例記錄規(guī)定

甘泉縣人民醫(yī)院禁止使用模板拷貝復(fù)制病歷記錄的規(guī)定一、常見拷貝的病歷內(nèi)容（一）病史的拷貝表現(xiàn)在同一疾病的主訴完全一樣 ,病人的發(fā)病過程完全一致,院外的處理一樣 ,病人起病的原因一樣 ,甚至標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均一致,同種病歷的拷貝單從份病歷上是看不出來的 ,同樣病種的幾份病歷放在一起比較就可發(fā)現(xiàn)問題。（二）過去史、家庭史、個(gè)人史拷貝過去史、家庭史、個(gè)人史的相互拷貝是在電子打印病歷中最常見的問題 ,這種拷貝基本是完全的 ,甚至一字不差 ,如一男病人的病歷拷貝了一個(gè)女病人的個(gè)人史 ,有月經(jīng)史 未婚末育的女性拷貝已婚女性的生育史 兒童拷貝了成人的過去史 不到4歲的小孩吸煙有 30年的歷史 ,患高血壓病 2年 家族史中的父母經(jīng)去世 ,拷貝的病歷父母雙親健在。過去史、家族史、個(gè)人史拷貝不符合邏輯。（三 ）病程記錄的拷貝病程記錄的拷貝是最常見的 ,通?？截惖姆椒ㄓ袃煞N ,第一是把同病種病歷的病程記錄接在現(xiàn)病歷的后面 ,時(shí)間內(nèi)容進(jìn)行拷貝;第二種方法是病程記錄的上級(jí)醫(yī)生查房記錄相互拷貝 ,如標(biāo)題是某某主任查房記錄 ,內(nèi)容又是某上級(jí)醫(yī)生的查房記錄 ,一字不差 ,連標(biāo)點(diǎn)符 點(diǎn)都有可以對齊。（四）術(shù)前小結(jié)的拷貝術(shù)前小結(jié)也是最容易拷貝的項(xiàng)目 ,術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意事項(xiàng)雷同,如仔細(xì)操作、徹底止血、保護(hù)重要臟器 ,這種術(shù)前小結(jié)可以通用任何手術(shù) ,是住院醫(yī)生樂此不疲的拷貝熱點(diǎn)。（五）死亡討論的拷貝同疾病死亡的病歷討論 ,有拷貝的現(xiàn)象。每人的發(fā)言內(nèi)容基本相同,甚至沒有參加死亡討論的醫(yī)生也有發(fā)言記錄。 因拷貝造成的主持人、參加人員錯(cuò)誤更是多見。（六）一般項(xiàng)目的拷貝一般項(xiàng)目指姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位等 ,發(fā)生拷貝錯(cuò)誤的現(xiàn)象更多 ,往往不引起上級(jí)醫(yī)生的注意 ,雖然錯(cuò)誤對病歷的影響沒有其他的內(nèi)容重要 ,但也表現(xiàn)出醫(yī)生的工作態(tài)度。如女性患者拷貝成男性 ,未婚者拷貝成已婚 住址的拷貝更是難查。（七）體檢內(nèi)容的拷貝這部份內(nèi)容的拷貝是特別多見的 。二、電子病歷拷貝現(xiàn)象發(fā)生的原因（一）有很多醫(yī)生的計(jì)算機(jī)的輸入技術(shù)低以往沒有操作過計(jì)算機(jī) ,特別是進(jìn)修人員 ,甚至有的醫(yī)生沒有摸過計(jì)算機(jī) ,對計(jì)算機(jī)的錄人技術(shù)掌握的不好 ,在住院病人較多時(shí)無法按時(shí)完成 ,就采用拷貝的方法寫病歷。（二）投機(jī)取巧圖省事有些住院醫(yī)生計(jì)算機(jī)的水平不錯(cuò) ,但不愿意在寫病歷上下功夫，不進(jìn)行病人病史詢問和體格檢， 投機(jī)取巧拷貝模板或同病種的病歷,對病歷書寫工作極不負(fù)責(zé)任。（三）科室自身管理不到位科室自身管理不到位， 缺乏監(jiān)管的系統(tǒng)是致使科室拷貝病歷難以控制的結(jié)癥。 很多科室對拷貝病歷的現(xiàn)象無人問、 無人檢查、無人制止 ,致使這種現(xiàn)象愈演烈 ,到了不可收拾的地步。 在此主治醫(yī)生的責(zé)任最大。三、拷貝病歷的危害（一）病歷缺乏個(gè)性千篇一律因?yàn)橛心０娴拇嬖?，拷貝病歷變的非常容易 ,拷貝病歷的內(nèi)容同種疾病的模版基本是一致的 ,沒有疾病的個(gè)性 ,千篇一律 ,在總結(jié)某病種時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)這些病歷沒有統(tǒng)計(jì)分析的價(jià)值 ,喪失了病歷的作用保存的價(jià)值。（二）對病人不負(fù)責(zé)病歷中的假象多拷貝病歷的內(nèi)容 ,很多并不是病人疾病真實(shí)過程和真實(shí)體征 ,將別人的情況摻攪進(jìn)去 ,出現(xiàn)很多無中生有的東西,是非常的不嚴(yán)肅 ,對患者是不負(fù)責(zé)的 ,如有的病人根本沒有做過手術(shù) ,但是病歷上甚至有做過 XX手術(shù)的記錄 。（三）引起不必要的醫(yī)療糾紛按照醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定 ,病人完全可以復(fù)印己的住院病歷,于病人情況不符的病歷記錄 ,病人及家屬能夠及時(shí)察覺，肯定會(huì)引起爭議 ,發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。（四）承擔(dān)不必要的法律責(zé)任由于病歷是病情診療全過程的客觀原始的記錄， 所以醫(yī)療糾紛、傷殘?zhí)幚硪约吧鐣?huì)上一些公訴案的調(diào)查， 都要以病歷記錄作為評議、處理或判明責(zé)任的根據(jù)，具有重要的法律作用。證據(jù)必須真實(shí)可信 ,否則受到質(zhì)疑就會(huì)在法律上失卻作用。不確切的記錄在司法處理過程中醫(yī)生必須承擔(dān)法律責(zé)任和刑事責(zé)任。四、對策（一）加強(qiáng)住院醫(yī)生的法律意識(shí)防止病歷的拷貝首先要提高醫(yī)生的法律意識(shí) ,采用組織學(xué)習(xí)的形式，學(xué)習(xí)病歷和與法律的關(guān)系，病歷書寫規(guī)范和要求 ,醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定。認(rèn)清拷貝病歷的危害 ,加強(qiáng)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)醫(yī)生崗前培訓(xùn)病歷書寫指導(dǎo)和管理。（二）強(qiáng)化行業(yè)的自律意識(shí)強(qiáng)化行業(yè)的自律意識(shí)就是要求醫(yī)生要自覺做到遵守職業(yè)法則,遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和嚴(yán)格照病歷書寫規(guī)范進(jìn)行 ,完成好各項(xiàng)，醫(yī)療文書的書，病歷是診療過程的原始記錄， 其字字句句是法律部門進(jìn)行技術(shù)鑒定、 司法鑒定、判斷是非、 分清責(zé)任的重要法律依據(jù) ,書寫不能當(dāng)兒戲。（三）加強(qiáng)科室對電子打印病歷的檢查科室對電子打印病歷的監(jiān)管無力是拷貝病歷的泛濫的關(guān)鍵原因,加強(qiáng)，對病歷形成過程的環(huán)節(jié)管理才能從源頭杜絕拷貝病歷的發(fā)生。做好三級(jí)把關(guān) ,住院醫(yī)師對進(jìn)修生和實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷繼續(xù)把關(guān) ,主治醫(yī)生對， 所管住院醫(yī)生的病歷每份嚴(yán)格進(jìn)行把關(guān) ,高級(jí)職稱醫(yī)師和科主任對病， 歷進(jìn)行抽查把關(guān)， 使拷貝病歷消滅在萌芽之中。（四）加強(qiáng)醫(yī)院職能部門對病歷的監(jiān)管醫(yī)院對拷貝病歷要加強(qiáng)監(jiān)管 ,主要的方法是醫(yī)院的質(zhì)控科要加強(qiáng)對病歷的檢查 ,定期到病房進(jìn)行在院病歷檢查 ,在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。 醫(yī)務(wù)管理部門進(jìn)行夜查房，同時(shí)對病歷進(jìn)行檢查，檢查的結(jié)果 ,進(jìn)行全院講