百年流感高危人群規(guī)范化診療

百年流感高危人群規(guī)范化診療第1頁/共43頁流感在世界范圍內(nèi)流行，可感染任何年齡組的任何人。流感是一種高致病性的急性傳染性疾病，很容易在人群傳播。流感可引起多種并發(fā)癥[1]，易在高危人群中造成嚴(yán)重疾病和死亡。流感流行加重衛(wèi)生服務(wù)的負(fù)擔(dān)，可使勞動隊伍喪失生產(chǎn)能力，造成經(jīng)濟巨大損失。1.CritCareMed2010Vol.38,No.4(Suppl).2.流感全球發(fā)病率：成人：5~10%；兒童：20%~30%[2]VaccinesagainstinfluenzaWHOpositionpaper-November2012.WklyEpidemiolRec.2012,87(47):461-76.急性傳染病，易傳播，危害大第2頁/共43頁Contents目錄4流感與高危人群的關(guān)系123流感的診斷流感的治療奧司他韋的臨床獲益第3頁/共43頁流感的高風(fēng)險人群兒童慢性病患者免疫缺陷人群孕婦老年人容易并發(fā)喉炎氣管炎、支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥，發(fā)病率高慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝病、腎病等人群易發(fā)展為重癥病例，病死率高重癥流感危險性明顯增加，易出現(xiàn)病毒性肺炎，病死率高易發(fā)生肺炎、迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至ARDS，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)病情多較重且進展快，肺炎發(fā)生率高，常見損傷包括心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并發(fā)腦炎[1]流行性感冒診斷與治療指南(2011年版).中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,,34(10):725-734.第4頁/共43頁[1]兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.[2]陸權(quán).小兒流行性感冒的流行病學(xué)特點和治療進展[J]中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報.2003,18(23):17.[3]陳慧中.兒童流感的流行病學(xué)特點[J].中華兒科雜志.2002,40(11):644-645[4]MistryRD,etal.Pediatrics.2014,134(3):1-7.[1,2][1,2][2,3][2,3][4][4]兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群[1]第5頁/共43頁流感病毒是AECOPD病毒感染的首要病原[1][1]InternationalJournalofCOPD2015:102257-2263第6頁/共43頁7JinXinQu.BMCInfectDis2015;15:89PathogenidentifiedPatientsn(%)RespiratoryViuses(RVs)262(27.5)InfluenzavirusA(A型流感病毒)94(9.9)Humanrhinovirus41(4.3)Adenovirus40(4.2)Humanmetapneumovirus17(1.8)Parainfluenzavirustype116(1.7)Parainfluenzavirustype314(1.5)Parainfluenzavirustype211(1.2)InfluenzavirusB(B型流感病毒)6(0.6)RespiratorysyncytialvirustypeA5(0.5)RespiratorysyncytialvirustypeB4(0.4)北京成人CAP病原學(xué)檢測結(jié)果顯示：病毒27.5%，細(xì)菌23%，混合感染7.9%。引起CAP重要病毒依次是：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒。流感病毒是引起CAP的重要病原第7頁/共43頁哮喘+流感氣道和肺部炎癥反應(yīng)誘發(fā)哮喘，病情惡化肺炎其他急性呼吸疾病病毒性呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作的常見誘因。有報道稱，約30%～80%的哮喘急性發(fā)作病例中，病毒感染發(fā)揮了作用。哮喘患者對流感病毒易感性增強。在流感感染的兒童中，哮喘患者的人數(shù)明顯高于既往健康者。[1]周亮,張建勇.支氣管哮喘合并流感病毒感染的研究進展[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,01:80-84.流感病毒感染可導(dǎo)致哮喘發(fā)作研究表明[1]流感病毒感染可導(dǎo)致哮喘發(fā)作。第8頁/共43頁妊娠期婦女感染流感易并發(fā)肺炎，死亡率高孕婦感染流感并發(fā)心肺損害住院的比例隨孕周增加顯著升高。合并心肺慢性疾患時,早中晚孕期的入院率分別為無合并癥孕產(chǎn)婦的2.9倍、3.4倍及7.9倍21350例感染流感孕婦：50%并發(fā)肺炎,總體病死率27%,妊娠晚期的死亡率最高3。妊娠婦女或產(chǎn)后兩周的婦女由于免疫系統(tǒng)及心肺功能的改變，更易出現(xiàn)重癥病例，導(dǎo)致住院甚至死亡1。易為重癥

高死亡率高住院率孕婦是流感高危人群[1]/flu/protect/vaccine/pregnant.htm[2]JamiesonDJ,HoneinMA,RasmussenSA,etal.H1N12009influenzavirusinfectionduringpregnancyintheUSA[J].Lancet,2009,374:451-458.[3]

RasmussenSA,Jamieson

DJ,Bresee

JS.Pandemicinfluenzaandpregnantwomen[J].EmergingInfectiousDiseases,2008,14(1):95-100.第9頁/共43頁腫瘤是感染流感的高風(fēng)險因子無論是季節(jié)性還是流行性流感期間，腫瘤都是感染流感的高風(fēng)險因子，更易導(dǎo)致并發(fā)癥、住院及死亡[1]。2009年流感大流行期間[2]：20%的腫瘤患者感染流感病毒；2/3的兒童腫瘤患者感染流感需要住院；10%-20%的流感腫瘤住院患者出現(xiàn)并發(fā)癥。[1]CDC.USA.PreventingInfectionsinCancerPatients[2]LSKersun，AFReilly，SECoffin，KESullivanProtectingPediatricOncologyPatientsFromInfluenzaOncologist,2013,18(2):204-211[3]KMKunisaki，ENJanoff.InfluenzainImmunosuppressedPopulations:AReviewofInfectionFrequency,Morbidity,Mortality,andVaccineResponses.LancetInfectiousDiseases,2009,9(8):493–504流感感染率*死亡率癌癥患者21-33%11-33%HSCT患者23-29%23%表1.腫瘤患者的流感發(fā)病率及死亡率[3]*流感流行期間第10頁/共43頁流感在免疫抑制人群中高發(fā)項目

分類具體情況流感感染率流感死亡率慢性免疫抑制疾病HIV/AIDS注射疫苗6.10%5-48‰未注射疫苗21.20%實質(zhì)器官移植肺移植41.8%NR肝移植2.8‰NR腎移植4.3‰NR血液透析

NR

NR短期免疫抑制疾病造血干細(xì)胞移植

23%-29%23%癌癥

21%-33%11-33%其他皮質(zhì)激素應(yīng)用

NR

NR無論健康人還是免疫抑制患者,抗病毒化學(xué)藥物在預(yù)防流感相關(guān)疾病上具有立即性和獨立免疫干預(yù)的特點。化學(xué)預(yù)防可以有效控制流感在造血干細(xì)胞移植患者上的爆發(fā)。使用抗病毒藥物可有助于減少免疫功能低下患者的死亡率。KMKunisaki，ENJanoff.InfluenzainImmunosuppressedPopulations:AReviewofInfectionFrequency,Morbidity,Mortality,andVaccineResponses.LancetInfectiousDiseases,2009,9(8):493–504第11頁/共43頁65歲以上的患者流感疾病負(fù)擔(dān)最重[1]SSantibanez，TLFioreAEMerlin.APrimeronStrategiesforPreventionandControlofSeasonalandPandemicInfluenza.AmericanJournalofPublicHealth,2009,99suppl(10):S216-24[2]/flu/about/disease/65over.htm第12頁/共43頁第13頁/共43頁肥胖癥患者易出現(xiàn)并發(fā)癥1.衛(wèi)生部.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.2.LouieJK,AcostaM,WinterK,eta1.Factorsassociatedwithdeathorhospitalizationduetopandemic2009influenzaA(H1N1)infectioninCalifornia[J].JAMA,2009,302(17):1896-1902.3.鄧勤智,胡愛榮,李紅山.42例伴有肥胖基礎(chǔ)的甲型H1N1流感患者臨床分析[J].疾病監(jiān)測,2010,09:713-715.人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，肥胖癥患者（BMI＞30kg/m2）較易發(fā)展為重癥病人，應(yīng)給予高度重視1。研究顯示在危重癥甲型H1N1流感成年患者中，超過一半是肥胖者，其中四分之一是病態(tài)肥胖者2，《甲型H1N1流感診療方案診治標(biāo)準(zhǔn)》中也已將肥胖列為危、重癥甲型H1N1流感的高危因素之一。肥胖流感患者癥狀、并發(fā)肺炎發(fā)生率較正常人群增加,原因:(1)肥胖患者免疫功能較為低下,病原體更易入侵,且入侵的后果更嚴(yán)重,恢復(fù)時間也較長,肥胖者吞噬細(xì)胞吞噬異物的能力比正常體重者低20%,T細(xì)胞能力低30%；(2)肥胖者本身較非肥胖者伴有更多的基礎(chǔ)疾病,感染流感病毒后癥狀較重,并發(fā)癥發(fā)生率3。第14頁/共43頁HIV患者流感感染率高MBKlein，YLu，LDelbalso，SCoté，GBoivin.InfluenzavirusInfectionIsaPrimaryCauseofFebrileRespiratoryIllnessinHIV-InfectedAdults,DespiteVaccination.ClinicalInfectiousDiseases,2007,45(2):234-240.

將2003-2006年間50個需三級護理的艾滋病門診患者的鼻咽樣本進行呼吸道病毒檢測，發(fā)現(xiàn)甲型流感病毒感20%，乙型流感病毒感染20%，副流感病毒感染2%，即使76%的患者注射過流感疫苗。第15頁/共43頁Contents目錄4流感與高危人群的關(guān)系123流感的診斷流感的治療奧司他韋的臨床獲益第16頁/共43頁流感樣病例流行病學(xué)史診斷標(biāo)準(zhǔn)—疑似病例1.一個單位、地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人2.醫(yī)院門急診上呼吸道感染病人明顯增加3.患者7d內(nèi)曾到過流感暴發(fā)的單位或社區(qū)4.發(fā)病前一周內(nèi)接觸過禽類或到過活禽市場5.與流感可疑病例共同生活或密切接觸6.從流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他實驗室判斷依據(jù)[1]【流感樣病例+流行病學(xué)史】流感散發(fā)季節(jié)流感暴發(fā)季節(jié)[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識（2016）.中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.第17頁/共43頁18（1）流感病毒核酸檢測陽性；（2）快速抗原檢測陽性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷；（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽性；（4）恢復(fù)期較急性期雙份血清抗流感病毒特異性

IgG抗體升高4倍或4倍以上確診流感病例具有臨床表現(xiàn)，有1種或1種以上病原學(xué)檢測結(jié)果呈陽性者，可以確診流感[1]。[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識（2016）.中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.診斷標(biāo)準(zhǔn)—確診病例第18頁/共43頁第19頁/共43頁第20頁/共43頁第21頁/共43頁第22頁/共43頁第23頁/共43頁Contents目錄4流感與高危人群的關(guān)系123流感的診斷流感的治療奧司他韋的臨床獲益第24頁/共43頁25抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑(對甲、乙型流感均有抑制作用)奧司他韋口服劑型，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于＞14d新生兒治療，口服生物利用度好奧司他韋可使流感患者病程縮短30%，病情嚴(yán)重程度減輕38%，48h內(nèi)使用可使患者病死率降低50%。對于免疫低下、重癥患者、≥79Kg的患者建議使用高劑量奧司他韋治療(150mg,2次/d)。扎那米韋粉霧吸入劑，用于≥7歲兒童治療目前無證據(jù)顯示扎那米韋可減少流感并發(fā)癥或降低住院率和病死率。WHO指南推薦，在沒有奧司他韋或不能使用奧司他韋時，重癥或疾病進展患者給予扎那米韋吸入治療。帕拉米韋氯化鈉注射液，限成人重癥病例或無法口服者使用WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南推薦，帕拉米韋科作為奧司他韋和扎那米韋的替代選擇。[1]流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.第25頁/共43頁M2離子通道阻滯劑金剛烷胺

金剛乙胺僅對甲型流感病毒有抑制作用。由于自然發(fā)生的耐藥突變，>99%的甲型流感病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議用藥甲型流感病毒的防治。非核苷類抗病毒藥物阿比朵爾廣譜抗病毒藥物。WHO新甲型H1N1流感藥物治療指南認(rèn)為其尚無充分的安全性證據(jù)，并未推薦使用。流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.抗流感病毒藥物第26頁/共43頁中國指南/專家共識推薦的治療用藥藥物及指南/專家共識奧司他韋扎那米韋帕拉米韋劑型口服吸入劑注射劑推薦人群全年齡段治療≥7歲兒童患者成人患者流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)無推薦流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南(2012年版)

(首選)無推薦孕產(chǎn)期婦女甲型H1N1流感防治指南（2012）無推薦人感染H7N9禽流感診療方案(2014年版)重癥患者/無法口服兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）無推薦流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識(2016)一線用藥替代選擇替代選擇

無法口服者第27頁/共43頁流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識(2016)流感抗病毒治療1.嬰幼兒流感患者：美國疾病預(yù)防控制中心推薦所有嬰幼兒及兒童患者口服奧司他韋治療，<1歲患者奧司他韋推薦口服治療劑量為3mg/Kg，2次/d。2.老年流感患者：老年人確診或疑似流感時應(yīng)盡早開始抗病毒治療。3.孕婦妊娠或產(chǎn)后2周內(nèi)女性確診或疑似流感時應(yīng)盡早開始抗病毒治療，推薦抗病毒治療劑量與成人相同。4.重癥流感患者：一些專家推薦免疫低下患者和重癥住院患者可使用大劑量奧司他韋?？沽鞲胁《舅幬锸侵委熀皖A(yù)防流感的有效手段，流感患者早期使用能顯著緩解流感癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低病死率。奧司他韋為一線推薦，扎那米韋和帕拉米韋可以作為替代選擇。流行性感冒抗病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(2):85-90.第28頁/共43頁第29頁/共43頁/fys/s3581/200912/f3e80d64ad764ad6a9a7c2d1f75320c1.shtml孕產(chǎn)期婦女在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，即可盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋和扎那米韋進行抗病毒治療，同時進行病毒核酸檢測。孕產(chǎn)期婦女甲型H1N1流感防治指南（試行）第30頁/共43頁研究發(fā)現(xiàn)：哮喘急性發(fā)作合并流感的患者，在常規(guī)治療方案上加用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋，有利于防止病情惡化和縮短住院時間1,2。1.OkadaT，MorozumiM，MatsubaraK，etal.Characteristicfindingsofpediatricinpatientswithpandemic(H1N1)2009virusinfectionamongsevereandnonsevereillnesses［J］.JInfectChemother，2011，17(2):238－245．2.SposatoB，CrociL，CannetiE，etal.

InfluenzaAH1N1andsevereasthmaexacerbation［J］．EurRevMedPharmacolSci，2010，14(5):487－490．哮喘合并流感患者治療方案第31頁/共43頁Contents目錄4流感與高危人群的關(guān)系123流感的診斷流感的治療奧司他韋的臨床獲益第32頁/共43頁奧司他韋：流感患兒全面獲益張芳，馬夫天。奧賽米韋治療兒童流行性感冒疑似病例200例療效觀察。臨床薈萃2008,23(7),510-511200例年齡在6個月至14歲的兒童流感疑似病例患者治療Meta分析表明，奧司他韋組比利巴韋林組能更快的改善患者的癥狀、體征和病程，減少并發(fā)癥、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及抗生素的使用率第33頁/共43頁奧司他韋：顯著降低流感肺炎患者住院率

重癥肺炎發(fā)生率及死亡率Anjarathal.PlosONE(2011)6(7):e21838P=0.004P＜0.001墨西哥442例流感肺炎患者回顧性研究：越早使用奧司他韋，患者臨床獲益越大。第34頁/共43頁奧司他韋：盡早用藥可降低癌癥患者肺炎發(fā)生率治療時間美國一項含76名感染流感的癌癥患者研究中發(fā)現(xiàn)，越早開始奧司他韋抗病毒治療，其并發(fā)肺炎的風(fēng)險就越低（P=0.015）。DPShah，KKETaoum，JNShah，KJVigil，JAAdachi，etal.PediatricInfectiousDiseaseJournal,2012,31(4):373-8.第35頁/共43頁奧司他韋：慢性病流感患者療效顯著一項針對慢性病流感患者研究顯示：奧司他