公共健康倫理一個有待開拓的研究領(lǐng)域

公共健康倫理一個有待開拓的研究領(lǐng)域

公共健康倫理是生命倫理學(xué)在21世紀的新發(fā)展，作為一門新興的承載著前所未有的歷史使命的交叉學(xué)科，它正在開拓自己無比廣闊的研究領(lǐng)域。正如西方學(xué)者所觀察到的那樣：“公共健康倫理在地圖上，在過去一些年里，生命倫理學(xué)家和公共健康專業(yè)人士已經(jīng)開始極度關(guān)注這一復(fù)雜而尚未展開的新課題。它的大部分疆域尚待開拓。”[1]公共健康倫理之所以具有廣闊的疆域，主要有以下五個方面的原因：其一，公共健康倫理服務(wù)的領(lǐng)域——公共健康本身便是一個擁有廣闊領(lǐng)域的學(xué)科，通常人們把它定義為“通過社會有組織的努力來實現(xiàn)的預(yù)防疾病，延長生命和保護健康的科學(xué)和技術(shù)”；“公共健康是指導(dǎo)維持和改進所有人健康的科學(xué)、實際技能和信念的綜合”；“公共健康是地方、國家、民族和國際資源的組織形式，旨在強調(diào)影響各個社會的主要的健康問題”[2]。更為寬泛地說，公共健康包括對于健康產(chǎn)生影響的社會運動和立法，例如限制工作時間的努力，關(guān)于童工、保護孕婦和保證就業(yè)的規(guī)章制度等[3]。近年來，西方有學(xué)者提出“新公共健康”的概念，強調(diào)所有社會與個人的活動都應(yīng)當趨向減少疾病的負擔和促進健康事業(yè)，包括免疫、健康促進、兒童保健和在食物中添加維生素和礦物質(zhì)，以及獲得醫(yī)療保健服務(wù)等，而且，目標、靶人群、優(yōu)先性、花費的有效性以及評估都成為新公共健康的重要組成部分。美國醫(yī)學(xué)研究院也大致劃出了公共健康應(yīng)當研究的范圍：流行病、健康的促進與教育、公共健康管理、國際健康、母嬰健康、生物統(tǒng)計學(xué)、環(huán)境健康和營養(yǎng)[4]。綜上所述，可以概括出這樣的定義，即公共健康是指公眾的健康，或者是人口的健康。這一定義包括豐富的內(nèi)涵，凡是與公眾健康相關(guān)的問題都可以理解為公共健康問題，如社會醫(yī)療體系與制度、社會衛(wèi)生體制與應(yīng)急系統(tǒng)、醫(yī)院與醫(yī)生、衛(wèi)生醫(yī)療和保健資源的分配、勞動保護、衛(wèi)生狀況、環(huán)境保護、流行病、健康教育、交通以及一些個人行為，如性行為和吸煙等。同一般健康保健概念相比，公共健康具有四個主要特點：一是重視“公眾”和人口的健康，強調(diào)群體性健康，而不是個人的個體健康。二是以預(yù)防為主。公共健康強調(diào)針對“社會”而不是“個人”的疾病預(yù)防和健康促進，如果說它也像個體醫(yī)學(xué)那樣擁有患者的話，這個患者就是“社會”，公共健康是那些“挽救人口統(tǒng)計學(xué)意義上的生命和減少患病率的方法”[5]。三是涵蓋范圍大，包括所有與公眾健康相關(guān)的問題。四是公共健康是一種社會化產(chǎn)品，它促進的是一種群體性行為，因而必須通過社會的力量和政府的行為來實現(xiàn)。因而，寬廣的公共健康領(lǐng)域也決定了公共健康倫理開放性的思維空間。其二，公共健康倫理得以產(chǎn)生的母體——生命倫理也是一門方興未艾、具有十分誘人前景和廣闊研究空間的新學(xué)科。公共健康倫理是當代生命倫理研究的新方向，或者說是換一個層面或角度來研究生命倫理領(lǐng)域所有與公眾健康相關(guān)的問題。哈佛大學(xué)公共健康學(xué)院教授丹尼爾·維克勒把以往的生命倫理學(xué)研究稱為醫(yī)療層面的生命倫理學(xué)研究，側(cè)重于研究在臨床醫(yī)學(xué)實踐中產(chǎn)生的倫理困惑，而把公共健康倫理學(xué)研究稱為人口層面的生命倫理學(xué)研究，側(cè)重于研究公共健康領(lǐng)域出現(xiàn)的倫理問題。在他看來，這兩個層面的生命倫理學(xué)研究有五個不同點：（1）前者重點在于健康保健，主要討論醫(yī)生應(yīng)當或者不應(yīng)當做什么，而后者集中于討論健康。（2）前者側(cè)重于研究健康的醫(yī)學(xué)決定因素，例如研究高血壓患者的既往病史和家族病史，并據(jù)此作出關(guān)于健康的醫(yī)學(xué)判斷；而后者則側(cè)重于研究影響人們健康的社會決定因素，例如人們的社會經(jīng)濟地位、環(huán)境和工作場所的條件，以及社會排斥對于健康的影響等。（3）前者局限于國家和地區(qū)范圍之內(nèi)，而后者則關(guān)注全球健康，例如探討當今世界哪一個國家或地區(qū)健康負擔最重的問題。（4）前者側(cè)重于解決今天的問題，而后者則關(guān)注今天、明天以及遙遠未來問題的解決，并在這三個時間維度中進行價值權(quán)衡。（5）前者的核心價值觀關(guān)系到醫(yī)德以及病人權(quán)利問題，而后者的核心價值觀則涉及到增進福利和社會公正問題[6]。由此可見，作為生命倫理研究的新方向，公共健康倫理極大地拓展了傳統(tǒng)生命倫理的思維空間。其三，公共健康倫理研究主要針對公共健康實踐中的倫理問題。當代社會各種流行病的蔓延和公共健康危機的出現(xiàn)，不斷拓寬了人們的研究視野。以往人們所講的流行病主要指在人群中流行的傳染病，而現(xiàn)代流行病的概念非常寬泛，不僅指流行的傳染病，也包括分布在人群中非流行狀態(tài)的疾病，包括傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染病、意外、殘疾、智力缺陷、身心損害、機體各種生理生化功能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)和長壽等。與此相關(guān)，流行病學(xué)是關(guān)于人口患病率和死亡率的分布、風險因素和減少的研究。而且，隨著經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，由于溫室氣體的排放，氣候變暖已經(jīng)成為不可逆轉(zhuǎn)的災(zāi)難，自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，發(fā)展中國家的貧困人口已經(jīng)成為持續(xù)性干旱、水資源匱乏、食品不安全、環(huán)境疾病蔓延等災(zāi)難的直接受害者。由于自然和人為的原因所導(dǎo)致的諸如地震與洪澇、艾滋病、非典、禽流感和甲型H1N1流感等公共健康危機也頻繁出現(xiàn)，這些都是公共健康倫理越來越引人注目的直接原因。它們迫使人們從世界范圍內(nèi)關(guān)注公眾的健康，不僅從宏觀上研究全球范圍的環(huán)境公正問題，也從微觀上具體到每一個公民的健康保健權(quán)利以及為其奠定基礎(chǔ)的社會公共健康制度與政策，尤其要討論健康保健資源的公平分配問題?？梢哉f，當代公共健康實踐領(lǐng)域有多寬，公共健康倫理領(lǐng)域研究就有多廣；當代公共健康實踐領(lǐng)域的困惑有多大，公共健康倫理的思考就有多深。其四，公共健康倫理的學(xué)科性質(zhì)注定其必須在跨學(xué)科的交叉中成長。作為一門新學(xué)科，公共健康倫理的學(xué)科性質(zhì)可以從不同方面來揭示：它既屬于一門在當代公共健康實踐中發(fā)展起來的應(yīng)用倫理學(xué)，也是一門研究公共健康專業(yè)人士道德行為規(guī)范的職業(yè)倫理學(xué)；既是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在當代公共健康領(lǐng)域的新拓展，也是當代生命倫理學(xué)研究的新方向和新層面——人口健康層面的生命倫理學(xué)研究。同時，作為一門新興的交叉學(xué)科，對于每一公共健康倫理理論和實踐問題的研究都需要具有跨學(xué)科的知識背景及學(xué)術(shù)視角。而且，作為一門文理滲透、各學(xué)科交融的新興學(xué)科，公共健康倫理與社會政治和經(jīng)濟發(fā)展、文化與法律建設(shè)、社會醫(yī)療保健制度和公共政策密切相關(guān)，需要以公共’健康學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)生物學(xué)、哲學(xué)倫理學(xué)、宗教與文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟管理學(xué)和環(huán)境科學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域聯(lián)手的方式進行研究?！肮步】祩惱聿⒎且粋€簡單的問題，反映出健康保健專業(yè)人士、普通公民、代表他們的社群、以及自稱公共健康倫理學(xué)家的人們在公共健康領(lǐng)域本身發(fā)現(xiàn)的多重維度和不同的相互聯(lián)結(jié)?！盵1]其五，公共健康倫理追求促進公眾健康和預(yù)防疾病、減少風險和傷害的目標，決定了它必然與每一位公民息息相關(guān)，人們的健康需求和風險規(guī)避、社會和環(huán)境中每一個促進健康及導(dǎo)致健康風險的因素都必然歸入到它的思考中來。對于個體的公民來說，健康與公共健康是一種事關(guān)切身利益的關(guān)切。每一個人對于自己健康的關(guān)注也同人類的意識一樣古老。從人類的歷史來看，公共健康意識的產(chǎn)生應(yīng)當是從人們開始關(guān)心自己及家人，以及關(guān)心部落之外的“他人”的健康開始。早在古希臘時代，柏拉圖就注意到公共健康倫理的三個深層內(nèi)涵：（1）群體成員之間健康的平衡；（2）一個人身體與靈魂之間的平衡，也就是現(xiàn)代人所說的“身心健康”和“精神健康”；（3）健康、幸福與德性之間的聯(lián)系。因此，與每一個公民健康相關(guān)的公共健康及其倫理目標，決定了公共健康本身必然能夠獲得公眾的廣泛關(guān)注。公共健康倫理研究可以分為兩個層面：學(xué)術(shù)理論層面與實踐、規(guī)范和政策層面。寬泛地說，公共健康倫理旨在研究與公共健康相關(guān)的所有倫理問題以及解決這些問題所應(yīng)奉行的倫理原則和道德規(guī)范。它應(yīng)當包括五個方面：一是要論證一個社會本身所具有的公共健康制度是否合乎倫理，也就是公共健康制度倫理問題；二是建立一個公共健康倫理的學(xué)科體系，有一套特有的概念系統(tǒng)以及原則和基礎(chǔ)理論，亦可稱之為公共健康理論倫理；三是探討在公共健康政策、條例和法規(guī)及法律方面的倫理問題，亦可稱之為公共健康政策和法規(guī)倫理；四是對于所有關(guān)系到公共健康問題的倫理分析，亦可稱之為對于公共健康問題的倫理分析，例如對于流行病的倫理分析等；五是研究全社會和每個人所奉行的一整套的公共健康倫理原則及規(guī)范，也可以稱之為公共健康原則和規(guī)范倫理。這五個方面相互聯(lián)系，互為補充，從理論、實踐以及社會公共健康體制和政策三個維度一并構(gòu)成公共健康倫理研究的內(nèi)容。公共健康倫理研究還必須著眼于研究公共健康現(xiàn)實問題。在現(xiàn)階段，當代中國公共健康領(lǐng)域面臨許多亟待解決的現(xiàn)實倫理問題，如公共健康資源分配的公正性、流行病防治中的倫理學(xué)問題、環(huán)境與健康關(guān)系的倫理分析、精神健康的倫理分析以及公共健康領(lǐng)域的道德教育等。就公共健康資源分配的公正性而言，基于目前中國公共健康現(xiàn)狀，公共健康倫理應(yīng)當追求消除貧困和社會公正，尤其是公共健康資源分配公正的目標。1986年，中國政府明確表示對“2000年人人享有衛(wèi)生保健”全球戰(zhàn)略目標的承諾。然而，從現(xiàn)狀來看，這兩個目標遠未得到實現(xiàn)。2009年出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中談到，中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題是，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求不相適應(yīng)的矛盾還比較突出；城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共健康和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱；醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重等。而解決這些問題的關(guān)鍵不僅在于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展，也在于全社會能否建立起公正的公共健康資源分配制度。而就流行病防治中的倫理學(xué)問題來說，我們應(yīng)當研究的主要問題是，如何從道德視角看待流行病的成因；在流行病防治過程中，我們應(yīng)當奉行什么樣的道德原則。在流行病學(xué)領(lǐng)域，主要有兩種有代表性的疾病成因理論：關(guān)于疾病的生活方式成因說和關(guān)于疾病的社會成因說。前者認為疾病來源于人的生活方式，認為人口疾病的決定因素在于一些人具有同樣的行為方式和文化。這一觀點強調(diào)個人選擇的決定意義，認為一些人的生活方式會對性病甚至艾滋病的傳播有直接影響。而后者相信，社會結(jié)構(gòu)所形成的經(jīng)濟和政治關(guān)系是疾病分布的決定性因素，因為這些關(guān)系所決定的社會群體會由于他們各自的社會地位而在健康方面受益或受損，這就要求我們把社會和生物因素聯(lián)系起來考慮人口的疾病和健康問題，綜合生物醫(yī)學(xué)、生活方式、文化、行為和社會因素分析流行病的成因。在流行病防治過程中，我們應(yīng)當奉行兩個基本的道德原則——公正與關(guān)懷。公正原則要求在資源有限的情況下，政府和社會以體制與政策為手段關(guān)注邊緣人群及社會弱勢群體的利益，從宏觀上控制疾病和環(huán)境污染對于人口健康的影響，從社會結(jié)構(gòu)最薄弱的環(huán)節(jié)、社會中最為邊緣和脆弱的人口層面遏制流行病的產(chǎn)生與蔓延。關(guān)懷原則強調(diào)以仁慈的態(tài)度尊重和關(guān)心流行病患，讓他們感受到社會的溫暖，并通過對他人和社會關(guān)心的回報積極地參與到流行病防治中來。從某種意義上說，關(guān)懷是防治流行病更為基本的原則。針對環(huán)境與健康關(guān)系問題，從公共健康倫理角度來看，應(yīng)當主要討論三個重要的現(xiàn)實問題：其一是對“可持續(xù)發(fā)展”的重新思考；其二是環(huán)境公正問題；其三是環(huán)境社會責任問題。從環(huán)境和健康的意義上說，“可持續(xù)發(fā)展”不僅指保持經(jīng)濟的連續(xù)發(fā)展，也指使這種經(jīng)濟發(fā)展限定在保持生態(tài)系統(tǒng)完整性的范圍內(nèi)，而人口健康應(yīng)當成為發(fā)展的核心目標。這不僅是因為人口越健康，經(jīng)濟發(fā)展就越顯示出效率和意義，促進健康便是獲得財富，也因為健康本身也是人口的生態(tài)學(xué)特征，不僅從更為廣闊的意義上反映了社會和自然環(huán)境因素，也反映出人類社會在締造這種社會和自然環(huán)境時所作出的倫理選擇。而“環(huán)境公正”問題也是當代社會的一個突出問題。它不僅關(guān)乎對公眾提供保護，使其免受環(huán)境毒物的傷害，也關(guān)系到公正平等地分配環(huán)境資源與負擔。對于環(huán)境公正問題，通常有三個思考的層面，即國與國之間、代與代之間和一個社會內(nèi)部不同階層、種族、人種與性別之間在環(huán)境資源與負擔分配方面的公正問題。此外，環(huán)境社會責任也不僅包括環(huán)境方面的政府責任，也包括環(huán)境健康專業(yè)人士的社會責任，以及公民的環(huán)境責任問題。精神健康目前已成為公共健康領(lǐng)域面臨的世界性難題，并對人口健康和經(jīng)濟社會發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。從公共健康倫理角度分析，該領(lǐng)域當前需要研究的主要問題：一是加強社會和政府有關(guān)部門對于提高精神健康服務(wù)的社會責任意識。中國目前大約有1600萬精神疾病患者，精神疾病在中國疾病總負擔中排名首位，約占疾病總負擔的20％。據(jù)WHO推算，中國精神疾病負擔到2020年將上升到疾病總負擔的1／4。最近的數(shù)據(jù)顯示，在中國內(nèi)地的患病人群中，兒童和青少年的精神健康狀況令人擔憂。在17歲以下的兒童青少年中，至少有3000萬人受到各種情緒障礙和行為問題的困擾[7]。這些數(shù)據(jù)與事實要求社會和政府有關(guān)部門提高精神健康服務(wù)的社會責任意識，并通過制度與政策等途徑重視和解決精神健康問題。二是公平地分配精神健康服務(wù)。在精神健康領(lǐng)域，公正是要求以社會政策和制度形式保證把精神健康服務(wù)落實到每一個公民。然而，許多國家都不同程度地存在精神保健服務(wù)分配不公正的問題，如精神健康服務(wù)方式的確定、分配、資助等。三是關(guān)注社會弱勢群體，尤其是關(guān)注老年人、貧困人口、婦女、兒童及青少年的精神健康問題。精神障礙人群是需要社會幫助的弱勢群體，這就為社會提出了滿足這一人群的基本需要、消除對他們的歧視的道德責任，而這種責任建立在一種道德信念基礎(chǔ)之上——社會有責任幫助和關(guān)愛弱勢群體，減少或避免讓他們承擔更大的疾病負擔。最后，公共健康領(lǐng)域的道德教育也十分必要，在公共健康領(lǐng)域，接受道德教育的對象主要分為三類人：政府官員、公共健康專業(yè)人士和普通公民。前兩類人的教育目標是提高政府和公共健康專業(yè)人士在公共健康領(lǐng)域的倫理素質(zhì)及道德責任意識。責任首先意味著一種承諾，負責任意味著承諾一種積極的行為，并致力于行為目標的實現(xiàn)。作為一種社會善，公共健康目標的實現(xiàn)需要政府和社會來統(tǒng)籌安排。2009年的新醫(yī)改方案強調(diào)建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機