移情焦點(diǎn)治療TFP操作手冊(cè)

移情焦點(diǎn)治療TFP操作手冊(cè)第1頁(yè)/共228頁(yè)1邊緣人格結(jié)構(gòu)的本質(zhì)；2治療策略；2.1TFP模式的特點(diǎn)2.2治療策略2.2.1定義主要的客體關(guān)系2.2.2觀(guān)察并解釋患者的角色逆轉(zhuǎn)2.2.3觀(guān)察并且解釋相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)的聯(lián)系2.2.4修通，提高患者體驗(yàn)不同關(guān)系的能力3治療技術(shù)3.1保持技術(shù)中立性3.2不斷把反移情整合入解釋過(guò)程中3.3維持治療框架3.4移情分析3.5解釋過(guò)程：澄清、質(zhì)對(duì)、解釋3.5.1澄清3.5.2質(zhì)對(duì)3.5.3解釋熟練解釋的特性解釋的其他要素3.6治療師的主動(dòng)角色3.7TFP中不使用的技術(shù)第2頁(yè)/共228頁(yè)4治療戰(zhàn)術(shù)4.1設(shè)定治療合同4.2選擇并且鎖定優(yōu)先主題4.2.1監(jiān)控三個(gè)渠道的溝通4.2.2遵循解釋的經(jīng)濟(jì)性、動(dòng)力性和結(jié)構(gòu)性原則4.2.3堅(jiān)持主題優(yōu)先級(jí)列表4.3保持兩個(gè)現(xiàn)實(shí)性探索活動(dòng)之間的平衡4.4調(diào)整情感卷入的深度5評(píng)估期1：臨床評(píng)定和治療選擇5.1結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談5.2療法選擇和合并治療6評(píng)估期2：治療合同6.1患者的責(zé)任6.2治療師的責(zé)任6.3合同的個(gè)性化方面6.4治療師常見(jiàn)的問(wèn)題6.5治療中回到合同第3頁(yè)/共228頁(yè)7治療早期：框架的測(cè)試和沖動(dòng)的包容7.1和治療師保持關(guān)系的能力7.2控制沖動(dòng)和自毀行為7.3情緒爆發(fā)及轉(zhuǎn)換為主要客體關(guān)系7.4治療外的生活7.5會(huì)談的進(jìn)程8治療中期：帶著退行陣發(fā)走向整合8.1加深對(duì)主要移情模式的理解8.2深入理解分裂并且努力整合8.3在治療中期擴(kuò)展治療焦點(diǎn)9治療后期及結(jié)束9.1治療后期的臨床征象9.2結(jié)構(gòu)改變的指征9.3妨礙患者進(jìn)入治療后期的因素9.4治療后期的技術(shù)取向9.5結(jié)案9.5.1正常的分離和異常的分離9.5.2處理分離技術(shù)第4頁(yè)/共228頁(yè)10某些特殊情況的處理10.1自殺自毀威脅10.2脫落10.3對(duì)輔助治療的不依從10.4創(chuàng)傷史11一個(gè)完整的移情焦點(diǎn)治療案例的回顧第5頁(yè)/共228頁(yè)WhyTFP?1歷史悠久2有循證證據(jù)——有一個(gè)對(duì)照試驗(yàn)和一個(gè)半RCT支持其對(duì)BPD的療效。目前4個(gè)有EBM證據(jù)證明對(duì)BPD有效的療法中一個(gè)。第6頁(yè)/共228頁(yè)1邊緣人格結(jié)構(gòu)的本質(zhì)第7頁(yè)/共228頁(yè)第8頁(yè)/共228頁(yè)2移情焦點(diǎn)治療的策略策略(strategies)：針對(duì)整個(gè)治療結(jié)構(gòu)的治療方法技術(shù)(technique)：針對(duì)具體的每時(shí)每刻的治療方法。戰(zhàn)術(shù)（tactics)：針對(duì)每次會(huì)面的技術(shù)安排。第9頁(yè)/共228頁(yè)第10頁(yè)/共228頁(yè)2.1TFP模式的特點(diǎn)1）在安全的背景下允許客體關(guān)系被激活。安全背景由治療合同提供?？腕w關(guān)系激活主要通過(guò)治療師的技術(shù)中立性激發(fā)治療師并不關(guān)注患者幻想的真實(shí)性或過(guò)去事件的細(xì)節(jié)?；颊叩膬?nèi)在自體客體表象系統(tǒng)是當(dāng)下生活中作各種事情的動(dòng)機(jī)來(lái)源，治療師的主要目標(biāo)是整合這些分裂和投射的表象。第11頁(yè)/共228頁(yè)移情：在和治療師的關(guān)系中內(nèi)在客體關(guān)系被激活。解釋?zhuān)褐委煄煂?duì)上述移情體驗(yàn)的認(rèn)知重構(gòu)。包容（containment)和支持(holding)環(huán)境基本上是由治療框架（體現(xiàn)為治療合同）提供。第12頁(yè)/共228頁(yè)支持（holding)指對(duì)情緒的包容，而不是治療師變得溫暖或同情包容指對(duì)患者認(rèn)知和情感的混亂狀態(tài)進(jìn)行的認(rèn)知重構(gòu)。第13頁(yè)/共228頁(yè)2）把患者的行動(dòng)和情緒轉(zhuǎn)換解釋為內(nèi)在客體關(guān)系模式；并且注意到患者存在思維和覺(jué)知能力的障礙。第14頁(yè)/共228頁(yè)3)溫暖、給與的人性關(guān)系在治療后期才出現(xiàn)，這種人性關(guān)系促進(jìn)成長(zhǎng)的前提是患者能夠修通移情，建立起新的客體關(guān)系。第15頁(yè)/共228頁(yè)4）療程：大部分患者半年后可以控制付諸行動(dòng)，兩年后原始防御機(jī)制顯著減少，表象系統(tǒng)的整合需要更長(zhǎng)時(shí)間。第16頁(yè)/共228頁(yè)2.2治療策略策略1：定義主要的客體關(guān)系包括4個(gè)步驟：（1）體驗(yàn)并且忍耐移情中呈現(xiàn)出來(lái)的患者內(nèi)心世界的混亂；（2）識(shí)別主要的客體關(guān)系。（3）命名（客體關(guān)系中角色）扮演者。（4）注意患者的反應(yīng)第17頁(yè)/共228頁(yè)策略2：觀(guān)察和解釋患者角色的逆轉(zhuǎn)策略3：觀(guān)察和解釋那些相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)的聯(lián)系，說(shuō)明他們是如何造成了內(nèi)心沖突和碎片化體驗(yàn)策略4：修通患者在移情中體驗(yàn)另一種關(guān)系的能力，在這種改變中回顧患者其他的重要人際關(guān)系（2006）整合分裂出去的部分客體（1999）第18頁(yè)/共228頁(yè)2.2.1策略1定義主要的客體關(guān)系

便是前面所說(shuō)的把行為和情緒轉(zhuǎn)換為客體關(guān)系，通過(guò)4個(gè)步驟進(jìn)行。第19頁(yè)/共228頁(yè)（1）體驗(yàn)并且忍耐移情中呈現(xiàn)出來(lái)的患者內(nèi)心世界的混亂；治療師首先要尋找明了自己的情緒狀態(tài)，自由地體驗(yàn)混亂感。而不是否認(rèn)和抵抗這種感覺(jué)。第20頁(yè)/共228頁(yè)案裂片斷：C先生的第一次會(huì)面C先生由其他醫(yī)生轉(zhuǎn)診而來(lái)，一見(jiàn)到治療師的面就宣稱(chēng)，他不想來(lái)這里，而且覺(jué)得自己沒(méi)什么好說(shuō)的。治療師的感覺(jué)是：1）想要迫使患者說(shuō)點(diǎn)什么，而不要浪費(fèi)了治療時(shí)間；2）想要結(jié)束治療，因?yàn)轱@然患者不想要治療接著……第21頁(yè)/共228頁(yè)治療師沒(méi)有把這些沖動(dòng)付諸行動(dòng)，而是指出，如果他不知道患者為什么來(lái)這里的話(huà)也許就無(wú)法提供幫助患者越來(lái)越抑郁，而且拒絕任何治療,故轉(zhuǎn)診。說(shuō)以前曾經(jīng)服用過(guò)抑郁藥，有些效果，估計(jì)這次治療師也會(huì)推薦他服藥，而他自己當(dāng)然是不愿意服藥的。第22頁(yè)/共228頁(yè)治療師再次出現(xiàn)了沖動(dòng),希望建議患者服藥。并且反思，這是否是臨床緊急情況須服藥？治療師是否需要使用治療的威權(quán)？是不是患者有誘發(fā)治療師采取某些行動(dòng)然后再對(duì)抗這些行動(dòng)的傾向？治療師發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在一個(gè)原始的客體關(guān)系配對(duì)被激活。一邊是控制性的要逼迫患者接受幫助的治療師，另一邊是感覺(jué)自己被逼到角落里的，奮力反抗的患者。此時(shí)患者正在說(shuō)，以前的治療師很奇怪，他為什么不愿意做些事情幫助自己。第23頁(yè)/共228頁(yè)治療師說(shuō)，他們之間的有些有趣的事情正在發(fā)生，他感覺(jué)患者總在憤怒地舉著拳頭，準(zhǔn)備戰(zhàn)斗?；颊邞B(tài)度改變，開(kāi)始討論自己，發(fā)現(xiàn)在他的婚姻也有這種模式，一個(gè)憤怒的受害者正在對(duì)抗幫助自己的人，就好像這些幫助者是攻擊者一樣。第24頁(yè)/共228頁(yè)（2）識(shí)別主要的客體關(guān)系。第25頁(yè)/共228頁(yè)治療師和患者的角色配對(duì)破壞性的壞小孩——懲罰性的，施虐父母；被控制，被激怒的小孩——控制性的父母；沒(méi)人要的小孩——不關(guān)心的、自我為中心的父母；有缺陷的、沒(méi)價(jià)值的小孩——看不起人的父母；受虐待者——施虐的攻擊者；被性侵害者——攻擊者，強(qiáng)奸者；被剝奪的小孩——自私的父母；失控的、憤怒的小孩——無(wú)能的父母；攻擊性的小孩——害怕的、順從的父母性興奮的小孩——閹割性的父母；性興奮的小孩——誘惑性的父母依賴(lài)的、滿(mǎn)足的小孩——完美的養(yǎng)育者渴望愛(ài)的小孩——扣押愛(ài)的父母控制性的全能的自我——虛弱的、奴隸樣的他人友好的、順從的小孩——溺愛(ài)的、贊賞的父母攻擊性的、競(jìng)爭(zhēng)性的小孩——懲罰性的、有報(bào)復(fù)性的他人第26頁(yè)/共228頁(yè)治療師要根據(jù)具體的患者發(fā)展出具體的角色配對(duì)的準(zhǔn)確形容語(yǔ)言。了解角色配對(duì)需要治療師認(rèn)真收集患者當(dāng)下的情緒和對(duì)治療師的期望。鼓勵(lì)患者準(zhǔn)確描述當(dāng)下和治療師互動(dòng)過(guò)程中的體驗(yàn)。此過(guò)程中主要是澄清和驗(yàn)證。第27頁(yè)/共228頁(yè)

病例片斷T:今天治療中你有些秘密沒(méi)有說(shuō)出來(lái)或者你在回避討論某些話(huà)題，我說(shuō)的對(duì)嗎？P:我為什么要告訴你？你從來(lái)不回答我的問(wèn)題，只是把我告訴你的東西再說(shuō)一遍。T:所以你保守秘密的態(tài)度是你對(duì)我的感覺(jué)的反應(yīng)，你認(rèn)為我是一個(gè)藏著掖著的人。這樣說(shuō)是不是更準(zhǔn)確些？第28頁(yè)/共228頁(yè)（3）命名（客體關(guān)系中角色）扮演者經(jīng)常使用比喻來(lái)命名這些角色。例：我看到你對(duì)我的反應(yīng)就好像我是一個(gè)具有完全壓倒你的力量的敵人一樣——好像我是監(jiān)獄長(zhǎng)，你是畏畏縮縮的犯人一樣。所以，我是一個(gè)小氣的、剝奪你的敵人，而你可以采取的唯一反應(yīng)就是變成一個(gè)惜話(huà)如金的吝嗇鬼？第29頁(yè)/共228頁(yè)如果我完全順從了，就一切相安無(wú)事了……所以我就像一個(gè)倔強(qiáng)的孩子正在對(duì)抗他堅(jiān)持不懈對(duì)孩子要求嚴(yán)格的媽媽。第30頁(yè)/共228頁(yè)角色描述是假設(shè)，而不是患者必須接受的真理。需要和患者協(xié)商，并且達(dá)成一致。第31頁(yè)/共228頁(yè)（4）注意患者的反應(yīng)第32頁(yè)/共228頁(yè)準(zhǔn)確的對(duì)角色的描述會(huì)帶來(lái)如下五種反應(yīng)：1）所命名的客體-自體角色配對(duì)更加明顯；2）突然的角色轉(zhuǎn)換，自體表象投射到治療師，而認(rèn)同客體表象3）出現(xiàn)領(lǐng)悟；4）突然激活其他的自體-客體配對(duì)5）遭到完全的否認(rèn)第33頁(yè)/共228頁(yè)不準(zhǔn)確的角色描述會(huì)帶來(lái)以下5種反應(yīng)：1）患者明顯的不同意或否認(rèn)；2）承認(rèn)自己同意治療師，而取悅治療師3）感到放松，因?yàn)榘阎委煄煹慕忉尶醋魇嵌Y物，或者看到了治療師努力解釋并理解自己的可能性4）感到沮喪。第34頁(yè)/共228頁(yè)準(zhǔn)確和不準(zhǔn)確的角色描述后怎么辦？不準(zhǔn)確的角色描述：繼續(xù)尋找準(zhǔn)確描述，傾聽(tīng)患者提供的附加材料。準(zhǔn)確描述后，往往會(huì)激發(fā)起患者內(nèi)心世界中另外一個(gè)相反的角色配對(duì)或角色逆轉(zhuǎn)。治療開(kāi)始進(jìn)入下一個(gè)策略。第35頁(yè)/共228頁(yè)2.2.2策略2

觀(guān)察并解釋患者的角色逆轉(zhuǎn)準(zhǔn)確的角色描述引發(fā)角色逆轉(zhuǎn)。而患者往往無(wú)法意識(shí)到這種逆轉(zhuǎn)。治療師需要擴(kuò)展患者的意識(shí)化程度，指出患者正在扮演以前他認(rèn)為是其他人扮演的角色。此時(shí)由于患者角色的快速逆轉(zhuǎn)，治療師的往往是感覺(jué)到治療失去了方向。第36頁(yè)/共228頁(yè)2.2.3觀(guān)察并且解釋相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)的聯(lián)系發(fā)現(xiàn)仇恨、憤怒之后的對(duì)愛(ài)的渴求。邊緣者的愛(ài)和恨是分裂的，而且他要保護(hù)仇恨的客體配對(duì)，避免受到正性情緒的感染。仇恨和憤怒可以讓他避免體驗(yàn)到身份認(rèn)同彌散帶來(lái)的混亂感，可以幫助他保持分離的姿態(tài)而不是被客體吞沒(méi)，可以讓他不體驗(yàn)到內(nèi)疚，以及體驗(yàn)到暫時(shí)性產(chǎn)生的悲哀。第37頁(yè)/共228頁(yè)治療師任務(wù)：持續(xù)的觀(guān)察患者扮演的各種角色并且注意這些角色引發(fā)的反移情反應(yīng)第38頁(yè)/共228頁(yè)2.2.4策略4：修通，提高患者體驗(yàn)不同關(guān)系的能力（1）整合分裂出去的部分客體出現(xiàn)整合的七條指標(biāo)：1)患者的陳述擴(kuò)展或者探索治療師的解釋。2）意識(shí)到攻擊性和仇恨，并且能夠忍受和包容它們3）能夠承受幻想，對(duì)過(guò)度空間開(kāi)放：自由聯(lián)想的流暢性第39頁(yè)/共228頁(yè)4）能夠忍受整合原始防御機(jī)制，尤其是投射性認(rèn)同5）修通移情中的病理性夸大自體。6）主要移情模式的轉(zhuǎn)移。7）能夠體驗(yàn)內(nèi)疚并進(jìn)入抑郁狀態(tài)（depressionposition)第40頁(yè)/共228頁(yè)（2）解釋工作的重復(fù)性本質(zhì)。第41頁(yè)/共228頁(yè)3治療技術(shù)TFP的5大技術(shù)要領(lǐng)：1）保持技術(shù)性中立2）把反移情治療整合到解釋過(guò)程中3）保持治療框架4）移情分析5）解釋過(guò)程：澄清、質(zhì)對(duì)、解釋第42頁(yè)/共228頁(yè)3.1保持技術(shù)中立性第43頁(yè)/共228頁(yè)中立意味著治療師不和患者的內(nèi)驅(qū)力、禁忌或行動(dòng)性自我結(jié)盟，而是對(duì)它們保持相等的距離，但是治療師會(huì)和患者的健康、觀(guān)察性自我結(jié)盟。第44頁(yè)/共228頁(yè)出現(xiàn)威脅治療同盟的各種情況時(shí)需要背離中立原則，使用限制性技術(shù)。然后繼續(xù)回到中立性立場(chǎng)。如患者有自殺傾向，治療師建議他住院，患者住院后，治療師就要討論住院后的情緒、感受，對(duì)治療師的建議有何看法等等。第45頁(yè)/共228頁(yè)避免站隊(duì)。支持患者的自體表象或客體表象的任何一方。但是治療師的確有些時(shí)候要明確表達(dá)自己的立場(chǎng)，特別在事關(guān)治療倫理的情況下。第46頁(yè)/共228頁(yè)3.2不斷把反移情整合入解釋過(guò)程中反移情的4個(gè)來(lái)源：1）患者的移情；2）患者生活的現(xiàn)實(shí)；3）治療師自己的移情；4）治療師生活的現(xiàn)實(shí)。第47頁(yè)/共228頁(yè)一致性和互補(bǔ)性患者說(shuō)：我考試失敗了。沉默醫(yī)生說(shuō)：1）你保持沉默也許是因?yàn)槟阏J(rèn)為這是世界的末日；2）你保持沉默也許是因?yàn)槟阏J(rèn)為我可能會(huì)批評(píng)你。第48頁(yè)/共228頁(yè)幫助自己使用反移情的問(wèn)題：1）患者是如何與我聯(lián)系的？2）他讓我感覺(jué)到了什么？第49頁(yè)/共228頁(yè)友好和溫暖有可能是否認(rèn)了攻擊性，過(guò)多則提示沒(méi)有解決否認(rèn)和分裂。反移情的負(fù)性成分被否認(rèn)后，可能會(huì)造成攻擊性的累積，最后爆發(fā)，造成治療中斷。第50頁(yè)/共228頁(yè)3.3維持治療框架1）阻止會(huì)面中的付諸行動(dòng)4個(gè)步驟:(1)解釋付諸行動(dòng)；（2）限制行為，限制后解釋為什么要限制；（3）一開(kāi)始建立治療合同的時(shí)候就要把限制性?xún)?nèi)容寫(xiě)進(jìn)去。（4）使用付諸治療師。如家庭治療師，營(yíng)養(yǎng)師等。第51頁(yè)/共228頁(yè)2）消除次級(jí)獲益邊緣者最嚴(yán)重的二種次級(jí)獲益：（1）通過(guò)準(zhǔn)自殺行為控制別人；（2）沉溺于被動(dòng)、依賴(lài)的病人角色。第52頁(yè)/共228頁(yè)首先，治療師要確定治療合同中沒(méi)有支持次級(jí)獲益的成分（1）向患者明確治療師并不會(huì)因?yàn)榛颊叩淖詺袨槎鴮?duì)他有更多的卷入。（2）不接受不愿意在日常生活中作一些創(chuàng)造性活動(dòng)幫助自己的患者作治療。第53頁(yè)/共228頁(yè)治療師比較容易接受患者治療室外的被動(dòng)行為?！盀槭裁次乙邮芑颊叱商焯稍诖采峡措娨暤男袨?，而對(duì)此沒(méi)有疑問(wèn)？”第54頁(yè)/共228頁(yè)“我注意到過(guò)去幾周里你很積極的來(lái)做治療，而走出治療室你卻沒(méi)有做、沒(méi)有安排任何有意義的活動(dòng)讓你的情況好起來(lái)。雖然我認(rèn)為你積極參加治療是至關(guān)重要的，但是我懷疑這是不是對(duì)你來(lái)說(shuō)唯一的愿意積極參與的活動(dòng)。我的經(jīng)驗(yàn)告訴我，人們來(lái)做心理治療有兩個(gè)原因：一個(gè)原因是他們希望改變、變好。另外一個(gè)原因是因?yàn)樽鲋委煹臅r(shí)候感覺(jué)很好。我對(duì)你的擔(dān)憂(yōu)是現(xiàn)在看起來(lái)第二個(gè)原因已經(jīng)占了上風(fēng)。我之所以這么說(shuō)是因?yàn)槲覀円呀?jīng)作治療四年了，而看起來(lái)沒(méi)什么改變。我們不得不注意這個(gè)事情了，因?yàn)橹委煹囊饬x在于幫助你改變，而不是提供一個(gè)日常生活的替代品，讓你不參與其他活動(dòng)。如果這樣的話(huà)，我想是弊多于利的?！钡?5頁(yè)/共228頁(yè)TFP的人本主義理念：雖然邊緣者是病人，但是并不等于他們所有功能都?xì)垙U。（1）大部分患者都有能力作一些目標(biāo)指向的行為，這種能力達(dá)到了能夠堅(jiān)持治療的程度；（2）大部分患者都可以出現(xiàn)真實(shí)的進(jìn)步，變得自立、有創(chuàng)造力；（3）認(rèn)為患者命定要依賴(lài)別人支持的想法對(duì)患者有害。第56頁(yè)/共228頁(yè)3.4移情分析1）分析負(fù)性移情目的:促進(jìn)治療同盟注意負(fù)性移情中的正性成分?！半m然你說(shuō)我是一個(gè)可怕的、不關(guān)心人的治療師，但是你每次都準(zhǔn)時(shí)來(lái)做治療。這意味著，在你心中有時(shí)候你可能覺(jué)得我并不是完全是你說(shuō)的那么一個(gè)冷漠、不關(guān)心你的人，也許你心中有一部分對(duì)我有一些積極的感覺(jué)?！钡?7頁(yè)/共228頁(yè)2）分析正性移情把治療師看作是可以幫助自己的、有趣的人，這部分正性移情無(wú)需分析。理解化移情需分析，“在你看來(lái)，我是一個(gè)不會(huì)犯錯(cuò)誤的人?！崩硐牖魄樽璧K患者進(jìn)入抑郁狀態(tài)。第58頁(yè)/共228頁(yè)3）分析原始化防御機(jī)制分裂、全能控制、投射認(rèn)同。第59頁(yè)/共228頁(yè)3.5解釋過(guò)程：澄清、質(zhì)對(duì)、解釋治療溝通的三通道1）患者的口頭溝通2）患者的非口頭溝通3）經(jīng)由投射過(guò)程發(fā)生的治療師的反移情第60頁(yè)/共228頁(yè)3.5.1澄清澄清指治療師邀請(qǐng)患者探索、解釋那些不清楚、含混、矛盾、讓人困惑的信息。澄清的功能：1）讓無(wú)意識(shí)部分呈現(xiàn)；2）讓治療師理解患者在說(shuō)什么。第61頁(yè)/共228頁(yè)困惑的來(lái)源1）治療師常有的開(kāi)始體驗(yàn)是困惑，來(lái)自患者的內(nèi)心結(jié)構(gòu)；2）患者的溝通方式也是讓人困惑的。一是其體驗(yàn)難于傳述；一是患者的自戀性假設(shè)，假設(shè)治療師能夠毫無(wú)困難的理解自己。第62頁(yè)/共228頁(yè)“你說(shuō)到了一個(gè)叫做李四的人，可是我還不清楚這個(gè)李四是誰(shuí)？”你可不可以解釋一下，你說(shuō)你是個(gè)普普通通的青少年是什么意思。你說(shuō)你媽媽是個(gè)圣人，這是什么意思，能解釋一下嗎?第63頁(yè)/共228頁(yè)3.5.2質(zhì)對(duì)質(zhì)對(duì)的目的是讓患者覺(jué)知到溝通材料（三個(gè)通道）中的矛盾。讓患者意識(shí)、前意識(shí)、無(wú)意識(shí)中彼此分裂的材料能夠被覺(jué)知到。質(zhì)對(duì)和澄清都是解釋的準(zhǔn)備工作在治療早期使用較多。即便是有技巧的質(zhì)對(duì)，也可能被患者體驗(yàn)為有敵意。第64頁(yè)/共228頁(yè)在你描述你感覺(jué)非常難受以至于你不得不把手劃開(kāi)以緩解痛苦的時(shí)候，你卻在微笑。你對(duì)此怎么看？今天我們剛見(jiàn)面的時(shí)候，你感謝我為你做治療，現(xiàn)在你告訴我，我對(duì)你一點(diǎn)用也沒(méi)有，來(lái)這里是浪費(fèi)你的時(shí)間。你怎么看待這兩種不同的看法？第65頁(yè)/共228頁(yè)有關(guān)澄清質(zhì)對(duì)的更詳細(xì)的操作技術(shù)，參考《心理咨詢(xún)師問(wèn)診策略》第6章，第7章第66頁(yè)/共228頁(yè)3.5.3解釋解釋是治療師來(lái)自澄清和質(zhì)對(duì)的材料，對(duì)患者的行為和言語(yǔ)做出假設(shè)，這個(gè)假設(shè)能夠說(shuō)明患者作某些事情，說(shuō)某些話(huà)的動(dòng)機(jī)。解釋的目的是解決患者的內(nèi)在沖突。尤其是內(nèi)心分裂的各個(gè)成分的沖突。解釋的方向（1）此時(shí)此地的移情（2）當(dāng)前或過(guò)去的外在現(xiàn)實(shí)（3）性格性的防御（4）上述因素的起源第67頁(yè)/共228頁(yè)熟練解釋的特性熟練的解釋的四個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）解釋的清晰性；（2）解釋的速度和節(jié)奏；（3）解釋的相關(guān)性(pertinence)(4)解釋的適當(dāng)深度第68頁(yè)/共228頁(yè)（1）解釋的清晰性患者抑郁，治療師推薦患者找人開(kāi)藥，患者回來(lái)說(shuō)給他開(kāi)藥的醫(yī)生是個(gè)白癡。第69頁(yè)/共228頁(yè)解釋1：我想你對(duì)某醫(yī)生的看法和我有些關(guān)系，你知道，我和他在一起工作。你對(duì)他的反應(yīng)看起來(lái)是比較負(fù)性的，所以我想你對(duì)我也有一些負(fù)性的情緒，當(dāng)然這可能和你的抑郁心情以及自殺念頭也有些關(guān)系。有些時(shí)候人們會(huì)嫉妒那些幫助他們的人。也許這是你為什么會(huì)有些負(fù)性情緒的原因。然后你可能會(huì)感覺(jué)到有些煩惱，因?yàn)槟愕牧硪徊糠謱?shí)際上的確希望得到幫助。第70頁(yè)/共228頁(yè)解釋2：你對(duì)某醫(yī)生對(duì)你的幫助的反應(yīng)是輕蔑。你再次出現(xiàn)的自殺念頭可能也是對(duì)我提供的幫助表達(dá)的一種輕蔑。你的抑郁也許是你現(xiàn)在的內(nèi)心沖突的一種反應(yīng)，這個(gè)內(nèi)心沖突是你一方面絕對(duì)需要幫助，而另一方面你充滿(mǎn)了懷疑、嫉妒和憤怒，并且攻擊那些幫助你的人。這真是一個(gè)比較困難的處境。第71頁(yè)/共228頁(yè)（2）解釋的速度和節(jié)奏如何判斷解釋的時(shí)機(jī)？（1）治療師溝通提供的材料的基礎(chǔ)上形成了足夠明晰的解釋。（2）治療師有理由相信這個(gè)假設(shè)和患者分享的話(huà)，會(huì)促進(jìn)患者的領(lǐng)悟，如果證明此假設(shè)錯(cuò)誤的話(huà)，可以幫助治療師加深理解（對(duì)治療師自己的理解）。（3）治療師判斷如果治療師自己不解釋的話(huà)，患者很難獨(dú)立得出假設(shè)之時(shí)。第72頁(yè)/共228頁(yè)上述三個(gè)條件具備，就應(yīng)該解釋。同時(shí)要評(píng)定患者的反應(yīng)：（1）是否患者準(zhǔn)備好了傾聽(tīng)解釋?zhuān)唬?）是否患者可以利用假設(shè)，如加深聯(lián)想（3）在治療關(guān)系中，患者會(huì)如何體驗(yàn)假設(shè)。第73頁(yè)/共228頁(yè)（3）解釋的相關(guān)性相關(guān)性指解釋聚焦于當(dāng)前呈現(xiàn)的材料中具有最多情緒的部分。（解釋的經(jīng)濟(jì)學(xué)原則）解釋的內(nèi)容，什么是需要解釋的？第74頁(yè)/共228頁(yè)無(wú)相關(guān)的例子一個(gè)患者怒氣沖沖地傾訴了一個(gè)夢(mèng)。治療師聚焦于夢(mèng)的內(nèi)容，并且解釋夢(mèng)，但是并沒(méi)有把夢(mèng)和患者的憤怒情緒連接。有相關(guān)性的解釋是強(qiáng)調(diào)患者對(duì)治療師的憤怒，這可能和夢(mèng)境有關(guān)，也可能無(wú)關(guān)。第75頁(yè)/共228頁(yè)部分相關(guān)的例子：治療師和退縮的患者工作了幾個(gè)月，解釋?zhuān)骸澳愫臀覝贤ǖ姆绞胶孟衲銓?duì)我沒(méi)有感覺(jué)一樣，我想這提示著，你很害怕那些你實(shí)際上對(duì)我有的感情。”第76頁(yè)/共228頁(yè)相關(guān)高的例子：你和我溝通的方式好像你對(duì)我沒(méi)有感覺(jué)一樣。我想這種表面上的冷漠是用來(lái)掩飾和保護(hù)你的，讓你不會(huì)感覺(jué)到你對(duì)我的關(guān)注，以及你期望著我能夠關(guān)心你。我這么假設(shè)是建立在一些事情的基礎(chǔ)上的。比如說(shuō)你總是早到而且看起來(lái)你很焦慮地在等我。而且每次我告訴你我要離開(kāi)一段時(shí)間的時(shí)候，你說(shuō)這無(wú)關(guān)緊要，而你的非言語(yǔ)行為提示你是關(guān)注這件事情并且焦慮的。如果我說(shuō)的是對(duì)的話(huà)，那么我們下一步的工作為什么對(duì)你來(lái)說(shuō)，意識(shí)到并且承認(rèn)你希望和我親近會(huì)這么困難。第77頁(yè)/共228頁(yè)如何決定解釋什么，如何解釋?zhuān)拷忉尩娜笤瓌t：經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，動(dòng)力學(xué)原則和結(jié)構(gòu)原則經(jīng)濟(jì)學(xué)原則指：解釋總和會(huì)面中最主要的情緒聯(lián)結(jié)。動(dòng)力學(xué)原則指：解釋要針對(duì)支配內(nèi)心沖突的力量。從淺入深，從防御機(jī)制到動(dòng)機(jī)到?jīng)_動(dòng)（欲望）。結(jié)構(gòu)原則指對(duì)npo患者，解釋要在本-自-超的水平上分析防御機(jī)制和沖動(dòng)，對(duì)bpo患者，解釋要在客體關(guān)系的配對(duì)的水平上進(jìn)行。第78頁(yè)/共228頁(yè)（4）解釋的深度三個(gè)水平的解釋第79頁(yè)/共228頁(yè)水平1：解釋原始防御機(jī)制T:現(xiàn)在你告訴我，我很友善，你和我在一起很放松C:怎么了，有什么不對(duì)嗎？T:沒(méi)什么，我感到困惑的10分鐘前，你說(shuō)你必須像一只雄鷹一樣盯住我，因?yàn)槲液芪ｋU(xiǎn)C:那是那個(gè)時(shí)候的你。現(xiàn)在你不一樣了。T:我們?cè)趺磥?lái)解釋我會(huì)變得那么快？好像你只有在把我看作是兩個(gè)極端中的一級(jí)的時(shí)候，你才知道如何和我相處。你對(duì)我的這種體驗(yàn)，也許是你用來(lái)避免一種焦慮，意識(shí)到我可能不屬于這兩極時(shí)讓你感到的焦慮。第80頁(yè)/共228頁(yè)水平2：解釋當(dāng)前被激活的客體關(guān)系兩種情況下使用：1）移情中角色被激活2）患者喪失客觀(guān)性，無(wú)法看到他的溝通體驗(yàn)是由他自己的內(nèi)心世界決定的。第81頁(yè)/共228頁(yè)例：“對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，你現(xiàn)在看起來(lái)都像是一個(gè)無(wú)助的孩子。實(shí)際上我自己也如此認(rèn)為。然后，在有些不為人注意的方面，其實(shí)你非常強(qiáng)大。你表現(xiàn)得好像你不需要任何幫助一樣。我每次試圖加深我們對(duì)某些東西的理解，都被你拒絕了。你看起來(lái)沒(méi)有聽(tīng)進(jìn)多少我說(shuō)的話(huà)。當(dāng)然這些表現(xiàn)可以被簡(jiǎn)單地理解為無(wú)助的表現(xiàn)，但是我的經(jīng)驗(yàn)告訴我，一個(gè)無(wú)助的人通常會(huì)愿意接受別人的幫助的。你一直堅(jiān)持自己是無(wú)助的，同時(shí)也一直堅(jiān)持把我說(shuō)的所有話(huà)扔到一邊，這造成了一個(gè)有趣的情境，你沖進(jìn)治療室就像一個(gè)很強(qiáng)壯的人一樣，而我看起來(lái)就像是個(gè)虛弱無(wú)效，甚至是無(wú)助的人。也許我們需要好好來(lái)看看我們之間的關(guān)系”。第82頁(yè)/共228頁(yè)“……好像……”句型第83頁(yè)/共228頁(yè)水平3：解釋相互對(duì)立的客體關(guān)系配對(duì)例：“我注意到每次結(jié)束治療會(huì)面的時(shí)候你都會(huì)感覺(jué)很好，感覺(jué)到和我的關(guān)系是比較正性的。然后就會(huì)出一、兩件事情。要么你在我電話(huà)上留言，說(shuō)你再也無(wú)法忍受作治療了……覺(jué)得治療無(wú)用你想要結(jié)束治療。要么是你下次見(jiàn)面的時(shí)候你惡狠狠地瞪著我，聲稱(chēng)你什么都不想說(shuō)。有趣的是，你心理的什么成分促成了這些反應(yīng)。你說(shuō)那是”現(xiàn)實(shí)“——事實(shí)是你不信任我，我不能幫助你。然而，我的印象是，引發(fā)這些負(fù)性反應(yīng)的原因是，在某些情況下，你當(dāng)時(shí)只能夠和你的一部分保持聯(lián)系，一個(gè)讓你恐懼的部分——這部分的你非常想相信某個(gè)人并且尋求他的幫助……我，就是這種情況。在這些時(shí)刻，你并不是非常憤怒，而是表現(xiàn)出對(duì)真誠(chéng)人際關(guān)系的暫時(shí)的、忐忑不安的渴望——就像和一個(gè)照顧人的、關(guān)心人的父母的關(guān)系。這種感覺(jué)很快消失，你熟悉的憤怒和輕蔑的部分回來(lái)，這個(gè)部分可能會(huì)摧毀你和其他人真正的關(guān)系，但是這個(gè)憤怒和輕蔑的部分讓你感覺(jué)到安全。第84頁(yè)/共228頁(yè)“一方面……另一方面……”句型。第85頁(yè)/共228頁(yè)解釋的其他要素第86頁(yè)/共228頁(yè)1）注意早期解釋移情的深度解釋早期解釋的風(fēng)險(xiǎn)——強(qiáng)化患者的原始理想化，覺(jué)得治療師有神奇的魔力，可以根據(jù)很少的資料深入自己的內(nèi)心。解釋遭到患者拒絕第87頁(yè)/共228頁(yè)2）描述沖突注意解釋要指出患者在沖突中。（分裂）第88頁(yè)/共228頁(yè)3）檢查解釋對(duì)患者來(lái)說(shuō)意味著什么把解釋體驗(yàn)過(guò)一件很好的禮物——理想化認(rèn)為解釋沒(méi)有價(jià)值——貶低第89頁(yè)/共228頁(yè)4）評(píng)定解釋的效果第90頁(yè)/共228頁(yè)3.6治療師的主動(dòng)角色第91頁(yè)/共228頁(yè)1)不要害怕澄清和質(zhì)對(duì)（1）患者的自由聯(lián)想也許反映了分裂出來(lái)的自體或客體表象。需要及時(shí)澄清質(zhì)對(duì)增加現(xiàn)實(shí)感。（2）患者也許使用自由聯(lián)想來(lái)阻抗。如有患者打電話(huà)告訴治療師下次不來(lái)作治療了，但是又來(lái)，然后滔滔不絕談其他事情。第92頁(yè)/共228頁(yè)2）解釋的時(shí)候保持靈活性準(zhǔn)許自己的解釋會(huì)犯錯(cuò)誤，并且根據(jù)患者提供的新的資料修正錯(cuò)誤。有時(shí)候治療師會(huì)同時(shí)提供兩個(gè)解釋。第93頁(yè)/共228頁(yè)3）使用技術(shù)的順序一般來(lái)說(shuō)，澄清-質(zhì)對(duì)-解釋但是特殊情況下，可以早期解釋第94頁(yè)/共228頁(yè)3.7TFP中不使用的技術(shù)不使用支持性技術(shù)：安慰、鼓勵(lì)、肯定、給建議、教育、強(qiáng)調(diào)患者的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處。支持效果不見(jiàn)得要通過(guò)支持性技術(shù)表現(xiàn)出來(lái)。第95頁(yè)/共228頁(yè)4治療戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)術(shù)（Tactics）第96頁(yè)/共228頁(yè)四大戰(zhàn)術(shù)：1）設(shè)定治療合同2）選擇并且鎖定優(yōu)先主題3）保持下述兩個(gè)現(xiàn)實(shí)性探索活動(dòng)之間的平衡：（1）探索患者和治療師之間對(duì)現(xiàn)實(shí)不一致的觀(guān)點(diǎn)，并且準(zhǔn)備好解釋?zhuān)?）建立共享的現(xiàn)實(shí)性基礎(chǔ)。4）調(diào)整情感卷入的深度第97頁(yè)/共228頁(yè)4.1設(shè)定治療合同必須建立治療合同。治療師背離合同提示著反移情。第98頁(yè)/共228頁(yè)4.2選擇并且鎖定優(yōu)先主題

包括三個(gè)步驟：1）監(jiān)控三個(gè)渠道的溝通2）遵循解釋的經(jīng)濟(jì)性、動(dòng)力性和結(jié)構(gòu)性原則3）堅(jiān)持主題優(yōu)先級(jí)列表第99頁(yè)/共228頁(yè)4.2.1監(jiān)控三個(gè)渠道的溝通

言語(yǔ)非言語(yǔ)反移情第100頁(yè)/共228頁(yè)4.2.2遵循解釋的經(jīng)濟(jì)性、動(dòng)力性和結(jié)構(gòu)性原則

第101頁(yè)/共228頁(yè)經(jīng)濟(jì)原則：解釋總是和治療中占主導(dǎo)地位的情緒相關(guān)。第102頁(yè)/共228頁(yè)動(dòng)力原則：考慮心理結(jié)構(gòu)中沖突及其在客體關(guān)系配對(duì)中的表現(xiàn)。解釋的次序從淺到深，從防御機(jī)制到動(dòng)機(jī)到?jīng)_動(dòng)。第103頁(yè)/共228頁(yè)結(jié)構(gòu)原則：全面回顧患者的主要客體關(guān)系配對(duì)的關(guān)系，解釋防御和沖動(dòng)的結(jié)構(gòu)。第104頁(yè)/共228頁(yè)4.2.3堅(jiān)持主題優(yōu)先級(jí)列表

第105頁(yè)/共228頁(yè)第106頁(yè)/共228頁(yè)身體同盟關(guān)系生活第107頁(yè)/共228頁(yè)4.3保持兩個(gè)現(xiàn)實(shí)性探索活動(dòng)之間的平衡保持下述兩個(gè)現(xiàn)實(shí)性探索活動(dòng)之間的平衡：（1）探索患者和治療師之間對(duì)現(xiàn)實(shí)不一致的觀(guān)點(diǎn)，并且準(zhǔn)備好解釋?zhuān)?）建立共享的現(xiàn)實(shí)性基礎(chǔ)。第108頁(yè)/共228頁(yè)治療和現(xiàn)實(shí)性的矛盾關(guān)系——一方面，治療的進(jìn)展體現(xiàn)在歪曲的現(xiàn)實(shí)性得到糾正；另一方面，如果患者和治療師無(wú)法就觀(guān)察到的現(xiàn)實(shí)達(dá)成一致的話(huà)，解釋就是無(wú)效的。第109頁(yè)/共228頁(yè)

4.4調(diào)整情感卷入的深度

1）邊緣者沉浸在自己的情緒中，如果治療師太冷靜則患者不會(huì)聽(tīng)到治療師的話(huà)，故治療師需要使用較深的情緒從而吸引來(lái)訪(fǎng)者的注意，并且強(qiáng)調(diào)自己的觀(guān)點(diǎn)。2）當(dāng)患者對(duì)治療師有較過(guò)情緒投入時(shí)，治療師往往會(huì)變得冷酷、沒(méi)有情緒反應(yīng)。患者會(huì)覺(jué)得自己不被理解。第110頁(yè)/共228頁(yè)兩種情況下需要表達(dá)治療師的情緒：1）患者說(shuō)到較強(qiáng)烈的負(fù)性情緒時(shí)；2）治療師說(shuō)到威脅生命的事件而又表現(xiàn)出很少情緒的時(shí)候。第111頁(yè)/共228頁(yè)5評(píng)估期1：臨床評(píng)定和治療選擇第112頁(yè)/共228頁(yè)5.1結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談第113頁(yè)/共228頁(yè)TFP的結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談：分為三個(gè)部分，第一部分探索患者的癥狀以及通過(guò)哪種方式來(lái)做治療。第二部分要求患者詳細(xì)描述他對(duì)自己和他人的感知，這對(duì)于評(píng)價(jià)身份認(rèn)同和身份認(rèn)同彌散有幫助；第三部分簡(jiǎn)單探索過(guò)去的事件和當(dāng)前的困難之間的聯(lián)系。第114頁(yè)/共228頁(yè)第一階段：“現(xiàn)在我對(duì)你還是一無(wú)所知，但是我腦子里有這些疑問(wèn)。是什么原因讓你來(lái)做這個(gè)訪(fǎng)談？你面臨的困難的內(nèi)容和本質(zhì)是什么？你期望從治療中得到什么？”第115頁(yè)/共228頁(yè)第二階段：你已經(jīng)告訴了我你的癥狀和你面臨的困難是什么。我現(xiàn)在更想知道的是你是一個(gè)什么樣的人。請(qǐng)描述你自己、你的性格等等，任何你認(rèn)為對(duì)我了解你是一個(gè)什么樣的人有幫助的東西。”第116頁(yè)/共228頁(yè)第三階段：你認(rèn)為有沒(méi)有什么問(wèn)題是我應(yīng)該問(wèn)而沒(méi)有問(wèn)的？第117頁(yè)/共228頁(yè)診斷工具StructuredInterviewforPersonalityOrganization(STIPO)第118頁(yè)/共228頁(yè)5.2療法選擇和合并治療第119頁(yè)/共228頁(yè)支持性心理治療,TFP和DBT的區(qū)別TFP具有一般智力水平，癥狀為中到重度的來(lái)訪(fǎng)者，自我反思水平需要較高。DBT適合有自殺行為、反思水平較低、接受建議能力好（非嚴(yán)重自戀）的來(lái)訪(fǎng)者，支持性心理治療適合癥狀復(fù)雜、對(duì)治療態(tài)度消極、缺少動(dòng)機(jī)和依從性差、資源較少的來(lái)訪(fǎng)者。第120頁(yè)/共228頁(yè)合并藥物治療TFP與藥物治療的合并合并藥物治療對(duì)控制某些癥狀有利。如果來(lái)訪(fǎng)者在開(kāi)始TFP前已經(jīng)用藥，需要繼續(xù)維持服藥。如果在開(kāi)始TFP前未服藥，而在治療過(guò)程中出現(xiàn)重型抑郁、躁狂發(fā)作、精神病性發(fā)作、驚恐發(fā)作等情況，需要合并藥物治療。（具體服藥參考指南手冊(cè)）第121頁(yè)/共228頁(yè)探索藥物對(duì)患者的意義移情：藥物可以被看作治療師控制、關(guān)懷、愛(ài)的象征，可以被看作治療師對(duì)患者不耐煩地象征。反移情：治療師感覺(jué)無(wú)力、無(wú)助時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)向藥物，或者使用藥物來(lái)保持和患者的距離。第122頁(yè)/共228頁(yè)是否應(yīng)該藥物和心理治療同時(shí)由一個(gè)人來(lái)進(jìn)行？還是分開(kāi)？第123頁(yè)/共228頁(yè)四條原則1）如果兩種治療是分開(kāi)的，藥物治療的醫(yī)生必須對(duì)心理動(dòng)力學(xué)治療的模型比較熟悉。2）兩種治療是否分開(kāi)取決于藥物使用所需要投入和監(jiān)控身體反應(yīng)的程度。心理治療師不應(yīng)該涉入到需要對(duì)患者體檢的藥物治療程序中。第124頁(yè)/共228頁(yè)3）如果治療師不是醫(yī)生，需要具備在治療中藥物有一定比重的理念。4）治療師對(duì)藥物治療要有足夠的知識(shí)，避免對(duì)藥物有不切實(shí)際的幻想。第125頁(yè)/共228頁(yè)理想情況是心理治療者不同時(shí)擔(dān)任藥物治療的任務(wù)。同時(shí)擔(dān)任雙重任務(wù)時(shí)要注意在會(huì)面時(shí)設(shè)定出專(zhuān)門(mén)討論藥物治療和副作用的時(shí)段。第126頁(yè)/共228頁(yè)如何處理來(lái)訪(fǎng)者在藥物治療師和心理治療師之間的分裂？第127頁(yè)/共228頁(yè)心理治療師被投射為壞客體時(shí)1）和患者一起探索治療師為什么要對(duì)患者如此冷酷無(wú)情；2）問(wèn)患者如何理解這個(gè)矛盾，即雖然心理治療師冷酷無(wú)情，他卻推薦患者去看溫暖關(guān)心人的藥物治療師。3）問(wèn)患者如何體驗(yàn)，一方面患者認(rèn)為治療師是冷酷無(wú)情的，另一方面治療師一直保持對(duì)患者的關(guān)注并且繼續(xù)工作。第128頁(yè)/共228頁(yè)治療師被投射為好客體時(shí)：1）治療師首先要能確定自己對(duì)藥物治療師在專(zhuān)業(yè)方面有基本的信任；2）探索患者對(duì)藥物治療師的負(fù)性體驗(yàn)不是要控訴患者在撒謊，而是要更好的理解以移情為基礎(chǔ)的歪曲，而來(lái)更好的描述患者內(nèi)心世界的客體表象。3）你如何理解我會(huì)推薦你去見(jiàn)一個(gè)如此糟糕的、不專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生？第129頁(yè)/共228頁(yè)建議心理治療師和藥物治療師定期會(huì)面。不開(kāi)過(guò)量的藥物。第130頁(yè)/共228頁(yè)在某些情況下，TFP可以需要合并其他治療模式如技能培訓(xùn)、12-步戒斷程序、營(yíng)養(yǎng)治療、內(nèi)科治療、夫妻治療或者住院治療等。第131頁(yè)/共228頁(yè)6評(píng)估期2：治療合同第132頁(yè)/共228頁(yè)治療合同的簽訂包括兩大部分：1）患者和治療師彼此的責(zé)任。2）對(duì)某些干擾治療的行為會(huì)采取限制性技術(shù)。治療師應(yīng)該能夠理解患者遵守合同的困難，以及在治療中會(huì)不斷回到合同，有些時(shí)候需要修改合同。治療師不應(yīng)該在被迫的狀態(tài)下開(kāi)始工作，如果患者不接受治療的基本框架的話(huà)。第133頁(yè)/共228頁(yè)工具：ContractRatingScale第134頁(yè)/共228頁(yè)6.1患者的責(zé)任1）準(zhǔn)時(shí)參加準(zhǔn)時(shí)結(jié)束治療。2）付費(fèi)3）努力做到自由報(bào)告自己的想法和感受，而不帶審查4）努力反思自己正在報(bào)告的東西，反思治療師的評(píng)論，反思自己和治療師的互動(dòng)第135頁(yè)/共228頁(yè)6.2治療師的責(zé)任1）安排日程2）努力幫助患者獲得對(duì)其人格和困難的深層次的理解3）澄清自己投入的有限性。第136頁(yè)/共228頁(yè)日程安排的引導(dǎo)語(yǔ)：“我會(huì)為你安排每周兩次的時(shí)間我們會(huì)面一起工作。我們會(huì)面會(huì)持續(xù)45分鐘，在我的辦公室會(huì)面。除非有緊急情況，否則我會(huì)提前一個(gè)月通知你我的變動(dòng)。如果我在某天取消了會(huì)面，而那一周我又仍然接診的話(huà)，我會(huì)努力在那一周給你安排另外一次會(huì)面。我會(huì)在每周固定兩次見(jiàn)面的基礎(chǔ)上和你一起工作。”第137頁(yè)/共228頁(yè)教育患者有關(guān)治療的方式——“我的責(zé)任是盡全力傾聽(tīng)你說(shuō)的話(huà)并且在我覺(jué)得必要的時(shí)候做出評(píng)論，這些評(píng)論我會(huì)認(rèn)為是對(duì)我們加深對(duì)你的理解有幫助的。可能有些時(shí)候你會(huì)問(wèn)問(wèn)題而我不回答，或者有些時(shí)候你希望我說(shuō)話(huà)而我當(dāng)時(shí)可能沒(méi)有什么好說(shuō)的。無(wú)論是什么情況，我都會(huì)對(duì)你正在體驗(yàn)到什么感興趣?？赡軙?huì)有些時(shí)候你希望我給出建議或者告訴你應(yīng)該做什么。我想你推薦的這種療法的意圖在于培養(yǎng)你自己的能力，讓你有能力來(lái)反思你自己，你和別人的互動(dòng)，你面臨的情景是什么樣的。同時(shí)這種療法也意圖培養(yǎng)你的自立性和獨(dú)立的能力。所以，在大多數(shù)情況下，我告訴你直接的答案或者建議——就好像我知道所有難題的答案一樣——對(duì)你是沒(méi)有幫助的，無(wú)法幫助你得出自己的決定。而且我這樣做的話(huà)，好像是我在假裝我知道你需要什么，什么對(duì)你最好一樣。由于這些原因，所以我的任務(wù)是幫助你來(lái)理解你需要的是什么，而且對(duì)于你的需要你有什么樣的沖突，而不是告訴你你該做什么。關(guān)于保密性的問(wèn)題……”第138頁(yè)/共228頁(yè)對(duì)于有自殺史的患者，要注意強(qiáng)調(diào)保密性的例外原則。第139頁(yè)/共228頁(yè)治療師不能和來(lái)訪(fǎng)者討論合同提示反移情的存在，不能簽訂合同的治療師往往在后面的治療中也不能面對(duì)理想化或者攻擊性。第140頁(yè)/共228頁(yè)6.3合同的個(gè)性化方面其他威脅治療的行動(dòng)：如和付費(fèi)第三方鬧翻（父母、公司），或挑唆家庭成員攻擊治療師等。第141頁(yè)/共228頁(yè)對(duì)具有個(gè)人特性的問(wèn)題的合同化步驟——治療師指出問(wèn)題，征求患者意見(jiàn)；如患者同意，則治療師和患者商談保護(hù)措施的各個(gè)步驟；如患者不同意，則治療師要提出自己認(rèn)為此問(wèn)題需要合同化的原因。第142頁(yè)/共228頁(yè)藥物依賴(lài)、酒依賴(lài)患者應(yīng)該在戒斷三月以后才開(kāi)始TFP.攝食障礙者在開(kāi)始TFP前要進(jìn)行內(nèi)科治療，恢復(fù)基本營(yíng)養(yǎng)供給和水電解質(zhì)平衡。如果沒(méi)有到達(dá)最低體重，首先應(yīng)該進(jìn)行行為治療，然后才是TFP。第143頁(yè)/共228頁(yè)工作問(wèn)題：有些患者沒(méi)有工作或者從事低于自己能力的工作，有些時(shí)候要協(xié)商是否參加力所能及的工作是治療目標(biāo)之一。第144頁(yè)/共228頁(yè)6.4治療師常見(jiàn)的問(wèn)題在合同期簽訂期治療師最常用的技術(shù)是澄清，很少使用解釋。第145頁(yè)/共228頁(yè)1）探索患者對(duì)合同的反應(yīng)常見(jiàn)問(wèn)題：看到患者敷衍了事，而害怕探索患者的憤怒和攻擊性。預(yù)先假設(shè)患者是脆弱的、不能承擔(dān)治療責(zé)任的。意識(shí)到移情不等于要處理移情。第146頁(yè)/共228頁(yè)2）帶著攻擊性探索患者的反應(yīng)治療師不斷詢(xún)問(wèn)探索，相當(dāng)于治療師假定患者已經(jīng)完全接受和理解的治療合同和治療形式，第147頁(yè)/共228頁(yè)3）治療師對(duì)TFP中簽訂的反對(duì)認(rèn)為治療應(yīng)該順應(yīng)患者現(xiàn)實(shí)而不應(yīng)該討論合同?！绻麑W(xué)派意見(jiàn)不同,則不應(yīng)該使用TFP認(rèn)為邊緣者是創(chuàng)傷受害者，不應(yīng)該對(duì)他們有要求,合同的要求太嚴(yán)厲——一致性反移情第148頁(yè)/共228頁(yè)6.5治療中回到合同1）出現(xiàn)新情況，合同中沒(méi)有提到，回到合同。2）患者違反合同——阻抗的表現(xiàn)。治療師重新建立限制，解釋突破合同的意義，給患者再一次的機(jī)會(huì)。第149頁(yè)/共228頁(yè)7治療早期：框架的測(cè)試和沖動(dòng)的包容第150頁(yè)/共228頁(yè)治療早期的聚焦和改變的領(lǐng)域—提高在強(qiáng)烈的情緒變動(dòng)狀態(tài)下仍然和治療師保持關(guān)系的能力，減少過(guò)早治療脫落的風(fēng)險(xiǎn)?！ㄟ^(guò)維持治療框架、減少次級(jí)獲益、把行動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熽P(guān)系中主要客體關(guān)系，減少自殺、自毀行為，減少其他的治療外的混亂的、不適應(yīng)社會(huì)的行為。—治療聚焦于強(qiáng)烈的情緒和情緒爆發(fā)。焦慮、憤怒、空虛感、抑郁心境等癥狀和治療關(guān)系的起伏進(jìn)行聯(lián)結(jié)，并且經(jīng)過(guò)客體關(guān)系的配對(duì)等詞匯得到理解?！邮芤环莨ぷ骰蛘哐芯咳粘Ｉ钪械慕巧胁黄谕颊呷狈Ψ€(wěn)定的自我概念的情況可以改善；當(dāng)前生活的改變和提高更多反映出治療師提供穩(wěn)定關(guān)系和治療框架的效果，此時(shí)尚不適合干預(yù)身份認(rèn)同的整合。第151頁(yè)/共228頁(yè)7.1和治療師保持關(guān)系的能力第152頁(yè)/共228頁(yè)1）治療同盟治療關(guān)系中具有現(xiàn)實(shí)性的成分形成治療同盟治療同盟是治療師和來(lái)訪(fǎng)者健康部分的合作。第153頁(yè)/共228頁(yè)治療同盟表現(xiàn)為4個(gè)方面（1）患者和治療師對(duì)治療的共同期望（治療目標(biāo)和治療方式）；（2）治療師對(duì)患者的情感投入；（3）雙方對(duì)攻擊性的忍受；（4）雙方進(jìn)行有意義對(duì)話(huà)的能力。第154頁(yè)/共228頁(yè)2)對(duì)治療和框架的測(cè)試原因：一邊緣者對(duì)別人不信任，二看治療師是否足夠強(qiáng)大能夠質(zhì)對(duì)和包容來(lái)自患者的挑戰(zhàn)。第155頁(yè)/共228頁(yè)3）早期便不來(lái)做治療此時(shí)治療師應(yīng)該主動(dòng)聯(lián)系患者。并且重申治療合同中的原則。第156頁(yè)/共228頁(yè)7.2控制沖動(dòng)和自毀行為第157頁(yè)/共228頁(yè)1）自殺TFP的模式：預(yù)先設(shè)定治療師和患者對(duì)自殺行為都要負(fù)責(zé)強(qiáng)調(diào)治療師和患者的溝通當(dāng)自殺出現(xiàn)時(shí)是優(yōu)先主題。第158頁(yè)/共228頁(yè)2）謀殺如果在評(píng)估期出現(xiàn)，則需要強(qiáng)調(diào)治療師的公民舉報(bào)義務(wù)如果謀殺對(duì)象是治療師，治療師表達(dá)自己的關(guān)注并且討論結(jié)束治療的可能。第159頁(yè)/共228頁(yè)3）非致死性自毀自問(wèn)：“這種準(zhǔn)自殺行為對(duì)治療工作的影響是什么？”澄清角色、解釋、或使用限制。第160頁(yè)/共228頁(yè)7.3情緒爆發(fā)及轉(zhuǎn)換為主要客體關(guān)系兩種情緒爆發(fā)（affectstorms)1）公開(kāi)的情緒表達(dá)，往往伴有性欲化攻擊成分。2）表現(xiàn)出僵化的、重復(fù)的行為模式伴隨著單調(diào)的、平淡的情緒基調(diào)。往往提示著患者僅僅對(duì)暴力性情緒起反應(yīng)。第161頁(yè)/共228頁(yè)情緒風(fēng)暴的干預(yù)：細(xì)節(jié)性描述患者眼中的治療師，既不接受這種客體表象也不排斥它。第162頁(yè)/共228頁(yè)干預(yù)時(shí)如果治療師比較刻板、單調(diào)的語(yǔ)調(diào)。會(huì)讓患者覺(jué)得（1）治療師沒(méi)有理解自己；（2）漠不關(guān)心或者看不起患者的情緒失控；（3）害怕患者。第163頁(yè)/共228頁(yè)治療師逐步解釋主要的客體關(guān)系，從淺到深，從患者意識(shí)層面的體驗(yàn)開(kāi)始進(jìn)入到無(wú)意識(shí)的被潛抑被投射的部分。第164頁(yè)/共228頁(yè)7.4治療外的生活要幫助患者開(kāi)始工作，向患者說(shuō)明1）強(qiáng)調(diào)患者從自己目前的水平開(kāi)始做和工作相關(guān)的事情；2）治療可以通過(guò)探索工作情景中的人際關(guān)系互動(dòng)來(lái)幫助患者處理工作的壓力。第165頁(yè)/共228頁(yè)7.5會(huì)談的進(jìn)程第166頁(yè)/共228頁(yè)在合同中提示患者治療一開(kāi)始由他提出目前面臨的問(wèn)題，如果沒(méi)有，則說(shuō)出任何浮現(xiàn)于他腦海中的東西。治療師在治療開(kāi)始總是保持沉默。然后，治療師會(huì)嘗試聚焦于阻抗或者核心主題。有時(shí)候，根據(jù)主題優(yōu)先列表，治療師可能會(huì)想要主動(dòng)提出主題，但是仍然應(yīng)該等待患者首先提出主題。因?yàn)榛颊哂锌赡苡懈泳o急的主題要討論。第167頁(yè)/共228頁(yè)聚焦點(diǎn)的選擇：1）解釋的經(jīng)濟(jì)原則2）主題優(yōu)先列表3）此時(shí)此地的移情是TFP的核心第168頁(yè)/共228頁(yè)會(huì)面結(jié)束前不要探索新材料或者進(jìn)行解釋。如果結(jié)束前患者提出重要新材料，那么需要延長(zhǎng)時(shí)間。第169頁(yè)/共228頁(yè)8治療中期：帶著退行陣發(fā)走向整合第170頁(yè)/共228頁(yè)治療中期聚焦和改變的領(lǐng)域—加深對(duì)呈現(xiàn)在主要移情主題中的自體和客體表象的意識(shí)和理解程度，縮短在治療互動(dòng)中這些關(guān)系配對(duì)被重復(fù)激活的時(shí)間。不斷修通占主導(dǎo)地位的移情主題。—逐漸的、暫時(shí)的整合極端的、不連續(xù)的（理想化或迫害性的）自體的部分?；颊唛_(kāi)始能意識(shí)到體驗(yàn)的分裂/矛盾的本質(zhì)，能意識(shí)到在理想化和迫害體驗(yàn)間的擺動(dòng)。治療讓患者特別注意到一種關(guān)系配對(duì)長(zhǎng)期和另外一種配對(duì)對(duì)抗。會(huì)有周期性的退行出現(xiàn)，從較整合的結(jié)構(gòu)退行到分裂的結(jié)構(gòu)—患者提高觀(guān)察自己心理體驗(yàn)的能力。會(huì)出現(xiàn)對(duì)思維三角化能力的提高，和識(shí)別思維的符號(hào)本質(zhì)的能力。這導(dǎo)致了對(duì)情緒的進(jìn)一步的包容，并且減少了情緒的淹沒(méi)本質(zhì)?！獙?duì)減量的焦慮和分裂的需要的回收導(dǎo)致了整合性的提高，但是仍然存在向偏執(zhí)焦慮的某些退行。這些回收（循環(huán)）可以被看作是偏執(zhí)防御/傾向正在被抑郁防御/傾向取代—治療中活化的內(nèi)在客體關(guān)系的情緒和表象的本質(zhì)進(jìn)一步整合；對(duì)攻擊性負(fù)責(zé)的能力提高；潛抑仍然存在高度灌注的客體關(guān)系的能力提高；客體表象和自體表象的鞏固；逐步解決身份認(rèn)同彌散；部分修通抑郁焦慮?！\(yùn)用新的方式來(lái)形成對(duì)自我和他人的概念，并且建立超越移情的其他關(guān)系第171頁(yè)/共228頁(yè)8.1加深對(duì)主要移情模式的理解精神病性移情偏執(zhí)性移情抑郁性移情第172頁(yè)/共228頁(yè)1）整合負(fù)性情緒的步驟首先，描述負(fù)性情緒（仇恨）。描述對(duì)治療師和對(duì)自我的仇恨、攻擊和嫉妒，以及這種仇恨是否是用來(lái)掩飾患者對(duì)關(guān)愛(ài)的渴望然后逐漸幫助患者接受內(nèi)在迫害客體的施虐的快感。同時(shí)注意分析患者在受虐-施虐的兩極擺動(dòng)。第173頁(yè)/共228頁(yè)2）注意攻擊性潛伏和理想化移情的相互轉(zhuǎn)換關(guān)系。健康的愛(ài)的重要特征之一就是能夠接受客體的不完美，這也是TFP工作的方向。第174頁(yè)/共228頁(yè)3）性關(guān)系和性生活的處理TFP中期的目標(biāo)之一是幫助患者發(fā)展成熟的、親密的性生活。第175頁(yè)/共228頁(yè)BPO患者的性生活適應(yīng)程度高功能BPO具有性興奮、高潮能力和性欲。對(duì)部分客體的輕度理想化的關(guān)系具有自戀人格的BPO性興奮和高潮的能力。廣泛的嬰兒傾向。沒(méi)有深入投入愛(ài)情關(guān)系的能力。具有攻擊性、多相倒錯(cuò)性身份的BPO危險(xiǎn)的性行為低功能BPO缺乏感官快樂(lè)感；手淫無(wú)快感；沒(méi)有聯(lián)接到任何客體的性欲；沒(méi)有性興奮的能力第176頁(yè)/共228頁(yè)8.2深入理解分裂并且努力整合G小姐的案例B先生的案例第177頁(yè)/共228頁(yè)治療關(guān)系的循環(huán)。迫害-受害循環(huán)色情化移情（erotizedtransference)：攻擊性和利比多的融合（假性整合）正如攻擊性需要得到充分討論一樣，色情化移情也不可回避。第178頁(yè)/共228頁(yè)8.3在治療中期擴(kuò)展治療焦點(diǎn)中期要增加對(duì)以下事情的關(guān)注：1）患者當(dāng)下生活中的外在現(xiàn)實(shí)；2）患者人際互動(dòng)的模式；3）隨著治療進(jìn)展進(jìn)一步展開(kāi)患者的病史；4）患者的幻想第179頁(yè)/共228頁(yè)

治療早期工作主要是識(shí)別、命名客體關(guān)系的配對(duì)，穩(wěn)定治療關(guān)系治療中期工作主要是解釋這些客體關(guān)系配對(duì)為什么要存在，是什么東西阻礙它們整合。然后把治療室中的領(lǐng)悟帶到生活中去。第180頁(yè)/共228頁(yè)1）保持關(guān)注移情和關(guān)注治療外生活的平衡并且聯(lián)系這兩個(gè)情景第181頁(yè)/共228頁(yè)2）投射性認(rèn)同的分析第182頁(yè)/共228頁(yè)3）進(jìn)步和對(duì)進(jìn)步的反應(yīng)第183頁(yè)/共228頁(yè)9治療后期及結(jié)束第184頁(yè)/共228頁(yè)治療后期患者的改變—和治療師公開(kāi)自由討論彼此關(guān)系的能力；—在關(guān)系中對(duì)自己和治療師的知覺(jué)的改變；—能夠接受治療師的解釋?zhuān)⑶夷軌虬堰@些解釋擴(kuò)展到自我和他人的關(guān)系中；—有明確的證據(jù)表明通過(guò)治療師的解釋干預(yù)焦慮和抑郁可以在會(huì)面中緩解?！鞘翘尤虢】?，否則患者會(huì)顯示出典型的脆弱性和依賴(lài)性移情。如果存在脆弱性和依賴(lài)性移情，提示反社會(huì)移情的緩解；如果存在脆弱性和依賴(lài)性移情，嚴(yán)重的自戀結(jié)構(gòu)提示減少，能夠忍受自己接受一種雙方對(duì)對(duì)方有需要的的關(guān)系，同時(shí)對(duì)嫉妒的忍耐性提高。如果存在脆弱性和依賴(lài)性移情，提示偏執(zhí)移情得到解決，患者能意識(shí)到把治療師看作敵人是攻擊性的投射—更清楚地自我概念及對(duì)治療關(guān)系的反思第185頁(yè)/共228頁(yè)9.1治療后期的臨床征象第186頁(yè)/共228頁(yè)1）精神病性移情（psychopathictransference)的解決從精神病性移情過(guò)渡到偏執(zhí)性移情（paranoidtransference)到抑郁性移情（depressivetransference)第187頁(yè)/共228頁(yè)2)偏執(zhí)性移情的暫時(shí)性治療師和來(lái)訪(fǎng)者的觀(guān)察自我的同盟可以對(duì)抗偏執(zhí)性移情的退行。第188頁(yè)/共228頁(yè)3）會(huì)面外的付諸行動(dòng)得到控制注意：由于治療室中移情的混亂性，治療師可能不會(huì)注意到患者治療外生活中的改變。第189頁(yè)/共228頁(yè)4）軀體化投射成分回收、付諸行動(dòng)控制后會(huì)出現(xiàn)和移情相關(guān)的軀體化癥狀。第190頁(yè)/共228頁(yè)5）和治療師關(guān)系的加深能夠和治療師建立現(xiàn)實(shí)的關(guān)系。第191頁(yè)/共228頁(yè)9.2結(jié)構(gòu)改變的指征第192頁(yè)/共228頁(yè)1)探索治療師的評(píng)論。第193頁(yè)/共228頁(yè)2）包容和忍耐恨。負(fù)性治療反應(yīng)減少有些患者出現(xiàn)嚴(yán)厲的禁欲，（壓抑代替了分裂）此時(shí)需要合并性治療第194頁(yè)/共228頁(yè)3）能夠接受幻想，開(kāi)放過(guò)渡空間。第195頁(yè)/共228頁(yè)4）能夠利用解釋。第196頁(yè)/共228頁(yè)6）主要移情模式的轉(zhuǎn)移第197頁(yè)/共228頁(yè)9.3妨礙患者進(jìn)入治療后期的因素第198頁(yè)/共228頁(yè)1）自戀特質(zhì)第199頁(yè)/共228頁(yè)2）抑郁移情和無(wú)意識(shí)的內(nèi)疚第200頁(yè)/共228頁(yè)3）偏執(zhí)性移情的加深第201頁(yè)/共228頁(yè)9.4治療后期的技術(shù)取向1）堅(jiān)持系統(tǒng)分析主要移情模式；2）仍然注意治療同盟和治療框架；3）注意保持對(duì)治療內(nèi)和治療外材料的平衡；4）俄狄浦斯情結(jié)和神經(jīng)癥性移情部分內(nèi)容會(huì)出現(xiàn)，但是主要目的是防止退行。5）起源學(xué)解釋比重加大6）夢(mèng)的分析比較接近經(jīng)典分析模式（完整釋夢(mèng)而不是早期那種部分的解釋?zhuān)┑?02頁(yè)/共228頁(yè)9.5結(jié)案整個(gè)治療中都應(yīng)該考慮結(jié)案的問(wèn)題，患者能夠接受結(jié)案是