神經(jīng)癥的診斷

神經(jīng)癥的診斷第1頁(yè)/共46頁(yè)

CCMD—3將神經(jīng)癥定義為:神經(jīng)癥是一組主表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力.自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見(jiàn)于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱為神經(jīng)癥樣綜合征。第2頁(yè)/共46頁(yè)神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。【病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)精神病，及心境障礙等。第3頁(yè)/共46頁(yè)神經(jīng)癥的分類43．1恐懼癥（恐怖癥）[F40恐懼焦慮障礙]43．2焦慮癥[F41其他焦慮癥]43．3強(qiáng)迫癥[F42強(qiáng)迫性障礙]43．4軀體形式障礙[F45]43．5神經(jīng)衰弱[F48.0]第4頁(yè)/共46頁(yè)43.1恐懼癥（恐怖癥）是一種以過(guò)分和不合理地懼怕外界客體或處境為主神經(jīng)癥。病人明知沒(méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。第5頁(yè)/共46頁(yè)恐懼癥的[診斷標(biāo)準(zhǔn)]1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：①對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼和程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；②發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過(guò)分、不合理、或不必要，但無(wú)法控制；3對(duì)恐懼情景和事物的回避必需是或曾經(jīng)是突出癥狀；4排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。第6頁(yè)/共46頁(yè)43．11場(chǎng)所恐懼癥[診斷標(biāo)準(zhǔn)]1符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2害怕對(duì)象主要為某些特定環(huán)境，如廣場(chǎng)、閉室、黑暗場(chǎng)所、擁擠的場(chǎng)所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過(guò)分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒(méi)有即刻能用的出口；3排除其他恐懼障礙。第7頁(yè)/共46頁(yè)43．12社交恐懼癥（社會(huì)焦慮恐懼癥）[診斷標(biāo)準(zhǔn)]1符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合（如在公共場(chǎng)合進(jìn)食或說(shuō)話、聚會(huì)、開(kāi)會(huì)，或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被人審視等）；3常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)；4排除其他恐懼障礙。

第8頁(yè)/共46頁(yè)43．13特定的恐懼癥[診斷標(biāo)準(zhǔn)]1符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2害怕對(duì)象是場(chǎng)所恐懼和社交恐懼未包括特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲(chóng)、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；3排除其他恐懼障礙。

第9頁(yè)/共46頁(yè)恐懼癥的治療1、藥物治療丙咪嗪50~100mg，qd~bid

阿米替林25~100mg/d

百憂解20mg/d第10頁(yè)/共46頁(yè)2、心理治療(1)行為療法

系統(tǒng)脫敏，暴露沖擊(2)森田療法采取不怕、不理、不對(duì)抗、順其自然的態(tài)度(3)認(rèn)知治療第11頁(yè)/共46頁(yè)43．2焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺(jué)、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。

第12頁(yè)/共46頁(yè)43．21驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。驚恐發(fā)作為繼發(fā)癥狀，可見(jiàn)于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。

第13頁(yè)/共46頁(yè)驚恐障礙

[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]

1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀；③發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；④發(fā)作突然開(kāi)始,迅速達(dá)到高峰,發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰,事后能回憶第14頁(yè)/共46頁(yè)驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。[病程標(biāo)準(zhǔn)]

在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]1排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；2排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。第15頁(yè)/共46頁(yè)43．22廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。

第16頁(yè)/共46頁(yè)廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：①以?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

1排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；2排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。第17頁(yè)/共46頁(yè)焦慮癥的治療1、藥物治療(1)多慮平25mg~100mg/天，

硝基安定5~10mg/晚，

安定，心得安(2)中藥棗仁15，川芎6，知母9

云苓15，甘草6，

龍骨30（先煎）第18頁(yè)/共46頁(yè)2、心理治療(1)放松療法、生物反饋療法、音樂(lè)療法(2)認(rèn)知療法(3)精神分析療法(4)運(yùn)動(dòng)治療：每天跑步、做操、打太極拳20~30分鐘

第19頁(yè)/共46頁(yè)附：典型病例

楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年余……第20頁(yè)/共46頁(yè)43．3強(qiáng)迫癥指一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者要以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。第21頁(yè)/共46頁(yè)強(qiáng)迫癥[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]1符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象、強(qiáng)迫性對(duì)立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢問(wèn)等；③上述的混合形式；2病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；3強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試力抵抗，但不能奏效。第22頁(yè)/共46頁(yè)[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損。[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

1排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；2排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。第23頁(yè)/共46頁(yè)強(qiáng)迫癥的治療1、藥物治療氯丙咪嗪50~200mg/d阿米替林25~100mg/d百憂解20mg/d奮乃靜2~12mg/d第24頁(yè)/共46頁(yè)2、心理治療(1)森田療法對(duì)強(qiáng)迫觀念：采取不怕、不理、不對(duì)抗、順其自然的態(tài)度(2)行為療法

對(duì)強(qiáng)迫動(dòng)作：系統(tǒng)脫敏，對(duì)抗(3)認(rèn)知治療：如矯正不良性格，要求做到：大事清楚，小事糊涂；不要“難得糊涂”(4)環(huán)境治療：有條件者可適當(dāng)改變工作或?qū)W習(xí)環(huán)境第25頁(yè)/共46頁(yè)43.4軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。第26頁(yè)/共46頁(yè)軀體形式障礙的分類43.41軀體化障礙43.42未分化軀體形式障礙43.43疑病癥43.44軀體形式自主神經(jīng)紊亂43.45持續(xù)性軀體形式疼痛障礙第27頁(yè)/共46頁(yè)43.41軀體化障礙[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀中至少有2組共6項(xiàng)：①胃腸道癥狀，如：腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無(wú)味或舌苔過(guò)厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便；②呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛；③泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物；④皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感；

第28頁(yè)/共46頁(yè)43.41軀體化障礙(2)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，不能對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害作出合理解釋；(3)對(duì)上述癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念使病人痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮；

第29頁(yè)/共46頁(yè)43.41

軀體化障礙[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除精神分裂癥及其相關(guān)障礙、心境障礙、適應(yīng)障礙，或驚恐障礙。第30頁(yè)/共46頁(yè)43.43疑病癥是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢(shì)觀念為主的神經(jīng)癥，病人因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念，常伴有焦慮或抑郁。對(duì)身體畸形(雖然根據(jù)不足)的疑慮或優(yōu)勢(shì)觀念也屬本癥。第31頁(yè)/共46頁(yè)43.42未分化軀體形式障礙43．42未分化軀體形式障礙[F45.1][診斷標(biāo)準(zhǔn)]1軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點(diǎn)，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，應(yīng)考慮本診斷；2除病程短于2年外，符合軀體化障礙的基余標(biāo)準(zhǔn)。第32頁(yè)/共46頁(yè)43.43疑病癥[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]①對(duì)軀體疾病過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱；②對(duì)健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想；④反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。第33頁(yè)/共46頁(yè)43.43疑病癥[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。

[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除軀體化障礙、其他神經(jīng)癥性障礙(如焦慮、驚恐障礙，或強(qiáng)迫癥)、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病。第34頁(yè)/共46頁(yè)43.44軀體形式自主神經(jīng)紊亂是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。病人在自主神經(jīng)興奮癥狀(如心悸、出汗、臉紅、震顫)基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個(gè)體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。第35頁(yè)/共46頁(yè)43.45持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過(guò)檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上，并使社會(huì)功能受損。診斷需排除排除檢查出的相關(guān)軀體疾病與疼痛。排除精神分裂癥或相關(guān)障礙、心境障礙、軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病癥。第36頁(yè)/共46頁(yè)軀體形式障礙的治療1、藥物治療(1)多慮平25mg~100mg/天，

硝基安定5~10mg/晚，

安定，心得安阿米替林25~100mg/d

百憂解20mg/d，舒必利300~500mg/d第37頁(yè)/共46頁(yè)2、心理治療(1)森田療法(2)行為療法(3)認(rèn)知療法(4)精神分析療法(5)運(yùn)動(dòng)治療第38頁(yè)/共46頁(yè)附：典型病例

某男，26歲，機(jī)修工，高中文化，未婚。因感覺(jué)左側(cè)頭頸痛，左半身不適，伴心慌、失眠……第39頁(yè)/共46頁(yè)43.5神經(jīng)衰弱指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無(wú)明顯原因者。病程持續(xù)或時(shí)輕時(shí)重。第40頁(yè)/共46頁(yè)43.5神經(jīng)衰弱[癥狀標(biāo)準(zhǔn)](1)以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞和體力易疲勞，經(jīng)過(guò)休息或娛樂(lè)不能恢復(fù)。(2)感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降。(3)可有情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實(shí)生活中的各種矛盾有關(guān)，