確立查對制度識別患者身份

確立查對制度識別患者身份第1頁/共30頁3．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3．1．1．1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。第2頁/共30頁

評審要點：【Ｃ】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統一實施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。【Ａ】符合“Ｂ”，并對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產房、手術室）使用條碼管理。第3頁/共30頁資料的查閱[B]醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關在全院范圍內對門診就診與住院患者身份識別施行唯一標識管理的規(guī)定，內容包括但不限于以醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼作為患者身份識別標識患者身份識別制度

腕帶使用管理制度

第4頁/共30頁資料的查閱患者身份識別制度（新增）一、在進行標本采集，給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時必須嚴格執(zhí)行患者身份確認的制度，方法和核對程序，核對時應讓患者或其近親家屬陳述患者姓名，核對程序；詢問患者或家屬→患者或親屬陳述患者姓名→查看床頭卡→查看手腕帶→確認患者身份。對于無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。二、完善并落實各關鍵流程的患者識別措施：在各關鍵流程中，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒之間的轉接，要嚴格執(zhí)行患者身份識別的具體措施、交接程序與記錄文件。三、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、ID號，住院號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。四、對無法進行患者身份確認的無名患者，姓名用無名氏表示，當同時有多名此類患者時，用無名氏1、2、3等序號表示，至少使用兩種（性別、床號、ID號、住院號等）患者身份識別方式，并做好轉交接記錄。五、在護理活動中，患者有下列情形之一時，必須配戴醫(yī)院特制的手腕識別帶：危重、ICU、CCU、新生兒科、手術室，產房、≤12歲以下兒童、年齡≥70歲、意識障礙（疑似）、無自主能力的重癥患者、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、使用“腕帶”識別患者身份。六、根據不同的患者，在“腕帶”的顏色上進行了區(qū)分。危重患者—紅色、手術患者—藍色；新生兒腕帶標識：女嬰—紅色、男嬰—藍色。第5頁/共30頁資料的查閱腕帶使用管理制度（修訂）一、在醫(yī)療護理活動中，患者有下列情形之一時，須佩戴手腕帶。（一）危重患者、無名氏、兒童≤12歲、意識不清、語言交流障礙、年齡≥70歲、鎮(zhèn)靜期間的患者必須佩戴腕帶。（二）ICU、CCU、手術室、急診搶救室、產房、新生兒這些科室，在診療活動中必須使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。二、腕帶填寫應字跡清晰，準確填寫病人科別、床號、姓名、性別、住院號。三、護士在給病人使用"腕帶"作為識別標識時,必須雙人核對床號、姓名、性別、年齡、科別、住院號。四、“腕帶”原則上佩帶在病人“左手”（特殊情況除外），佩帶應松緊適宜，皮膚完整無破損。五、若腕帶需更新時，要經兩人重新核對病人信息。六、根據不同的患者，在“腕帶”的顏色上進行了區(qū)分。危重患者—紅色、手術患者—藍色；新生兒腕帶標識：女嬰—紅色、男嬰—藍色。七、定期檢查腕帶使用情況，護理質量控制小組定期督導并有記錄。第6頁/共30頁資料的查閱[A]在重點部門(急診、新生兒、ICU、產房、手術室等)乃至全院范圍內應用條碼技術等信息化技術手段進行患者身份自動識別第7頁/共30頁實地訪視

1.門（急）診診室、輔助檢查科室和服務窗口（包括掛號、收費、取藥/報告單據及入/出院手續(xù)辦理窗口等）部位各4個，以及3個住院病區(qū)（其中至少包含2個重點部門）。訪視內容：用以識別就診者身份的標識、方法和技術手段。第8頁/共30頁案例追蹤

1.指定時段內10份出院病歷。追蹤內容：病歷記載/體現的患者身份識別標識、方法、手段與相關規(guī)定執(zhí)行落實情況。

第9頁/共30頁抽查考核

1.門（急）診和住院病區(qū)5名在崗職守醫(yī)護人員?？己藘热荩菏褂冕t(yī)院規(guī)定的有效就醫(yī)標識憑證和識別手段隨機測試5例就診/住院患者身份識別的正確性。

第10頁/共30頁3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作3.1.2.1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）第11頁/共30頁評審要點

[Ｃ]1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號)作為識別的唯一依據。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。

第12頁/共30頁評審要點【B】符合‘C’,并1.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施?！続】符合‘B’,并查對方法正確,診療活動中查對制度落實,持續(xù)改進有成效。

第13頁/共30頁資料查閱

[3.1.2.1]包括“查對制度”在內的醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關正確核對患者身份的規(guī)定（內容包括但不限于在實施標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療活動時對患者身份進行核對確認應用的項目[包括種類和數量]、方法與程序[3.1.3.1]涉及重點對象[如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙無法自己陳述姓名患者、處于鎮(zhèn)靜期間患者，以及無法進行身份確認的無名患者等]、重點部門[如急診/搶救部門、手術室、ICU、產科和新生兒室等]和重點流程[如轉診/轉科、患者交接、實施手術/搶救等緊急救治、采取特殊或重大診療措施等]的患者身份識別的標識方法、核對流程與轉接登記。第14頁/共30頁調查訪談

1.門（急）診就診與住院患者/患者近親屬各5名；門（急）診與住院病區(qū)醫(yī)務人員各5名。訪談提綱：醫(yī)院關于在診療活動中正確核對、識別患者身份的規(guī)定,以及本人在規(guī)定執(zhí)行過程中的職責;醫(yī)務人員在為患者實施標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療操作時進行患者身份核對的內容、方法和過程，患者/近親屬在核對時是否正確陳述患者姓名。

第15頁/共30頁實地訪視

門（急）診診室（治療室/檢查室）與住院病區(qū)各5個（在給藥、供餐及標本采集相對集中的時段前往為宜）。訪視內容：醫(yī)務人員在為患者實施標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療操作時進行患者身份核對的內容、方法和過程;本科室和主管職能部門對“查對制度”及正確核對、識別患者身份規(guī)定執(zhí)行落實情況進行督導、檢查的記錄/憑證、改進意見及落實記錄。

第16頁/共30頁抽查考核

1.門（急）診科與住院病區(qū)醫(yī)生、護士各3名（其中至少包含1名科主任和護士長）?？己藘热荩阂罁A設問題回答相關規(guī)定要求，實施/模擬患者身份核對與確認操作。第17頁/共30頁3．1．3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接第18頁/共30頁3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接【C】1.患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程,尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接

2.對重點患者,如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定3.對無法進行患者身份確認的無名患者,有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名第19頁/共30頁3.1.3.1完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接【B】符合‘C’,并1.科室有轉科交接登記。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施?！続】符合‘B’,并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實,持續(xù)改進有成效。第20頁/共30頁調查訪談

10名在重點部門、涉及重點患者收治與重點流程科室工作的醫(yī)務人員。訪談提綱：對重點患者（如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名氏、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）、無法進行身份確認的無名患者和無法陳述自己姓名患者進行身份識別與準確交接的身份標識方法、核對和交接的流程。

第21頁/共30頁實地訪視

1.急診科、產科、新生兒科/室、ICU和手術室，以及收治有無法識別身份的無名患者或無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名患者的科室。訪視內容：進行患者身份識別的身份標識、核對方法、程序和交接記錄；轉接登記【B】；本科室和主管職能部門對正確核對、識別患者身份規(guī)定執(zhí)行落實情況進行督導、檢查的記錄/憑證、改進意見及落實記錄【B】第22頁/共30頁案例追蹤

10份指定時段內涉及重點患者、重點部門與重點流程的出院病歷。追蹤內容：患者身份識別與轉接登記等制度規(guī)定執(zhí)行落實情況。第23頁/共30頁3．1．4使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶

3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。第24頁/共30頁3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合‘C’,并1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。第25頁/共30頁3.1.4.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施?！続】符合‘B’,并1.正確使用“腕帶”識別患者身份標識,持續(xù)改進有成效2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者第26頁/共30頁資料查閱

1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關使用“腕帶”作為識別患者身份標識的規(guī)定，其使用范圍包括但不限于重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術室；急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者【B】