手術干預在轉移性乳腺癌中的地位及選擇,腫瘤學論文

手術干預在轉移性乳腺癌中的地位及選擇,腫瘤學論文1894年Halsted乳腺癌標準根治術問世至今，乳腺癌臨床診治已度過120年的歷程，從根據腫瘤分期早晚施行治療到結合免疫組化表型與臨床病理分類確定危險度；再到參考基因水平的分子病理與分子分型制定治療決策，其認識水平不斷深切進入，科學診治理念日漸清楚明晰，乳腺癌的治療效果和生存期限獲得了宏大改善[1].固然早期乳腺癌大多數可獲得長期無病生存，但是轉移性乳腺癌〔包括首診Ⅳ期及復發(fā)、轉移性乳腺癌〕多數無法治愈，5年存活率僅為24%[2].當前以為轉移性乳腺癌〔metastaticbreastcancer,MBC〕治療的總體目的應以追求延長生存期、減輕異常感覺和狀態(tài)、維持及改善生活質量為最主要目的。在這里基礎上，針對MBC所采用的化療、內分泌治療、靶向藥物治療、放療等系統(tǒng)性治療理念已有廣泛的共鳴和指南推薦。但是，關于手術干涉在MBC中的地位及選擇仍存爭議。1首診Ⅳ期乳腺癌的外科治療選擇一項多中心數據顯示中國首診Ⅳ期乳腺癌占總體乳腺癌人群的2.4%,由于病例數據主要來自外科醫(yī)生，所得結論可以能被低估[3].筆者醫(yī)院2008年1月至2020年12月共收治新發(fā)乳腺癌病人1515例，華而不實首診Ⅳ期乳腺癌48例，占全部首診病人3.2%.2021年美國國家綜合癌癥網絡〔NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN〕乳腺癌臨床實踐指南專家組推薦首診Ⅳ期乳腺癌應根據臨床病理分類采取個體化的全身治療，初始全身治療結束后，為緩解異常感覺和狀態(tài)或減輕潰瘍、出血、感染、疼痛時可考慮行外科手術。局部到達R0切除且其他病灶穩(wěn)定是手術前提，必要時手術須聯合整形外科一起完成，術后可行序貫放療[4].筆者醫(yī)院48例首診Ⅳ期病人的臨床病理分類顯示激素受體陽性病例占72.9%〔35/48〕，人類表皮生長因子受體2〔humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2〕陽性病例約占20%[LuminalB-like〔HER2陽性〕5例，HER2過表示出型5例],三陰性病例占18%〔9/48〕。其分子分型分布與早期乳腺癌無本質上不同；同時，也提示內分泌治療在晚期乳腺癌治療中的重要地位。48例首診Ⅳ期病人中18例僅接受全身系統(tǒng)治療，其他30例接受了不同形式的手術治療。筆者以為，首診Ⅳ期乳腺癌的治療決策應綜合考慮腫瘤的分子生物學本質以及腫瘤的侵襲性，年齡、轉移部位、轉移數量也有參考價值。對于伴有肺淋巴管轉移、骨髓轉移、癌性腦膜炎、有異常感覺和狀態(tài)的肝轉移等內臟危象的病例，原則以全身治療為主，外科手術應慎重或禁忌[5].僅表現軟組織或骨轉移、估計生存期長的病例，其生物學特性往往較為溫和，為了到達提高生活質量和全身治療依從性的目的，在全身治療穩(wěn)定的前提下，針對局部感染病灶或者潛在破潰病灶積極施行病灶廓清術，甚至爭取局部R0切除也是合理的。對于即將發(fā)生病理性骨折、脊髓壓迫、局限性或有疼痛的骨轉移或軟組織病灶施行手術也是可行的。而不伴局部感染以及病灶不可能破潰者，局部病灶R0切除的意義有待商榷。近年來，有關首診Ⅳ期乳腺癌能否適宜外科干涉的研究備受關注。2020年，Catherine等[6]報道了轉移性炎性乳腺癌〔metastaticinflammatorybreastcancer,MIBC〕原發(fā)灶切除能夠為局部控制及總生存期帶來獲益的研究結論。2020年，Julie等報道了208例首診Ⅳ期乳腺癌病人的統(tǒng)計分析，華而不實74例接受原發(fā)灶切除術，統(tǒng)計證明能夠顯著延長總生存期〔overallsurvival,OS〕。2018年，David等[8]針對733例首診Ⅳ期乳腺癌進行了回首分析，華而不實378例接受了局部治療〔localregionaltreatment,LRT〕，包括67%的病人行局部切除，22%的病人行單純放療，11%的病人行手術+放療；LRT組5年存活率及無進展生存期均高于對照組。2007年，Gnerlich等[9]報道9734例首診Ⅳ期乳腺癌病人生存-流行病-最終結果〔surveillance,epide-miologyandendresult,SEER〕數據顯示，47%的病人接受原發(fā)病灶切除術，手術組具有更長生存期和更低的死亡風險?？陀^而言，不管獲益因素結果的分析怎樣，上述回首性研究對于入組病例的選擇存在著一定程度的偏倚，其參考價值值得商榷。2020年，第36屆圣安東尼奧乳腺癌大會〔SanAntonioBreastCancerSymposium,SABCS〕頒布了兩項首診Ⅳ期乳腺癌外科干涉的隨機對照試驗〔ran-domizedcontrolledtrial,RCT〕研究結果顯示，首診Ⅳ期乳腺癌病人接受局部治療不能為病人帶來生存獲益，且局部治療組較系統(tǒng)治療組具有更高層次的進展率。兩項大型試驗盡管均為RCT研究，但是，其試驗設計同樣存在不合理之處。在Turkish研究中，局部治療組病人未接受全身治療而直接選擇手術切除原發(fā)病灶；Tata試驗采取化療方案也未牽涉紫杉類藥物的使用；同時，由于無法進行HER2檢測導致HER2陽性病人未接受相應抗HER2治療。因而，首診Ⅳ期乳腺癌外科治療的地位應該被科學和客觀地加以認識。支持外科手術能夠獲益的相關研究其病例入組存在偏倚，持反對意見的研究設計同樣存在不合理之處。TNM分期在癌癥診治中的基石作用不容置疑，根據腫瘤分期確定治療策略也是實體腫瘤治療必須遵循的基本原則之一。但是，僅根據病期早晚斷定外科干涉抉擇，不免有失偏頗。針對首診即伴有遠隔部位轉移的乳腺癌病例，外科手術的地位和機會尚有待更多的循證醫(yī)學證據支持。2轉移、復發(fā)乳腺癌的外科治療選擇乳腺癌初始治療效果顯著，病人的生存獲益已獲得宏大改善，但是，轉移、復發(fā)病人仍占較大比例。轉移性乳腺癌中位生存期僅為18~24個月[10-11].2021年NCCN乳腺癌臨床實踐指南對于轉移性乳腺癌首先推薦全身治療，并針對細胞毒藥物、靶向藥物、內分泌藥物的方案選擇以及相互間的序貫和聯合提出了指導性的意見。同時，專家組也提出了針對轉移灶的局部處理意見，包括腦轉移、軟腦膜轉移、脈絡膜轉移、胸腔積液、心包積液、膽道梗阻、尿路梗阻、已發(fā)生或即將發(fā)生的病理性骨折、脊髓壓迫、局限性或有疼痛的骨轉移或軟組織病灶等可考慮手術、放療或局部化療〔例如動脈栓塞化療、鞘內注射等〕。2020年在里斯本召開的第二屆晚期乳腺癌專家共鳴會議提出了乳腺癌肝轉移病灶的局部處理意見，盡管當前循證醫(yī)學證據支持具備一定條件的病人可施行手術，但仍然建議提供更多的RCT研究進一步明確手術適應證及機會[12].專家團也推薦選擇胸腔穿刺或胸膜固定術以緩解胸腔積液異常感覺和狀態(tài)。手術、全腦放療及刀都可作為腦轉移病灶的治療方式，但是并未明確提及詳細具體的適應證。2008年1月至2020年6月筆者中心共收治轉移、復發(fā)乳腺癌161例，占全部乳腺癌病例的9.5%〔161/1695〕。在161例轉移、復發(fā)病例中42例〔26.1%〕接受外科治療，包括局部R0切除27例，非R0切除的15例，無最近手術并發(fā)癥，總體到達了緩解異常感覺和狀態(tài)、改善病人生活質量的目的。非R0切除手術包括病理性骨折病灶切除術、椎體后凸成形術、胸腔鏡下胸膜固定術、腦轉移灶姑息切除術、胃空腸旁路術等。筆者以為，面對復發(fā)、轉移病例必須明確首選全身治療，能否施行外科手術以及機會和方式都應該個體化考量。針對病情穩(wěn)定，估計生存時間較長的病例，假如轉移病灶局限，能夠實現R0切除應積極施行手術；而一般情況較差，同時因嚴重合并癥必須處理的病例應慎重選擇，手術經過也應明確目的，保證創(chuàng)傷適度。3結束語針對MBC,臨床醫(yī)生需要面對延長病人生存時間和改善生存質量、提高治療依從性的兩難選擇。2021年NCCN指南推薦MBC的初始治療為全身治療，以重視病人臨床異常感覺和狀態(tài)、評估腫瘤負荷、檢測治療經過毒副反響以及評估療效為基本原則。對于需要緩解異常感覺和狀態(tài)或避免即將發(fā)生的如皮膚破潰、出血、感染和疼痛等并發(fā)癥的病人，能夠考慮在全身治療后行相應手術。通常手術只要在局部腫瘤能夠被完好切除且其他部位的病變相對穩(wěn)定的情況下方可進行。MBC的治療要以多學科團隊合作為基礎，根據不同臨床病理分類科學選擇治療決策，在治療期間完善療效評價和全程化管理。外科手術的目的、適應證、干涉機會與方式更需要客觀分析，力求病人治療經過的最大獲益。在全身治療的基礎上針對可能發(fā)生的如壓縮性骨折等嚴重合并癥應積極行