氣道支架陳維永

氣道支架在中央氣道

惡性狹窄中的臨床應用

成都市第七人民醫(yī)院.成都市腫瘤醫(yī)院

呼吸科陳維永現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期五中央氣道惡性狹窄是指由于氣管、隆突、左右主支氣管及中間段支氣管的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤及臨近器官惡性腫瘤侵犯或壓迫導致的狹窄

30%的肺癌腫瘤組織侵犯到中央氣道

16–60%甲狀腺癌侵犯氣管約1/3的食管腫瘤會不同程度的侵犯氣道約5-10%的食管癌合并食管氣管瘺成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院概述1.Esophagorespiratoryfistulasoftumorousorigin.Non-operativemanagementof264casesina20-yearperiod.EurJCardiothoracSurg2008,34:1103–11072.Tracheoesophagealfistuladuetocancer.JThoracCardiovascSurg1970,59:319–324氣管右主支氣管中間支氣管左主支氣管隆突現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期五腫瘤組織向氣道腔內(nèi)生長，導致管腔狹窄氣管內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤腔內(nèi)型狹窄常見的中央氣道惡性狹窄的氣管鏡下表現(xiàn)成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期五外壓型狹窄常見的中央氣道惡性狹窄的氣管鏡下表現(xiàn)成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院甲狀腺、胸腺等氣道外腫瘤以及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移氣道腔內(nèi)無腫瘤組織生長，狹窄是由于腔外惡性病變壓迫所致現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期五混合型狹窄氣道腔內(nèi)腫瘤組織生長，同時伴有腔外惡性病變壓迫或腫瘤組織沿管壁生長導致氣道狹窄常見的中央氣道惡性狹窄的氣管鏡下表現(xiàn)成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院常見于原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期五分級

管徑的狹窄程度(%)

Ⅰ≤25

Ⅱ

26～50

Ⅲ

51～75

Ⅳ

76～90

Ⅴ

91～100氣道狹窄嚴重程度分級成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期五常用的支氣管鏡下介入治療方法

支架置入

高頻電刀氬氣刀冷凍激光光動力微波成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期五支架的發(fā)展歷史1965年Montgonery硅酮T型管成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院

1891年

Bond

T形管1987年Dumon圓管狀的硅酮支架1986年Wallace球囊擴張膨脹的金屬支架1989年Simonds率先使用鎳鈦記憶合金支架1982年Westaby硅酮Y型管現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期五氣道支架的種類及其特點成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院

臨床上相對常用的氣道支架現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期五硅酮類支架

特點：成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院

Dumon支架：其外壁有釘狀突起，借此固定在狹窄段支氣管，易取出和重新放置，組織相容性好。不足：在硬鏡并全麻下置入，容易發(fā)生移位，抵御高強度壓迫的能力較差，管壁厚，管腔小，易發(fā)生分泌物阻塞管腔?，F(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期五不足：金屬類支架

國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架特點：成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院良好的形狀記憶功能良好的柔韌性和可壓縮性易放置，支撐力強，不易移位內(nèi)徑大，有利于分泌物引流。支架在受到環(huán)周型或側(cè)向壓力時，長度會變長；支架置入在凹凸不平或不規(guī)則的狹窄段時，支架的貼壁效果較差?，F(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期五Ultraflex鎳鈦記憶合金支架：成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院金屬類支架不足：支撐力不足，容易發(fā)生支架斷裂。

特點：柔韌性和貼壁效果好，

支架在受到外周壓力時，長度不會變長。現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期五成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院不銹鋼支架金屬類支架不銹鋼自膨脹支架：Ginturco支架球囊擴張式:：Palmaz支架

特點：管壁薄，管腔大，質(zhì)硬，支撐力強。不足:缺乏外展型彈力，韌性差，氣道穿孔、出血、支架斷裂、移位發(fā)生率高。現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入的適應癥氣管或支氣管瘺的封堵成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院中央氣道腫瘤組織和(或)轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)等壓迫導致的外壓型狹窄腔內(nèi)腫瘤組織切除后管壁支撐的治療現(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期五建立長效激勵機制管腔外動脈瘤壓迫導致的中央氣道狹窄支架置入的禁忌證成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院病變遠端肺功能喪失嚴重的心肺功能不全病變上緣距聲門≤1cm現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入的并發(fā)癥氣道-血管瘺成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院，

1.Stentsareassociatedwithincreasedriskofrespiratoryinfectionsinpatientsundergoingairwayinterventionsformalignantairwaysdisease.Chest.2013Aug;144(2):441-9.

2.Respiratoryinfectionsincreasetheriskofgranulationtissueformationfollowingairwaystentingin

patientswithmalignantairwayobstruction.Chest.2012Jun;141(6):1473-81.支架移位出血感染肉芽組織形成

腫瘤生長致再狹窄支架斷裂氣胸現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入前的綜合評估血常規(guī)、凝血分析、心電圖、血氣分析、肺功能檢查胸部CT和氣道三維重建支氣管鏡檢查了解狹窄的部位、程度，測量狹窄病變的長度明確狹窄的類型，制定治療方案成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院明確狹窄的部位、程度，測量狹窄病變的長度了解狹窄部位的遠端及周邊情況現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期五患者是否必須進行支架置入支架置入后患者能否真正獲益根據(jù)患者的情況和病變的特點，支架置入是否安全根據(jù)操作者的經(jīng)驗，助手的素質(zhì)及設備條件，能否確保安全進行支架置入根據(jù)氣道狹窄和瘺口的類型，采用哪種支架最合適能否有效的處理并發(fā)癥支架置入前的綜合評估成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院支架置入前需要考慮的問題現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入前的準備器械及藥品準備:導絲，鋼尺，有齒異物鉗，止血藥，石蠟油，球囊成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院

選擇合適的支架

心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期五支架直徑，氣管16-20mm，主支氣管12-14mm，右中間段支氣管10-12mm

緊急情況下，可放置現(xiàn)有支架，維持患者生命氣道支架的選擇成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院根據(jù)病變的直徑、長度，選擇定制的支架支架長度要越過狹窄段上、下各1cm隆突附近病變可放置Y型支架現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入的時機管內(nèi)型惡性腫瘤先采取消融治療，將管腔內(nèi)可見的腫瘤消除，必要時在消融治療后1周再置入支架管外型氣道狹窄直接置入支架，再結(jié)合外放療

成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院手術治療或采用其他方法療效不確切明顯的呼吸困難和（或）反復的呼吸道感染管腔狹窄，直徑小于正常的2/3以上現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入的方法在X線監(jiān)視下置入支架成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院優(yōu)點：定位準確，危險性小，效率高。缺點：易受X線照射，無法及時清理氣道內(nèi)分泌物、處理出血。現(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期五成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院支架置入的方法

經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡置入支架優(yōu)點：視野大，放置準確，成功率高，可以連接呼吸機，保證通氣。硅酮支架，金屬支架缺點：全麻下進行，頸椎關節(jié)活動過度或受限者不宜。現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入的方法經(jīng)纖支鏡直視下置入支架成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院優(yōu)點：定位直觀，設備要求簡單，能保持氣道通暢，及時清理分泌物，處理出血，調(diào)整支架的位置。缺點：氣道內(nèi)出血或分泌物較多時影響視野，有一定的盲目性和危險性?，F(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入的操作步驟國產(chǎn)鎳鈦記憶合金合金支架置入步驟沿支氣管鏡工作孔道將導絲導入病變段支氣管腔內(nèi)。撤出支氣管鏡，沿導絲將攜有支架的推送器送至病變段支氣管遠端。再次插入支氣管鏡，直視下調(diào)整推送器至最佳位置后，固定內(nèi)套管，逐步后撤外套管將支架釋放。支架完全釋放后，撤出推送器，支架留置在病變段支氣管。

成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入后的評估成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院

是否一次性釋放成功置入位置是否恰到好處是否膨脹良好是否貼壁良好是否有需要處理的并發(fā)癥膨脹不全出頭出頭騎跨現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期五支氣管鏡直視下調(diào)整支架位置、取出或更換支架支架移位小的肉芽腫無需處理冷凍、高頻電灼、APC處理糖皮質(zhì)激素吸入或局部注射療效有爭議肉芽組織形成

取出支架支架置入并發(fā)癥的處理成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院支架斷裂現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期五腫瘤生長致再狹窄支架置入并發(fā)癥的處理成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院高頻電灼、APC、冷凍處理，最好結(jié)合放化療

現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期五成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院感染支架置入并發(fā)癥的處理抗感染治療霧化吸入或服用祛痰藥支氣管鏡清理氣道分泌物氣胸穿刺抽氣胸腔閉式引流氣管鏡下封堵治療單向活瓣支架置入現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期五成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院支架置入并發(fā)癥的處理出血氣道-血管瘺盡早置入血管覆膜支架從支氣管鏡活檢孔注入止血藥高頻電刀、氬氣刀球囊壓迫止血

置入覆膜支架血管介入Coveredbronchialstentinsertiontomanage

airway

obstructionwithhemoptysiscausedbylungcancer.KoreanJRadiol.

2012Jul-Aug;13(4):515-20.

現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入治療氣道外壓型狹窄成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院病例1患者男，66歲，因“反復咳嗽、咯痰10多年，加重伴喘息10天”入院?，F(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期五氣管支架置入解除氣管狹窄支架置入治療氣道外壓型狹窄成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入治療氣道內(nèi)生型狹窄患者男，63歲，因“反復咳嗽、咯痰10多年，加重伴喘息1周”入院。成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院病例2現(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期五支架置入治療氣道內(nèi)生型狹窄成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院右主支氣管支架置入解除狹窄現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期五右主支氣管新生物從金屬網(wǎng)眼支架中長出，導致管腔狹窄再次置入記憶合金支架患者于2013.12.21死亡，總生存時間2年零7個月成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院支架置入治療氣道內(nèi)生型狹窄現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期五食管—氣管瘺的封堵治療患者，男，68歲，因“食管癌支架植入后4月，嗆咳、呼吸困難1月”于入院。成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院病例3食管氣管現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期五給予氣管覆膜支架置入封閉食管氣管瘺，解除氣管狹窄，患者呼吸困難，嗆咳癥狀消失。成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院食管—氣管瘺的封堵治療現(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期五2013年11月12日，患者再次出現(xiàn)進食及飲水嗆咳食管支架置入后嗆咳緩解，左主支氣管無明顯壓迫成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院食管—氣管瘺的封堵治療現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期五食管—氣管瘺的封堵治療成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院再次出現(xiàn)呼吸困難2013.12.20“L”形支氣道架置入2014.2.19日死亡,存活時間5個月現(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期五支氣管鏡聯(lián)合X線透視下氣道支架置入成都市第七人民醫(yī)院成都市腫瘤醫(yī)院病例4患者男，67歲，因“食管癌支架置入術17月，飲水嗆咳5月