神經(jīng)急癥生命支持操作規(guī)范缺血性腦血管病劉勇

神經(jīng)急癥生命支持操作規(guī)范缺血性腦血管病劉勇第1頁/共53頁卒中新定義急性缺血性卒中ENLS管理流程急性缺血性卒中靜脈溶栓急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療TIA急診處理第2頁/共53頁一、卒中新定義第3頁/共53頁DefinitionofCNSinfarction

CNSinfarctionisbrain,spinalcord,orretinalcelldeathattributabletoischemia,basedon1.pathological,imaging,orotherobjectiveevidenceofcerebral,spinalcord,orretinalfocalischemicinjuryinadefinedvasculardistribution;or2.clinicalevidenceofcerebral,spinalcord,orretinalfocalischemicinjurybasedonsymptomspersisting≥24hoursoruntildeath,anotheretiologiesexcluded.Stroke.publishedonlineMay7,2013;第4頁/共53頁Definitionofischemicstroke：

Anepisodeofneurologicaldysfunctioncausedbyfocalcerebral,spinal,orretinalinfarction.(Note:EvidenceofCNSinfarctionisdefinedabove.)DefinitionofsilentCNSinfarction:ImagingorneuropathologicalevidenceofCNSinfarction,withoutahistoryofacuteneurologicaldysfunctionattributabletothelesion.Stroke.publishedonlineMay7,2013;第5頁/共53頁Stroke.publishedonlineMay7,2013;第6頁/共53頁二、急性缺血性卒中ENLS管理流程第7頁/共53頁急性缺血性卒中ENLS管理流程N(yùn)eurocritCare(2012)17:S29–S36第8頁/共53頁NeurocritCare(2012)17:S29–S36急性卒中診斷流程第9頁/共53頁

疑似卒中患者的院前評估和管理2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第10頁/共53頁急性卒中患者急診室處理到院至醫(yī)生接診≤10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15min到院至開始CT檢查≤25min到院至CT報(bào)告≤45min到院至用藥（依從性≥80%）≤60min到院至入住卒中單元≤3h2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第11頁/共53頁建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進(jìn)行急診評價(jià)（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成評價(jià)并做出治療決策。

急性缺血性卒中的急診評估及診斷2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第12頁/共53頁所有患者平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)*心肌缺血標(biāo)志物凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）*活化部分凝血激酶時(shí)間*心電圖即時(shí)輔助檢查：疑似急性缺血性卒中患者的評估2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第13頁/共53頁入選患者凝血酶時(shí)間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）肝功毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰┬夭縓線（如果懷疑肺?。┭ㄈ绻麘岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）即時(shí)輔助檢查：疑似急性缺血性卒中患者的評估2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第14頁/共53頁三、急性缺血性卒中

靜脈溶栓第15頁/共53頁AIS發(fā)病小于3小時(shí)建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平A）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議第16頁/共53頁我國急性缺血性卒中溶栓治療率低RACE研究中急性缺血性卒中患者

N=14,829，應(yīng)用rt-PA的溶栓率僅為1.3%1，美國溶栓率為3%-5%21.Stroke.

2011;42(6):1658-1664.2.Proc(BaylUnivMedCent)2011;24(3):257–259RACE：中國急性腦血管病事件登記1.3%3%-5%第17頁/共53頁AIS3小時(shí)內(nèi)rtPA入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h年齡≥18歲2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第18頁/共53頁AIS3小時(shí)內(nèi)rtPA排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第19頁/共53頁活動性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3〔100×109/L〕最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測定）血糖濃度＜50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）AIS3小時(shí)內(nèi)rtPA排除標(biāo)準(zhǔn)2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第20頁/共53頁AIS3小時(shí)內(nèi)rtPA相對排除標(biāo)準(zhǔn)最近的經(jīng)驗(yàn)提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個(gè)或多個(gè)相對禁忌證。當(dāng)這些相對禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第21頁/共53頁AIS4.5小時(shí)內(nèi)rtPA治療入選和排除條件入選標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間相對排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＞80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第22頁/共53頁2.適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）。（新建議）靜脈溶栓建議第23頁/共53頁3.建議給予適合且能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何、基線NIHSS評分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議第24頁/共53頁5.患者接受溶栓治療時(shí)，醫(yī)生要注意觀察并能隨時(shí)處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導(dǎo)致部分性氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）。（對以前的指南有修訂）6.卒中起病時(shí)有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa類，證據(jù)水平C）。（與以前的指南相同）7.超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（新建議）靜脈溶栓建議2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第25頁/共53頁8.靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗(yàn)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（對以前的指南有修訂）9.那些能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥，但是存在以下排除標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)者，靜脈rtPA的有效性尚不確定（IIb類，證據(jù)水平C），需要進(jìn)一步研究。這些排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者年齡＞80歲；（2）口服抗凝劑，即使INR≤1.7；（3）基線NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議第26頁/共53頁10.可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期獲益（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。這些情況需要進(jìn)一步研究。（新建議）11.不建議靜脈鏈激酶治療卒中（III類，證據(jù)水平A）。（對以前的指南有修訂）靜脈溶栓建議2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第27頁/共53頁12.對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查，如aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設(shè)腎代謝功能正常）。動脈rtPA溶栓時(shí)同樣應(yīng)考慮這些問題（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。（新建議）需要進(jìn)一步研究。2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議第28頁/共53頁靜脈溶栓患者高血壓處理辦法除血壓＞185/110mmHg之外,患者適于急性再灌注治療：拉貝洛爾10－20mg，IV，1－2min注完,可以重復(fù)一次

尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5－15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值,調(diào)整至維持合適血壓限度合適時(shí)也可以考慮其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）如果血壓沒有達(dá)到或低于185/110mmHg,不要給予rtPA2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第29頁/共53頁rtPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)測6h，然后按照每小時(shí)測一次監(jiān)測16h如果收縮壓＞180－230mmHg或舒張壓＞105－120mmHg拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜點(diǎn)2－8mg/min尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果如果血壓得不到控制，或者舒張壓＞140mmHg，考慮靜脈硝普鈉靜脈溶栓患者高血壓處理辦法2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第30頁/共53頁rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg），60分鐘輸完。先將10%劑量用1min團(tuán)注收入重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元監(jiān)護(hù)如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，停藥（如果仍在給予rtPA），急診查CT定時(shí)測量血壓，最初2h每15min一次，隨后的6h每30min一次，最后每小時(shí)一次直至rtPA治療后24h如果收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平（見表8）推遲放置鼻胃管、保留導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。靜脈使用rtPA后24h，在開始使用抗凝劑或抗血小板藥前，復(fù)查CT或MRI靜脈使用rtPA方法2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第31頁/共53頁四、急性缺血性卒中

血管內(nèi)介入治療第32頁/共53頁Lancet2012;380:1241–49第33頁/共53頁Lancet2012;380:1241–49modifiedRankinscalescores第34頁/共53頁Solitaire組大腦近端動脈閉塞的成功再通率顯著高于Merci組。Solitaire組58例患者達(dá)到TIMI2~3級的幾率是Merci組55例患者的近5倍[61%vs.24%；OR=4.87]。Solitaire組90天神經(jīng)功能預(yù)后良好的患者比例更高(58%vs.33%；OR=2.78)兩組的總體裝置相關(guān)和手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率無顯著差異。Solitaire組90天死亡率較低(OR=0.29)。第35頁/共53頁Lancet2012;380:1241–49第36頁/共53頁modifiedRankinscalescoresLancet2012;380:1241–49第37頁/共53頁Lancet2012;380:1241–49第38頁/共53頁Trevo組88例患者的成功再通幾率明顯高于Merci組90例患者(86%vs.60%；OR=4.22)。Trevo組需接受任何類型輔助治療的患者比例較低(18%vs.31%；OR=0.49)，并且輔助治療后，達(dá)到≥TICI2級再灌注的患者比例較高。Trevo組90天功能預(yù)后良好的患者比例也高于Merci組(40%vs.22%；OR=2.39)。兩組在主要安全終點(diǎn)(裝置和手術(shù)相關(guān)復(fù)合事件)方面無顯著差異但Merci組的血管穿孔發(fā)生率是Trevo組的10倍。兩組的30天和90天死亡率也相似。第39頁/共53頁AIS4.5-8小時(shí)血管內(nèi)介入治療1、如果患者適于靜脈rtPA治療，應(yīng)給予靜脈rtPA，即使正在考慮動脈溶栓（Ⅰ類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）2、動脈內(nèi)溶栓可以用于仔細(xì)選擇的患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中，病程＜6h，某些方面不適于靜脈rtPA治療（I類，證據(jù)水平B）。動脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA尚未批準(zhǔn)rtPA用于動脈溶栓。（對以前的指南有修訂）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第40頁/共53頁3、如同靜脈溶栓那樣，動脈溶栓從癥狀出現(xiàn)到再灌注的時(shí)間越短，臨床結(jié)局越好。應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤（I類，證據(jù)水平B）。（新建議）4、動脈溶栓要求患者處于經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中中心，中心能夠快速完成腦血管造影并有訓(xùn)練有素的介入醫(yī)師。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)盡快診斷、盡快治療。鼓勵機(jī)構(gòu)制定標(biāo)準(zhǔn)以認(rèn)證能勝任動脈再通操作的人（I類，證據(jù)水平C）。（對以前的指南有修訂）AIS4.5-8小時(shí)血管內(nèi)介入治療2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第41頁/共53頁5.選擇機(jī)械取栓時(shí)，支架取栓器（如SolitaireFR和Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如Merci）。（I類，證據(jù)水平A）。與支架取栓器相比，Penumbra系統(tǒng)的相對有效性尚不明確。（新建議）6.對于仔細(xì)選擇的患者，Merci、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通（Ⅱa類，證據(jù)水平B）。它們改善患者預(yù)后的效果尚不確定。需要繼續(xù)通過隨機(jī)對照試驗(yàn)明確其有效性。（對以前的指南有修訂）AIS4.5-8小時(shí)血管內(nèi)介入治療2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第42頁/共53頁7.有靜脈溶栓禁忌證的患者，使用動脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的（Ⅱa類，證據(jù)水平C）。（對以前的指南有修訂）8.對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理的。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（新建議）9.除Merci取栓器、Penumbra系統(tǒng)、SolitaireFR和Trevo之外的機(jī)械取栓器的有用性尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。這些設(shè)備應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用。（對以前的指南有修訂）AIS4.5-8小時(shí)血管內(nèi)介入治療2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第43頁/共53頁10.急診顱內(nèi)血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚不肯定。這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。（新建議）11.非選擇患者頸動脈或椎動脈顱外段急診血管成形術(shù)和/或支架植入的效果尚不肯定（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。在某些情況下可以考慮使用這些技術(shù)，如治療頸部動脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的急性缺血性卒中（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。需要更多的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)（新建議）AIS4.5-8小時(shí)血管內(nèi)介入治療2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)第44頁/共53頁五、TIA的急診處理第45頁/共53頁針對已緩解患者的