修訂稿一醫(yī)院質(zhì)量管理與質(zhì)量管理工具的運用

醫(yī)院質(zhì)量管理

與質(zhì)量管理工具的運用

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院醫(yī)院全面質(zhì)量管理的架構(gòu)，針對國、內(nèi)外普遍使用的病人安全及質(zhì)量管理活動:*質(zhì)量管理方法：

PDCA、品管圈根本原因分析(RCA:RootCauseAnalysis)、失效模式與影響分析(FMEA:FailureMode&EffectsAnalysis)、災害脆弱性分析(HVA:HazardVulnerabilityanalysis)

追蹤方法學、五常（5S）管理等*常用質(zhì)量管理工具：

質(zhì)量管理工具七大工具［檢查表、分層法、直方圖、控制圖、因果圖（魚骨圖）、排列圖（亦稱柏拉圖）、散點圖］；流程圖、對策表、甘特圖；整體培訓具有充分的實用性及落地性

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA循環(huán)的特點：周而復始；大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán)，大階梯式上升；科學統(tǒng)計

PDCA循環(huán)實施的基本程序

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA的四個階段FOCUS-PDCA:

采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法

即通過FOCUS:F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI（CQI：continousqualityimprovement持續(xù)質(zhì)量改進）小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進的方案→立項景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA總結(jié)景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院計劃（P）是寫你要做的

執(zhí)行（D）是做你所寫的

檢查（C）是看你所做的

處理（A）是教你將做的（是指導你下一步該怎么做）使用PDCA循環(huán)的方法進行質(zhì)量管理與控制,形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系,可使質(zhì)量得到持續(xù)改進。品管圈（QCC）品管圈（qualitycontrolcircle,QCC）:就是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們，如以班組為范圍，自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。QCC小組一般由5~12人組成?；顒映绦蚝筒襟E：QCC小組活動基本程序遵循PDCA循環(huán)，包括4個階段10個步驟。景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院

景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院根本原因分析（rootcauseanalysis,RCA）根本原因分析法：是一種回溯性失誤分析方法。RCA的目的是尋找系統(tǒng)過錯與責任，制定預防措施和可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生。主要圍繞三個問題進行（①.明確發(fā)生了什么事件？②.為什么會發(fā)展到這個地步？③.如何預防類似事件再次發(fā)生？）；方法步驟;1.組成團隊、調(diào)查事件與確認問題；

2.找出直接原因（近端原因）－直接原因的確定方法常采用魚骨圖;3.確定根本原因；從直接原因發(fā)掘根本原因，基本思路是回答以下三個問題：①.當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？②如果這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？③.原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“是”，為直接原因；如果答案為“否”，為直接根本原因；

4.制定并執(zhí)行改進計劃。改進計劃的制定和執(zhí)行可采用PDCA或FOCUS一PDCA循環(huán)法景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院根本原因分析法的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論：即系統(tǒng)可以看成是一個多層的瑞士乳酪，每一個乳酪代表一個環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞（即潛在失誤）。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導致差錯的發(fā)生。RCA就是找出潛在失誤及其根本原因，從而改進系統(tǒng)，避免類似事件再次發(fā)生。失效模式與影響分析

(FMEA:FailureMode&EffectsAnalysis)景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院FMEA是失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分組成，其中，

失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺陷（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量管理中任何可能出現(xiàn)的不良事件；

影響分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可能采取的預防改進措施，降低風險事件的發(fā)生。

FMEA是醫(yī)療安全管理的一種有效的方法，主要特點為針對安全隱患或者發(fā)生頻繁的不良事件進行的醫(yī)療風險管理，包括醫(yī)療流程設(shè)計、病房軟硬件設(shè)備、醫(yī)院整體布局設(shè)計等方面。

并在提高靜脈輸液安全性、降低不合格檢驗標本的發(fā)生率、預防壓瘡、預防手術(shù)錯誤以及使用病人條碼減少醫(yī)療差錯等具體項目中取得了良好的效果景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具：

是由管理者使用，直接或間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標的有形之物。質(zhì)量管理工具七大工具［檢查表、分層法、直方圖、控制圖、因果圖、排列圖（亦稱柏拉圖）、散點圖］；流程圖、對策表、甘特圖；1.檢查表1.檢查表（點檢表、查檢表）：“D”階段一實施階段常用；根據(jù)改進計劃實施改進措施，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)。為了便于收集數(shù)據(jù)，使用簡單記錄填記并予統(tǒng)計整理，以作進一步分析或作為核對、檢查之用而設(shè)計的一種表格或圖表；*檢查表一般確定三個組成要素（檢查的項目、檢查的頻度、檢查的人員），明確檢查的項目、并清楚定義項目的內(nèi)容；決定檢查的人員及方法，可以在檢查表的下文做好說明。*它是一種資料收集工具，也叫調(diào)查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表；如記錄用點檢表（不良項目調(diào)查用、不良事件調(diào)查用、分布調(diào)查用、滿意度調(diào)查用）點檢用點檢表（設(shè)備點檢用、安全作業(yè)點檢用、整理整頓點檢用）；1.檢查表*點檢表的正確使用方法：①.點檢表的內(nèi)容要讓相關(guān)現(xiàn)場的所有的人了解；②.明確指定點檢負責人；③.公正客觀的記錄事實及現(xiàn)場點檢事項；④.點檢后要立即記錄在點檢表上；⑤.點檢表要迅速匯報給相關(guān)人員；⑥.在點中發(fā)現(xiàn)的問題要迅速采取措施；⑦.點檢中發(fā)現(xiàn)的問題點或改善事項必須記錄在點檢表上；⑧.要讓相關(guān)的所有人員對點檢結(jié)果進行檢討；1.檢查表：例如：門診環(huán)境安全工作日查檢表1.檢查表：例如：消防栓、滅火器完好率點檢表2層別法（分層法）2層別法（分層法）：根據(jù)數(shù)據(jù)共同點，傾向，特征把數(shù)據(jù)加以分類，分成幾個層的方法。即為了區(qū)別各種不同的原因?qū)Y(jié)果的影響，而以個別原因為主，分別統(tǒng)計分析的方法。如按部門、工作方法、設(shè)備、地點分層等；

2.層別法（分層法）：實例介紹3.柏拉圖（排列圖）3.柏拉圖（排列圖）：“U”階段一問題的根本原因分析時常用；是為了發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術(shù)。*用途：找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題，找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因；*柏拉圖精神：“80/20”原理：找出產(chǎn)生造成最大錯誤（80%）的主要因素（20%），也應是關(guān)鍵的少數(shù)。3.柏拉圖（排列圖）*排列圖（排列圖）形成步驟：①確定要分析的問題，列出所有問題相關(guān)的原因，并收集相應時期的數(shù)據(jù)，該步驟的完成可使用檢查表；②將原因進行分類整理，并統(tǒng)計合計次數(shù)，各原因所占的百分率，累計百分率計算公式：累計百分率＝各類別累計數(shù)÷總數(shù)×100%；繪制柱線結(jié)合圖：設(shè)定坐標系，相關(guān)問題相關(guān)原因的發(fā)生次數(shù)，右縱坐標為各原因的累計百分率，最大值為100%，橫坐標為各原因名稱；繪柱狀圖；繪折線圖：在柱狀圖的右上角繪制出累計點數(shù)的曲線，并將各點連成一條折線，折線起點是0，終點為100%；）*備注：柏拉圖要留存，把改善前與改善后的柏拉圖排在一起，可以評估出改善效果。3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）3、拍拉圖（排列圖）4.因果分析圖（魚骨圖）：“U”階段一問題的根本原因分析時常用；

魚骨圖是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又稱因果圖。一般在考慮復雜問題，并需要客觀地找出可能的原因或?qū)Σ邥r使用。*用途：尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。4.因果分析圖（魚骨圖）*魚骨圖形成步驟：①成立因果圖分析小組，以3~6人為好，最好是各部門的代表；②確定問題點；③查找要解決的問題寫在魚骨的頭上；④尋找大小魚骨有兩種方法：一是歸納法，即召集同事共同討論問題出現(xiàn)的可能原因，盡可能多地找出原因；根據(jù)找出的原因征求大家的意見，總結(jié)出正確的意見；把同類的原因進行分類，作為大魚骨，即支干；把原因作為小魚骨，即次支干；。二是演繹法：即將原因預先分成幾大要因，例如：制度流程問題、環(huán)境問題、人員問題、硬件問題等，召集同事根據(jù)類別考慮原因，把要因作為大魚骨，即支干；把原因作為小魚骨，即次支干；⑤針對問題的原因再問為什么，畫出更小的魚骨；如此反復，直至所有支干和最終一層原因?qū)懗鰹橹?。從人機料法環(huán)測幾個方面找，找原因包括直因、根因；原因打分：可以1人占1分，或分1、2、3分值打分的方法等，根因要找中小原因）4.因果分析圖（魚骨圖）*備注：1.一張魚骨圖只解決一個問題；2.每一個問題都要盡量刨根問底，直到找出真正的原因；3.當因果支干太多時，則要選取重要的給予優(yōu)先對策，要解決主干，就得先解決次支干，要解決次支干，就得先解決下一個次支干；4.畫圖只能直觀看到問題的原因在哪，不能讀出哪些問題更重要，因此要結(jié)合實際及其他質(zhì)量管理的方法和工具。4.因果分析圖（魚骨圖）4.因果分析圖（魚骨圖）5.直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質(zhì)量指標頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標值，高度表示某指標指標值的數(shù)量。*用途：通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。*備注：正常型，可判斷為正態(tài)分布（工作過程正常運行）5.直方圖5.直方圖5.直方圖6.散點圖（相關(guān)圖、散布圖）“U”階段一問題的根本原因分析時常用；散點圖表示一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。如：正相關(guān)、負相關(guān)、無相關(guān)、曲線相關(guān)。*目的：①有無相互關(guān)系？②若有相互關(guān)系，為了要把某種特性值引入規(guī)格值的范圍需要把因素調(diào)整到什么樣的值？*備注：當有異常點出現(xiàn)時，應立即查找原因，而不能把異常點刪除。當散布圖有多個序列，請考慮將每個點的標記形狀更改為圓形、方形、三角形、菱形或其他形狀表示。6.散點圖（相關(guān)圖、散布圖）7.控制圖：控制圖（亦稱質(zhì)控圖）它是坐標圖，縱坐標表示質(zhì)量指標值，橫坐標是時間順序，坐標中的三條橫線是控制界線。*用途：通過對質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。7.控制圖：控制圖（亦稱質(zhì)控圖）8.流程圖：“C”階段一明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息完成該階段工作主要涉及以下幾個方面：①畫出流程上的改變，都要進入PDCA循環(huán)，以評價改進的效果且防止負效應的出現(xiàn)。根據(jù)質(zhì)量改進項目的主題，調(diào)研管理的流程，并繪制流程圖；②識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息；③找出關(guān)鍵質(zhì)量特性；④建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據(jù)。8.流程圖*備注：有規(guī)定的符號表示流程的各個環(huán)節(jié)。圓角矩形表示“開始”與“結(jié)束”；矩形表示行動方案、普通工作環(huán)節(jié)用；菱形表示問題判斷或判定（審核/審批/評審）環(huán)節(jié)；用平行四邊形表示輸入輸出；箭頭代表工作方向。圖表上記述的內(nèi)容必須是直接觀察所得；圖表應提供盡可能全面的信息，所有的圖表都應具備有關(guān)信息的表頭，包括：產(chǎn)品、物料或設(shè)備的名稱，附上圖號或編號；所記錄的流程，應明確說明起點與終點，以及該方法是現(xiàn)行的還是建議的。8.流程圖9.