修訂稿一醫(yī)院質(zhì)量管理與質(zhì)量管理工具的運(yùn)用

醫(yī)院質(zhì)量管理

與質(zhì)量管理工具的運(yùn)用

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院醫(yī)院全面質(zhì)量管理的架構(gòu)，針對(duì)國(guó)、內(nèi)外普遍使用的病人安全及質(zhì)量管理活動(dòng):*質(zhì)量管理方法：

PDCA、品管圈根本原因分析(RCA:RootCauseAnalysis)、失效模式與影響分析(FMEA:FailureMode&EffectsAnalysis)、災(zāi)害脆弱性分析(HVA:HazardVulnerabilityanalysis)

追蹤方法學(xué)、五常（5S）管理等*常用質(zhì)量管理工具：

質(zhì)量管理工具七大工具［檢查表、分層法、直方圖、控制圖、因果圖（魚(yú)骨圖）、排列圖（亦稱(chēng)柏拉圖）、散點(diǎn)圖］；流程圖、對(duì)策表、甘特圖；整體培訓(xùn)具有充分的實(shí)用性及落地性

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA循環(huán)的特點(diǎn)：周而復(fù)始；大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)，大階梯式上升；科學(xué)統(tǒng)計(jì)

PDCA循環(huán)實(shí)施的基本程序

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA的四個(gè)階段FOCUS-PDCA:

采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法

即通過(guò)FOCUS:F：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；O：成立CQI（CQI：continousqualityimprovement持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：?jiǎn)栴}的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案→立項(xiàng)景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA總結(jié)景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院計(jì)劃（P）是寫(xiě)你要做的

執(zhí)行（D）是做你所寫(xiě)的

檢查（C）是看你所做的

處理（A）是教你將做的（是指導(dǎo)你下一步該怎么做）使用PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制,形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系,可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。品管圈（QCC）品管圈（qualitycontrolcircle,QCC）:就是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們，如以班組為范圍，自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。QCC小組一般由5~12人組成?；顒?dòng)程序和步驟：QCC小組活動(dòng)基本程序遵循PDCA循環(huán)，包括4個(gè)階段10個(gè)步驟。景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院根本原因分析（rootcauseanalysis,RCA）根本原因分析法：是一種回溯性失誤分析方法。RCA的目的是尋找系統(tǒng)過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，制定預(yù)防措施和可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。主要圍繞三個(gè)問(wèn)題進(jìn)行（①.明確發(fā)生了什么事件？②.為什么會(huì)發(fā)展到這個(gè)地步？③.如何預(yù)防類(lèi)似事件再次發(fā)生？）；方法步驟;1.組成團(tuán)隊(duì)、調(diào)查事件與確認(rèn)問(wèn)題；

2.找出直接原因（近端原因）－直接原因的確定方法常采用魚(yú)骨圖;3.確定根本原因；從直接原因發(fā)掘根本原因，基本思路是回答以下三個(gè)問(wèn)題：①.當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？②如果這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？③.原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，為直接根本原因；

4.制定并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。改進(jìn)計(jì)劃的制定和執(zhí)行可采用PDCA或FOCUS一PDCA循環(huán)法景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院根本原因分析法的理論基礎(chǔ)來(lái)源于瑞士乳酪理論：即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每一個(gè)乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線(xiàn)，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞（即潛在失誤）。光線(xiàn)能夠穿過(guò)多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)的發(fā)生。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進(jìn)系統(tǒng)，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。失效模式與影響分析

(FMEA:FailureMode&EffectsAnalysis)景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院FMEA是失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分組成，其中，

失效模式（FM）是指能被觀察到的錯(cuò)誤和缺陷（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)的不良事件；

影響分析（EA）是指通過(guò)分析該失效模式對(duì)系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可能采取的預(yù)防改進(jìn)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

FMEA是醫(yī)療安全管理的一種有效的方法，主要特點(diǎn)為針對(duì)安全隱患或者發(fā)生頻繁的不良事件進(jìn)行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，包括醫(yī)療流程設(shè)計(jì)、病房軟硬件設(shè)備、醫(yī)院整體布局設(shè)計(jì)等方面。

并在提高靜脈輸液安全性、降低不合格檢驗(yàn)標(biāo)本的發(fā)生率、預(yù)防壓瘡、預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤以及使用病人條碼減少醫(yī)療差錯(cuò)等具體項(xiàng)目中取得了良好的效果景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具：

是由管理者使用，直接或間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形之物。質(zhì)量管理工具七大工具［檢查表、分層法、直方圖、控制圖、因果圖、排列圖（亦稱(chēng)柏拉圖）、散點(diǎn)圖］；流程圖、對(duì)策表、甘特圖；1.檢查表1.檢查表（點(diǎn)檢表、查檢表）：“D”階段一實(shí)施階段常用；根據(jù)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施改進(jìn)措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。為了便于收集數(shù)據(jù)，使用簡(jiǎn)單記錄填記并予統(tǒng)計(jì)整理，以作進(jìn)一步分析或作為核對(duì)、檢查之用而設(shè)計(jì)的一種表格或圖表；*檢查表一般確定三個(gè)組成要素（檢查的項(xiàng)目、檢查的頻度、檢查的人員），明確檢查的項(xiàng)目、并清楚定義項(xiàng)目的內(nèi)容；決定檢查的人員及方法，可以在檢查表的下文做好說(shuō)明。*它是一種資料收集工具，也叫調(diào)查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表；如記錄用點(diǎn)檢表（不良項(xiàng)目調(diào)查用、不良事件調(diào)查用、分布調(diào)查用、滿(mǎn)意度調(diào)查用）點(diǎn)檢用點(diǎn)檢表（設(shè)備點(diǎn)檢用、安全作業(yè)點(diǎn)檢用、整理整頓點(diǎn)檢用）；1.檢查表*點(diǎn)檢表的正確使用方法：①.點(diǎn)檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)的所有的人了解；②.明確指定點(diǎn)檢負(fù)責(zé)人；③.公正客觀的記錄事實(shí)及現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)檢事項(xiàng)；④.點(diǎn)檢后要立即記錄在點(diǎn)檢表上；⑤.點(diǎn)檢表要迅速匯報(bào)給相關(guān)人員；⑥.在點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要迅速采取措施；⑦.點(diǎn)檢中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)或改善事項(xiàng)必須記錄在點(diǎn)檢表上；⑧.要讓相關(guān)的所有人員對(duì)點(diǎn)檢結(jié)果進(jìn)行檢討；1.檢查表：例如：門(mén)診環(huán)境安全工作日查檢表1.檢查表：例如：消防栓、滅火器完好率點(diǎn)檢表2層別法（分層法）2層別法（分層法）：根據(jù)數(shù)據(jù)共同點(diǎn)，傾向，特征把數(shù)據(jù)加以分類(lèi)，分成幾個(gè)層的方法。即為了區(qū)別各種不同的原因?qū)Y(jié)果的影響，而以個(gè)別原因?yàn)橹鳎謩e統(tǒng)計(jì)分析的方法。如按部門(mén)、工作方法、設(shè)備、地點(diǎn)分層等；

2.層別法（分層法）：實(shí)例介紹3.柏拉圖（排列圖）3.柏拉圖（排列圖）：“U”階段一問(wèn)題的根本原因分析時(shí)常用；是為了發(fā)生頻次從最高到最低的項(xiàng)目進(jìn)行排列而采用的簡(jiǎn)單圖示技術(shù)。*用途：找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題，找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因；*柏拉圖精神：“80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大錯(cuò)誤（80%）的主要因素（20%），也應(yīng)是關(guān)鍵的少數(shù)。3.柏拉圖（排列圖）*排列圖（排列圖）形成步驟：①確定要分析的問(wèn)題，列出所有問(wèn)題相關(guān)的原因，并收集相應(yīng)時(shí)期的數(shù)據(jù)，該步驟的完成可使用檢查表；②將原因進(jìn)行分類(lèi)整理，并統(tǒng)計(jì)合計(jì)次數(shù)，各原因所占的百分率，累計(jì)百分率計(jì)算公式：累計(jì)百分率＝各類(lèi)別累計(jì)數(shù)÷總數(shù)×100%；繪制柱線(xiàn)結(jié)合圖：設(shè)定坐標(biāo)系，相關(guān)問(wèn)題相關(guān)原因的發(fā)生次數(shù)，右縱坐標(biāo)為各原因的累計(jì)百分率，最大值為100%，橫坐標(biāo)為各原因名稱(chēng)；繪柱狀圖；繪折線(xiàn)圖：在柱狀圖的右上角繪制出累計(jì)點(diǎn)數(shù)的曲線(xiàn)，并將各點(diǎn)連成一條折線(xiàn)，折線(xiàn)起點(diǎn)是0，終點(diǎn)為100%；）*備注：柏拉圖要留存，把改善前與改善后的柏拉圖排在一起，可以評(píng)估出改善效果。3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）4.因果分析圖（魚(yú)骨圖）：“U”階段一問(wèn)題的根本原因分析時(shí)常用；

魚(yú)骨圖是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又稱(chēng)因果圖。一般在考慮復(fù)雜問(wèn)題，并需要客觀地找出可能的原因或?qū)Σ邥r(shí)使用。*用途：尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問(wèn)題。4.因果分析圖（魚(yú)骨圖）*魚(yú)骨圖形成步驟：①成立因果圖分析小組，以3~6人為好，最好是各部門(mén)的代表；②確定問(wèn)題點(diǎn)；③查找要解決的問(wèn)題寫(xiě)在魚(yú)骨的頭上；④尋找大小魚(yú)骨有兩種方法：一是歸納法，即召集同事共同討論問(wèn)題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出原因；根據(jù)找出的原因征求大家的意見(jiàn)，總結(jié)出正確的意見(jiàn)；把同類(lèi)的原因進(jìn)行分類(lèi)，作為大魚(yú)骨，即支干；把原因作為小魚(yú)骨，即次支干；。二是演繹法：即將原因預(yù)先分成幾大要因，例如：制度流程問(wèn)題、環(huán)境問(wèn)題、人員問(wèn)題、硬件問(wèn)題等，召集同事根據(jù)類(lèi)別考慮原因，把要因作為大魚(yú)骨，即支干；把原因作為小魚(yú)骨，即次支干；⑤針對(duì)問(wèn)題的原因再問(wèn)為什么，畫(huà)出更小的魚(yú)骨；如此反復(fù)，直至所有支干和最終一層原因?qū)懗鰹橹?。從人機(jī)料法環(huán)測(cè)幾個(gè)方面找，找原因包括直因、根因；原因打分：可以1人占1分，或分1、2、3分值打分的方法等，根因要找中小原因）4.因果分析圖（魚(yú)骨圖）*備注：1.一張魚(yú)骨圖只解決一個(gè)問(wèn)題；2.每一個(gè)問(wèn)題都要盡量刨根問(wèn)底，直到找出真正的原因；3.當(dāng)因果支干太多時(shí)，則要選取重要的給予優(yōu)先對(duì)策，要解決主干，就得先解決次支干，要解決次支干，就得先解決下一個(gè)次支干；4.畫(huà)圖只能直觀看到問(wèn)題的原因在哪，不能讀出哪些問(wèn)題更重要，因此要結(jié)合實(shí)際及其他質(zhì)量管理的方法和工具。4.因果分析圖（魚(yú)骨圖）4.因果分析圖（魚(yú)骨圖）5.直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱(chēng)，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。*用途：通過(guò)直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。*備注：正常型，可判斷為正態(tài)分布（工作過(guò)程正常運(yùn)行）5.直方圖5.直方圖5.直方圖6.散點(diǎn)圖（相關(guān)圖、散布圖）“U”階段一問(wèn)題的根本原因分析時(shí)常用；散點(diǎn)圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。如：正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、無(wú)相關(guān)、曲線(xiàn)相關(guān)。*目的：①有無(wú)相互關(guān)系？②若有相互關(guān)系，為了要把某種特性值引入規(guī)格值的范圍需要把因素調(diào)整到什么樣的值？*備注：當(dāng)有異常點(diǎn)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即查找原因，而不能把異常點(diǎn)刪除。當(dāng)散布圖有多個(gè)序列，請(qǐng)考慮將每個(gè)點(diǎn)的標(biāo)記形狀更改為圓形、方形、三角形、菱形或其他形狀表示。6.散點(diǎn)圖（相關(guān)圖、散布圖）7.控制圖：控制圖（亦稱(chēng)質(zhì)控圖）它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表示質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線(xiàn)是控制界線(xiàn)。*用途：通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。7.控制圖：控制圖（亦稱(chēng)質(zhì)控圖）8.流程圖：“C”階段一明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識(shí)和有用的信息完成該階段工作主要涉及以下幾個(gè)方面：①畫(huà)出流程上的改變，都要進(jìn)入PDCA循環(huán)，以評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的主題，調(diào)研管理的流程，并繪制流程圖；②識(shí)別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息；③找出關(guān)鍵質(zhì)量特性；④建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)。8.流程圖*備注：有規(guī)定的符號(hào)表示流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。圓角矩形表示“開(kāi)始”與“結(jié)束”；矩形表示行動(dòng)方案、普通工作環(huán)節(jié)用；菱形表示問(wèn)題判斷或判定（審核/審批/評(píng)審）環(huán)節(jié)；用平行四邊形表示輸入輸出；箭頭代表工作方向。圖表上記述的內(nèi)容必須是直接觀察所得；圖表應(yīng)提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應(yīng)具備有關(guān)信息的表頭，包括：產(chǎn)品、物料或設(shè)備的名稱(chēng)，附上圖號(hào)或編號(hào)；所記錄的流程，應(yīng)明確說(shuō)明起點(diǎn)與終點(diǎn)，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。8.流程圖9.