呼吸機(jī)基本操作細(xì)則

.~.~呼吸機(jī)操作細(xì)則前期準(zhǔn)備：自我介紹；患者有使用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥，與家屬談話一、 安裝連接氣源：包括氧氣源、空氣源（若有空壓機(jī)則不用接（氣源壓力必須為30-80Psi，最小流速80LP。連接電源：顯示屏、空壓機(jī)和濕化器電源連接管道：檢查管道有無(wú)破損、漏，將管路連接成大致的吸氣回路和呼氣回路；檢查濕化瓶完整性并加滅菌注射用水到標(biāo)志水位線；安裝濕化瓶，安裝管道（吸氣端、呼氣端及壓力傳感器。檢查呼吸機(jī)工作狀態(tài)良好：呼吸機(jī)面板顯示正常，無(wú)報(bào)警，模擬肺膨脹良好。觀察胸廓起伏情況及聽(tīng)診雙肺呼吸音。開(kāi)機(jī)：:————濕化器，調(diào)節(jié)濕化器溫度（每10cm傳送管道，溫度下降1度，氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37:————空壓機(jī)二、 機(jī)械通氣適應(yīng)癥：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙>35~40次/<6~8/吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高動(dòng)態(tài)下降三、 機(jī)械通氣禁忌癥在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。+胸腔閉式引流肺大皰和肺囊腫處理：密切觀察，盡量降低平臺(tái)壓低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者處理：積極補(bǔ)充血容量嚴(yán)重肺出血處理：行氣道內(nèi)止血、吸引，必要時(shí)全身止血?dú)夤?食管瘺四、 機(jī)械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁五、面板上各個(gè)指標(biāo)的正常范圍潮氣量Vt：在容量控制通氣模式，5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整（VT其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2i（三者設(shè)定兩者；呼吸頻率的設(shè)定12-20//慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20/應(yīng)避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPI增加，否則為克服過(guò)高的PEEPI后f一般8－10次/分，最終應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。秒（應(yīng)〈20%）峰流速：成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min,量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整流速波形：流速波形在臨床常用減速波或方波。0.8-1.21：1.5—2觸發(fā)敏感度：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5ー-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)吸入氧濃度：機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEPMAP學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO2>90%PEEPPEEP道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服PEEPIPEEP設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在曲線的低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cnH2O。10~15inspiratorypressure：吸氣壓，視情況而定，一般通常初始設(shè)置16－20cmH20，根據(jù)病情及血?dú)馇闆r進(jìn)一步調(diào)整。baseflo（基礎(chǔ)流速2-20L/M，指呼氣開(kāi)始后100ms管路內(nèi)持續(xù)得氣流量。通常設(shè)置6－10L/M。pressureslope--+般設(shè)置－1－―3，根據(jù)顯示屏上的曲線調(diào)整。compliancecomp順應(yīng)性補(bǔ)償：0-7.5ML/cmH20。補(bǔ)償氣體在管道中的死腔，一般設(shè)置5ML/cmH20。MMV差值，當(dāng)其差值為負(fù)時(shí)，提示自主呼吸不足，呼吸機(jī)即按照預(yù)設(shè)4-6BPM吸氣停頓時(shí)間：屬吸氣時(shí)間，一般設(shè)置呼吸周期的 10%秒（應(yīng)〈20%）報(bào)警限設(shè)置分鐘通氣量上（下）限：上限10-12L4L。氣道壓（airwaypressure）上（下）限：高（低）于氣道峰壓5~10cmH2O40cmH2O。通氣頻率上（下）10次?；€壓上（下）值上（下cmH2O。氣囊壓力：一般選擇高容低壓套囊壓力在6－8ml3次。-1000呼吸機(jī)通氣模式的優(yōu)缺點(diǎn)：

O-30cmH2

O，大約2assist/control：A/C/1000默認(rèn)為容量控制模式（一）（二）A/C的應(yīng)用指征呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的。（三）A/C模式的優(yōu)點(diǎn)模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少。（四A/C模式可多方面影響患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。PRESSURECONTROL:壓力控制（一）定義：以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣。常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣、壓力輔助控制通氣（、壓力控制-同步間歇指令通氣（、壓力支持通氣（PSV）等（二）PCV的應(yīng)用指征一般除用于呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹和心肺功能儲(chǔ)備耗竭等情況外，常用于完成某些特殊的通氣，如反比通氣等。（三）缺點(diǎn)：PC時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；潮氣量不穩(wěn)定（四）優(yōu)點(diǎn)：氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防VILI；易于人-機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。SynchronizedIntermittentMandatory步間歇指令通氣（一）定義：患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。（二）SIMV的應(yīng)用指征1．呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。。撤離呼吸機(jī)。（三）SIMV的優(yōu)點(diǎn)①SlMV能與患者的自主呼吸相配合，減少人及對(duì)抗，減少氣壓傷；②與A/C模式相比較SlMV產(chǎn)生過(guò)度通氣的可能性較小，這與患者在SlMV時(shí)能主動(dòng)控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)③呼吸肌萎縮的可能性較SlMV頻率增加，可超過(guò)原先設(shè)置的頻率；②如病情惡化，患者的自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣3.持續(xù)氣道正壓（ContinousPositiveAirwayPressure，CPAP）（一定義CPAP的呼吸功。（二）CPAP的應(yīng)用指征功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，S，需要維持人工氣道。準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過(guò)程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。（三）CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①能減輕肺不張，同時(shí)能維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。②CPAP常用于撤機(jī)的過(guò)程中缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。4、PressureSupportVentilation,PSV：壓力支持通氣（一）定義指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓PSV時(shí)，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持PSV由患者觸發(fā)全部的呼吸。（二）PSV的應(yīng)用指征PSV可作為撤機(jī)的重要模式。能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。（三）PSV的優(yōu)缺點(diǎn)也能下降。呼吸功的下降，患者也能更好地忍受通氣機(jī)的撤離。②PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好。③患者對(duì)比C02和酸堿平衡的控制較好。④PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低。七、BEAR呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警及原因如下：Time/I:Elimit 吸呼時(shí)間限制①當(dāng)監(jiān)護(hù)吸氣時(shí)間超過(guò)5s（加上平臺(tái)時(shí)間）②當(dāng)I/E（器默認(rèn)為I:E1：1）RunDiagnostics運(yùn)行診斷測(cè)試RunDiagnostics報(bào)告進(jìn)行電路自檢的結(jié)果，如主要附屬系統(tǒng)或電路故障被檢測(cè)出來(lái)，故障代碼可以按下TEST鍵在TOTALVOLUME報(bào)警顯示窗顯示，清楚顯示按視覺(jué)報(bào)警復(fù)位鍵即可。GasSupplyFailure氣源故障：氧氣或空氣氣源出現(xiàn)故障，提示供氣源壓力低于27.5PSIG。 若二者均出現(xiàn)故障，則不僅產(chǎn)生源報(bào)警，還會(huì)有Failedtocycle報(bào)警。Faluretocycle循環(huán)失?。?指呼吸機(jī)內(nèi)部或外部條件使循環(huán)失敗，即不提供任何機(jī)械呼吸或按需氣流，此時(shí)開(kāi)啟SOPR能吸到房間空氣，報(bào)警聲將不能用ALARMSILENCE鍵消除。I:EOverrode吸呼比率超越鍵：呼吸機(jī)內(nèi)置I:E1：1，吸氣時(shí)間不能超越60÷2×呼吸頻率，除非打開(kāi)此鍵。呼吸頻率報(bào)警：（在SIMVCPAP模式）其頻率取決于MMV設(shè)置水平20s。3次，若要設(shè)置比3低要按住下限鍵得同時(shí)調(diào)節(jié)SET鍵。④呼吸頻率高：⑴患者情況變化；⑵報(bào)警設(shè)置不合適；⑶輔助靈敏度不合適，由于漏氣所致自動(dòng)循環(huán)。⑤呼吸頻率低：⑴患者情況變化；⑵患者管道漏氣；⑶輔助靈敏度5cmH2O內(nèi)。壓力報(bào)警（除嘆氣呼吸外氣。1.5倍或120cmH2O聲光報(bào)警并終止送氣。③當(dāng)氣道壓力達(dá)到報(bào)警線后，BEAR1000只有當(dāng)氣道壓力下降至PEEP+5cmH2O以下時(shí)才會(huì)啟動(dòng)下一次呼吸。④PRO（proximaldisconnect）阻塞，此時(shí)呼吸機(jī)按臨床設(shè)置提供機(jī)械呼吸和按需氣流。⑤PHP（ProlongedHighPressure）報(bào)警提示：氣道壓力超越上限報(bào)警值達(dá)5s打開(kāi)SOPR閥，允許病人呼吸房間空氣。⑥高壓報(bào)警常見(jiàn)原因：⑴氣道阻塞：痰液、血塊或痰栓；⑵人工氣道部分或全部脫出；⑶支氣管痙攣；⑷氣胸；⑸肺順應(yīng)性降低；⑹人機(jī)對(duì)抗；⑺氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管；⑻呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)；⑦低壓報(bào)警常見(jiàn)原因；⑴呼吸機(jī)管路脫掉；⑵氣源壓力降低或消失通氣量報(bào)警①通氣量下限報(bào)警：⑴呼吸機(jī)管路漏氣或脫開(kāi)；⑵機(jī)械通氣設(shè)定條件過(guò)早降低；⑶人工氣道異常：人工氣道脫出、阻塞、打折；⑷呼吸機(jī)故障②通氣量上限報(bào)警：常見(jiàn)于缺氧時(shí)人機(jī)對(duì)抗?；€壓報(bào)警①基線壓上限報(bào)警：⑴嚴(yán)重得呼氣管道或測(cè)壓管阻塞，使呼氣時(shí)氣道壓回不到基線；⑵氣體積聚，壓力不能回到基線，可能是氣道阻力變化；⑶報(bào)警設(shè)置不合適②基線壓下限報(bào)警：⑴管道脫落；⑵呼吸管道漏氣；⑶呼氣閥活瓣漏氣八、人機(jī)對(duì)抗常見(jiàn)原因及處理：呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的因素主要是：水腫、代酸、左心衰、神經(jīng)精神因素等。敏度設(shè)置不當(dāng)、參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、通氣模式設(shè)置不當(dāng)?shù)?。機(jī)連接管路接頭太細(xì)、呼吸機(jī)管路漏氣或積水等。人機(jī)對(duì)抗的處理：心理護(hù)理：對(duì)神智尚清楚的患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療前，應(yīng)仔細(xì)向患者說(shuō)明機(jī)械通氣的必要性、方法和要求，努力消除患者的心理負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取患者合作。對(duì)因處理：對(duì)于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣人工氣道的并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入等。選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，必要時(shí)增加FiO2和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速，I/E和PEEP。檢查呼吸機(jī)管道，如因痰液堵塞、管道不過(guò)度通氣：對(duì)少數(shù)病人可采取逐漸過(guò)渡的方法，如某些煩躁不安、不能密切合作的病人，先用簡(jiǎn)易呼吸器過(guò)度適應(yīng)。藥物輔助：對(duì)于因煩躁、疼痛、焦慮等所致的對(duì)抗，可酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，再進(jìn)行機(jī)械通氣治療；對(duì)于自主呼吸頻可考慮使用非去極化肌松劑常見(jiàn)肺部疾病的通氣模式及參數(shù)設(shè)置：阻塞性肺通氣功能障礙：一般選用定壓型的壓力支持通氣（PSV）⑴f<20次/分，呼氣延長(zhǎng)>2秒，吸入膽堿能阻止劑和β2激動(dòng)劑，降低氣道壓，才能改善肺過(guò)度充氣。⑵嚴(yán)重缺氧的COPD患者，發(fā)生人機(jī)不配時(shí)，為防止氣壓傷，可（以利改善缺氧和增加肺泡通氣量⑶PEEP一般小于內(nèi)源性PEEP85%ARDS通氣策略：容許性高碳酸血癥+保護(hù)性通氣策略⑴小潮氣量：小潮氣量應(yīng)因人而異，通常參考平臺(tái)壓來(lái)設(shè)定更合理如果使用容量控制模式應(yīng)降低潮氣量使平臺(tái)若用壓力控制模式，則一致認(rèn)為呼吸機(jī)吸氣壓應(yīng)≤30cmH2O。通常認(rèn)為平臺(tái)壓和壓力控制（ PressureControl,PC）時(shí)吸氣壓≤30cmH2O是安全的。如果平臺(tái)壓≤30cmH2O（或使用PC吸氣壓，無(wú)需進(jìn)一步降低潮氣量。⑵吸入氧濃度2：爭(zhēng)取使長(zhǎng)期6。⑶peep一般保持在5-15cmh2o。根據(jù)具體情況調(diào)整。⑷f(wàn)：小潮氣量情況下可適當(dāng)增加呼吸頻率（rf）來(lái)代保證分鐘通氣量，但rf增加不宜大于30次/分，否則亦易致肺損傷，神經(jīng)肌肉疾病絕大多數(shù)神經(jīng)肌肉疾病患者具有良好的呼吸驅(qū)動(dòng)和大致正常的肺功能，根本問(wèn)題是呼吸肌無(wú)力?？筛鶕?jù)呼吸肌力量的大小，選擇完全或部分通氣支持，最好加用低水平的PEEP。4、外科術(shù)后胸部和上腹部手術(shù)后，麻醉未完全清醒進(jìn)行的機(jī)械通氣支持，對(duì)有肺部基礎(chǔ)疾病的患者，參照不同疾病的特點(diǎn)進(jìn)行治療。對(duì)術(shù)前肺正常的患者，常規(guī)設(shè)置就可。對(duì)肺大部分切除的患者，適當(dāng)降5、顱腦外傷對(duì)閉合性顱腦外傷伴急性顱內(nèi)壓增高者，可采取控制型高通氣，以降低顱內(nèi)壓。待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)PaCO2至正常水平，避免引起顱內(nèi)壓反跳。備注：壓力換算