新版全科醫(yī)學(xué)概論專家講座

高血壓健康育

暨南大學(xué)第一臨床院

李虹主任醫(yī)生

暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院內(nèi)科教研室

LH5801@126.com

第二章以人為中心健康服務(wù)

patientcentrecare1新版全科醫(yī)學(xué)概論第1頁

以人為中心健康照料是全科醫(yī)學(xué)基本特征，全科醫(yī)生應(yīng)該采取生物-心理-社會(huì)模式來開展全科醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)。全科醫(yī)師在診療工作中首先要確認(rèn)和處理病人現(xiàn)患問題，同時(shí)管理病人連續(xù)性健康照料問題，并為病人及其家庭提供健康及預(yù)防疾病方面提議，從而改變病人求醫(yī)遵醫(yī)行為。學(xué)習(xí)提要2新版全科醫(yī)學(xué)概論第2頁兩個(gè)中心

person-centeredcare專科醫(yī)療全科醫(yī)療以人為本以疾病為中心3新版全科醫(yī)學(xué)概論第3頁案例一：患者，男性，45歲，糖尿病5年一位45歲男性，患糖尿病5年，一直在一家大醫(yī)院內(nèi)分泌科門診進(jìn)行治療。因?yàn)閿?shù)種口服降糖藥品同時(shí)適用，且已用至最大劑量，血糖控制仍不理想，?？漆t(yī)生提議患者改用胰島素治療?；颊卟坏辉附邮眨覙O為不高興，并出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，血糖控制愈加不理想。

1.請(qǐng)用流行病學(xué)資料分析糖尿病病因或危險(xiǎn)原因。2.糖尿病生物學(xué)診療、治療、并發(fā)癥和預(yù)后？3.本例患者為何對(duì)用胰島素治療不能接收？4新版全科醫(yī)學(xué)概論第4頁以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)

經(jīng)人介紹他認(rèn)識(shí)了一位全科醫(yī)生，該醫(yī)生在了解了他糖尿病治療情況和血糖水平后，也同意專科醫(yī)生意見，認(rèn)為患者應(yīng)該使用胰島素治療。

全科醫(yī)生是怎樣開展工作？

但同時(shí)全科醫(yī)生勉勵(lì)患者講述糖尿病對(duì)他生活、工作和心理方面影響，以及他對(duì)胰島素治療看法。5新版全科醫(yī)學(xué)概論第5頁人性化健康照料

全科醫(yī)生向患者耐心分析了他病情以及使用胰島素利弊及其對(duì)患者生活和工作可能產(chǎn)生影響，經(jīng)過數(shù)次交流，患者消除了對(duì)自己病情和胰島素治療消極覌念，并與醫(yī)生商討了胰島素治療方案，最終選擇了白天服藥，睡前皮下注射中效胰島素方法，使血糖得到很好控制，也恢復(fù)了患者自信。6新版全科醫(yī)學(xué)概論第6頁

案例二：

患者，男性，52歲，工人。高血壓史十余年，服用2種降壓藥品，服藥不規(guī)律，血壓控制在150/90mmHg左右。吸煙20支/天。近1年來出現(xiàn)過數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適，心臟專科醫(yī)生診療為冠心病。近六個(gè)月癥狀不能控制，專科醫(yī)師提議病人住院行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)放置支架，并增加一個(gè)降壓藥品。但病人擔(dān)心費(fèi)用問題而焦慮，全科醫(yī)師予病人心理疏導(dǎo)，讓其傾訴內(nèi)心感受，給予支持、勉勵(lì)，勸其戒煙，給予適當(dāng)抗焦慮藥；同時(shí)讓病人堅(jiān)持規(guī)律服藥。數(shù)周后，病人睡眠改進(jìn)，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發(fā)作次數(shù)顯著降低.7新版全科醫(yī)學(xué)概論第7頁兩種不一樣服務(wù)方式同一個(gè)病人，一樣診療，一樣處理共識(shí)；但不一樣處理方式，給病人是不一樣感受和不一樣效果。我們需要以人為中心健康服務(wù)8新版全科醫(yī)學(xué)概論第8頁全科醫(yī)生采取以病人為中心臨床方法

全科醫(yī)生應(yīng)先了解病人，然后了解疾病，治療疾病，最終服務(wù)于病人，滿足病人需要。

?？漆t(yī)生不是在了解病人基礎(chǔ)上來應(yīng)用這種模式，往往脫離了患病人及其完整背景。

9新版全科醫(yī)學(xué)概論第9頁第一節(jié)概述維護(hù)人尊嚴(yán)，尊重和保護(hù)人權(quán)，是以人為中心尺度。以人為中心健康服務(wù)是在此基礎(chǔ)上，滿足病人整體健康需要，而不但僅是關(guān)注對(duì)于疾病治療。10新版全科醫(yī)學(xué)概論第10頁

指醫(yī)學(xué)整體思維方式，即解釋和處理醫(yī)

學(xué)問題方式。醫(yī)學(xué)模式定義11新版全科醫(yī)學(xué)概論第11頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（一）醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變是歷史必定病人疾病病人從古到今，醫(yī)生關(guān)注點(diǎn)發(fā)生重大轉(zhuǎn)移。不一樣醫(yī)學(xué)模式反應(yīng)了不一樣歷史階段醫(yī)學(xué)發(fā)展特征、水平、趨向和目標(biāo)。12新版全科醫(yī)學(xué)概論第12頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（一）醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變是歷史必定神靈主義醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式機(jī)械唯物論醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式13新版全科醫(yī)學(xué)概論第13頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果醫(yī)生關(guān)心是“人”而非“病”。病人和疾病是醫(yī)生關(guān)注兩個(gè)不一樣事物。對(duì)它關(guān)重視點(diǎn)是隨醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而變動(dòng)。14新版全科醫(yī)學(xué)概論第14頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移

（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果醫(yī)生關(guān)注點(diǎn)發(fā)生重大轉(zhuǎn)移是歷史進(jìn)步所致。古代醫(yī)學(xué)無法探知疾病本質(zhì)，只能借助于自然哲學(xué)框架去解釋人體和疾病。古代醫(yī)生對(duì)病人愈加關(guān)注，真正職責(zé)是照料病人。15新版全科醫(yī)學(xué)概論第15頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果

16世紀(jì)開始科學(xué)革命，經(jīng)過400年發(fā)展，給醫(yī)學(xué)造就了一個(gè)當(dāng)代科學(xué)為基礎(chǔ)理論和實(shí)踐體系。

16新版全科醫(yī)學(xué)概論第16頁一樣，醫(yī)師們用大量臨床研究和科學(xué)試驗(yàn)去探索疾病微觀機(jī)制，使醫(yī)學(xué)分支越分越細(xì)，醫(yī)師關(guān)注中心也自然而然地從病人轉(zhuǎn)移到了疾病，這是時(shí)代進(jìn)步結(jié)果。

科學(xué)分化是在16世紀(jì)文藝復(fù)興以后，尤其是工業(yè)革命以后逐步分化，到今天已經(jīng)越分越細(xì)，應(yīng)該說這個(gè)分化推進(jìn)了自然科學(xué)發(fā)展。我們今天所享受各種物質(zhì)文明，都是近四百多年來自然科學(xué)和技術(shù)突飛猛進(jìn)結(jié)果

17新版全科醫(yī)學(xué)概論第17頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式是按照病理生理學(xué)理論，以疾病為中心來解釋病人健康問題，把疾病看成是外來和孤立實(shí)體而設(shè)法消除。所以，它著重于識(shí)別疾病特定病因、癥狀和體征，越來越依賴于高科技特異性診療伎倆。18新版全科醫(yī)學(xué)概論第18頁生物醫(yī)學(xué)模式（biomedicalmodel）

－－以疾病為中心

19新版全科醫(yī)學(xué)概論第19頁以疾病為中心系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子生物學(xué)20新版全科醫(yī)學(xué)概論第20頁以疾病為中心研究病因、癥狀、體征及高科技醫(yī)療伎倆病理生理學(xué)理論試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)病理檢驗(yàn)尸體解剖

治療或控制疾病21新版全科醫(yī)學(xué)概論第21頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果生物醫(yī)學(xué)模式一數(shù)百年來生物科學(xué)則重大發(fā)展為基礎(chǔ)，并與當(dāng)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，發(fā)展出各種高科技診療、治療和預(yù)防伎倆，是科學(xué)研究和治療疑難癥必須依靠方法。直到今天，它依然是三級(jí)醫(yī)院臨床實(shí)踐理論基礎(chǔ)。22新版全科醫(yī)學(xué)概論第22頁生物醫(yī)學(xué)模式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)勢(shì)

1.以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)含有客觀性和科學(xué)性2.理論和方法簡(jiǎn)單、直觀，易于掌握。3.資料能夠得到科學(xué)方法確認(rèn)。4.結(jié)果有效。缺陷1.過分強(qiáng)調(diào)尋找病因2.忽略病人需要。3.醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)、病人依從性降低。4.醫(yī)師思維局限和封閉。5.忽略了預(yù)防作用6.過分醫(yī)療原因23新版全科醫(yī)學(xué)概論第23頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移

（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果

20世紀(jì)中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營(yíng)養(yǎng)不良。伴隨生物醫(yī)學(xué)防治伎倆及公共衛(wèi)生普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會(huì)改變，心理和社會(huì)壓力便成為疾病和要求診治主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康突出問題。24新版全科醫(yī)學(xué)概論第24頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果

人口快速增加與老齡化我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加緊老年化比率上升迅猛，每年以3.2%速度增加；我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上人口到年達(dá)1.73億，老年化趨勢(shì)要求改變服務(wù)模式（患病率高，行動(dòng)不便，經(jīng)濟(jì)起源有限）。勞感人口百分比下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)增大，人口老齡化已成為全球范圍重大社會(huì)問題。25新版全科醫(yī)學(xué)概論第25頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過分、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病心理社會(huì)原因。必須把人作為包含自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境在內(nèi)生態(tài)系統(tǒng)組成部分，從生物、心理、社會(huì)水平來綜合考查人類健康和疾病，并采取綜合辦法來防治疾病，促進(jìn)人類健康。26新版全科醫(yī)學(xué)概論第26頁以人為中心27新版全科醫(yī)學(xué)概論第27頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是從生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)角度來分析和處理病人健康問題。其哲學(xué)基礎(chǔ)是系統(tǒng)論、整體綜合方法。28新版全科醫(yī)學(xué)概論第28頁

（二）醫(yī)師關(guān)注中心轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)果

生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式

病人宏觀和微觀世界人存在于自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境所組成生態(tài)系統(tǒng)之中，處于宏觀世界和微觀世界焦點(diǎn)。人生命是一個(gè)開放系統(tǒng)，個(gè)體處于這個(gè)系統(tǒng)中間層次。視病人為一個(gè)有思想、有情感活生生人。重視心理、社會(huì)問題對(duì)于病人健康影響。疾病與病人之間關(guān)系。病人才是醫(yī)學(xué)研究和服務(wù)直接對(duì)象！一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移29新版全科醫(yī)學(xué)概論第29頁病人宏觀世界與微觀世界30新版全科醫(yī)學(xué)概論第30頁

人有自然性。人首先含有自然特征，是由自然物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等分子組成細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)等組成。最終人又分解成這些物質(zhì)回歸自然。這些自然物質(zhì)組成了人微觀世界（microcosmicworld），是生物醫(yī)學(xué)能夠采取自然科學(xué)方法加以研究、量化和準(zhǔn)確測(cè)定.31新版全科醫(yī)學(xué)概論第31頁

其次，人有其社會(huì)性：包含個(gè)人背景、家庭背景、小區(qū)背景乃至社會(huì)背景等；每個(gè)人還有特定社會(huì)關(guān)系，包含人與人、人與家庭、小區(qū)、社會(huì)、國(guó)家，人與生態(tài)環(huán)境等很多關(guān)系。人社會(huì)性受到法律、道德、文化、宗教、經(jīng)濟(jì)等眾多原因影響。人特定背景和各種關(guān)系組成了人宏觀世界（magnificentworld），是屬于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)和人類學(xué)等許多社會(huì)科學(xué)研究范圍，是一個(gè)復(fù)雜、多元、難以量化世界32新版全科醫(yī)學(xué)概論第32頁生態(tài)環(huán)境國(guó)家、社會(huì)小區(qū)、文化家庭系統(tǒng)器官組織細(xì)胞分子病人情境(context)(含糊、個(gè)體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化)(分析性還原性思維)向下

向上人類學(xué)心理學(xué)社會(huì)學(xué)

······

從系統(tǒng)理論看

人類生命及其研究

個(gè)人

生物醫(yī)學(xué)33新版全科醫(yī)學(xué)概論第33頁一、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心轉(zhuǎn)移34新版全科醫(yī)學(xué)概論第34頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

（一）進(jìn)入病人世界

“以病人為中心方法之基本點(diǎn)，是醫(yī)生要進(jìn)入病人世界，并用病人眼光對(duì)待其疾患。而傳統(tǒng)以醫(yī)生為中心方法則是醫(yī)生試圖把病人疾患拿到醫(yī)生們自己世界中來，并以他們自己病理學(xué)參考框架去解釋病人疾患?！?5新版全科醫(yī)學(xué)概論第35頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

（一）進(jìn)入病人世界

1.強(qiáng)調(diào)病人自主性和公正權(quán)利作為基礎(chǔ)。2.新醫(yī)學(xué)框架將是以病人為導(dǎo)向，人生活質(zhì)量將作為和疾病同等主要原因給予考慮。3.強(qiáng)調(diào)對(duì)病人老實(shí)和坦白。36新版全科醫(yī)學(xué)概論第36頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

（一）進(jìn)入病人世界

舉例說明加強(qiáng)以人為中心教育培訓(xùn)主要性。1.19歲女孩膝關(guān)節(jié)手術(shù)2.64歲老人股骨頭置換術(shù)。有高血壓史。平時(shí)血壓160/110mmHg.術(shù)后達(dá)210/120-140mmHg不一樣處理方式不一樣結(jié)果。

37新版全科醫(yī)學(xué)概論第37頁

在生物醫(yī)學(xué)模式中，病人是待修理機(jī)器，疾病是機(jī)器上損壞零件，醫(yī)師是負(fù)責(zé)修理各種零部件工程師.38新版全科醫(yī)學(xué)概論第38頁

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是以人整體健康為最終目標(biāo)。強(qiáng)調(diào)健康、疾病與人關(guān)系，重視研究疾病對(duì)人生活影響，重視心理、社會(huì)問題對(duì)健康了解影響，還消除了許多生物模式下身心疾病。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式能夠用三維思維方式去觀察和處理人類健康問題。39新版全科醫(yī)學(xué)概論第39頁

全科醫(yī)師在向病人提供以人為中心健康照料時(shí)就需要進(jìn)入病人世界中去，了解病人宏觀和微觀世界，同時(shí)了解病人個(gè)性。40新版全科醫(yī)學(xué)概論第40頁理由一病人是一個(gè)身心統(tǒng)一整體，是含有生理功效和心理活動(dòng)生物體，精神和軀體是不可分割，是生命活動(dòng)中相互依賴、相互影響兩個(gè)方面，共同作用于機(jī)體健康。所以全科醫(yī)師不但需要了解病人病理生理過程，還需要了解病人心理過程。41新版全科醫(yī)學(xué)概論第41頁理由二

含有獨(dú)特個(gè)性病人有完整社會(huì)背景，這些也將對(duì)人健康產(chǎn)生影響。所以，不了解病人個(gè)性、背景和關(guān)系就不可能完整地認(rèn)識(shí)病人，也就無法全方面了解和了解病人健康問題。42新版全科醫(yī)學(xué)概論第42頁

總之，全科醫(yī)師要了解病人所患疾病，更要了解所患疾病病人。在健康服務(wù)過程中，全科醫(yī)師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為與病人處于平等地位醫(yī)患互動(dòng)公式一部分而發(fā)揮作用，是維護(hù)人整體健康和提升人生命質(zhì)量藝術(shù)家。43新版全科醫(yī)學(xué)概論第43頁

（二）重視研究病人范圍

疾病disease病患illness患病sickness二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)44新版全科醫(yī)學(xué)概論第44頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

——醫(yī)學(xué)術(shù)語，指能夠判明人體生物學(xué)上異常情況，能夠從體格檢驗(yàn)、化驗(yàn)或其它特殊檢驗(yàn)加以確定疾病

Disease45新版全科醫(yī)學(xué)概論第45頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

——有病感覺，指一個(gè)人自我感覺和判斷，認(rèn)為自己有病，可能確實(shí)有病，也可僅僅是一個(gè)心理或社會(huì)方面失調(diào)病患

Illness46新版全科醫(yī)學(xué)概論第46頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

——指一個(gè)社會(huì)地位，即他人（社會(huì)）知道此人現(xiàn)處于不健康狀態(tài)患病Sickness47新版全科醫(yī)學(xué)概論第47頁

三種情況能夠單獨(dú)、同時(shí)或

交替存在48新版全科醫(yī)學(xué)概論第48頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

（二）重視研究病人范圍

disease（疾?。荷飳W(xué)定位）病illness（病患

：有不適癥狀）人sickness（患病：社會(huì)認(rèn)可）科勝

就醫(yī)：目標(biāo)、期望、情感學(xué)任

+而顯微鏡—細(xì)胞……disease醫(yī)肉眼—人……illness藝滿生望遠(yuǎn)鏡—情境……sickness病人需求和醫(yī)師眼光術(shù)意49新版全科醫(yī)學(xué)概論第49頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

用顯微鏡檢驗(yàn)病人身體器官上可能病灶用肉眼審閱當(dāng)前病人，了解其患病體驗(yàn)用望遠(yuǎn)鏡觀察病人身后，了解其社會(huì)背景情況50新版全科醫(yī)學(xué)概論第50頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)（三）了解和接收病人患病體驗(yàn)患病體驗(yàn)是指病人經(jīng)歷某種疾病時(shí)主觀感受。一是了解疾病，治療疾病，預(yù)防疾病；二是了解病人，服務(wù)于病人，滿足病人需要。以上兩個(gè)方面是相輔相成、不可分割，不了解病人，就無法了解病人所患疾病；而不治療疾病，就無法最終服務(wù)于病人。51新版全科醫(yī)學(xué)概論第51頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)（三）了解和接收病人患病體驗(yàn)1.普通體驗(yàn)1）患病體驗(yàn)與疾病嚴(yán)重程度體驗(yàn)與嚴(yán)重程度不一定成正比2）病人憤恨投射醫(yī)生與病人交往經(jīng)常碰到敵意3）恐懼和焦慮52新版全科醫(yī)學(xué)概論第52頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)（三）了解和接收病人患病體驗(yàn)1.普通體驗(yàn)4)對(duì)健康充滿羨慕感5)基本能夠損害理性本能最講道理人也能夠變成不講道理6）輕易被激怒53新版全科醫(yī)學(xué)概論第53頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)（三）了解和接收病人患病體驗(yàn)2.疼痛和痛苦疼痛并不等于痛苦痛苦是一個(gè)非常個(gè)體體驗(yàn)：肉體、精神、道德。痛苦是一個(gè)總體感受。54新版全科醫(yī)學(xué)概論第54頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)（四）了解疾患對(duì)疾病意義建立和發(fā)展一個(gè)綜合、整體、連續(xù)和人格化衛(wèi)生服務(wù)模式。以病人為中心模式基本點(diǎn)就是醫(yī)生要走進(jìn)病人世，了解疾患對(duì)病人和家眷影響。醫(yī)生三種眼光：顯微鏡、肉眼和望遠(yuǎn)鏡55新版全科醫(yī)學(xué)概論第55頁二、以人為中心健康服務(wù)基本點(diǎn)

（四）了解疾患對(duì)疾病意義（1）病人無疾病時(shí)：醫(yī)生應(yīng)了解病人苦惱，并作出適當(dāng)處理、關(guān)系協(xié)調(diào)、改進(jìn)生活方式等。（2）疾病未分化，有早期癥狀時(shí)：提供預(yù)防性干預(yù)。（3）疾病確診時(shí)：了解病人疾患/患病體驗(yàn)、生活態(tài)度與價(jià)值觀，制定長(zhǎng)久管理計(jì)劃。降低并發(fā)癥和后遺癥，防止殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)。尤其對(duì)于一些不可治愈慢性病，建立互動(dòng)協(xié)作式醫(yī)患關(guān)系，提升病人依從性（三級(jí)預(yù)防）56新版全科醫(yī)學(xué)概論第56頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)一、全科醫(yī)生應(yīng)診中四項(xiàng)任務(wù)任務(wù)1：確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題任務(wù)2：管理連續(xù)性問題任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)（preventivecare）任務(wù)4：改進(jìn)求醫(yī)遵醫(yī)行為57新版全科醫(yī)學(xué)概論第57頁任務(wù)1：確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題1.病人就醫(yī)背景什么？2.病人主要問題時(shí)什么？3.病人健康信念時(shí)什么？4.病人患病體驗(yàn)是什么？5.病人對(duì)醫(yī)生期望是什么？全科醫(yī)生任務(wù)：1、追求生物學(xué)診療2、回答病人為何要看?。?/p>

58新版全科醫(yī)學(xué)概論第58頁以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)待現(xiàn)患問題現(xiàn)患問題就診原因診療假說生物層面心理層面社會(huì)層面

產(chǎn)生問題可能心理背景，問題對(duì)病人影響

問題特征

產(chǎn)生問題可能性和社會(huì)背景，病人看法顧慮、期望59新版全科醫(yī)學(xué)概論第59頁制訂處理計(jì)劃（1）醫(yī)生和病人達(dá)成共識(shí)（充分解釋工作）（2）協(xié)商處理計(jì)劃細(xì)節(jié)充分動(dòng)員家庭、小區(qū)資源；（3）勉勵(lì)病人負(fù)擔(dān)實(shí)施責(zé)任。60新版全科醫(yī)學(xué)概論第60頁任務(wù)2：管理連續(xù)性問題明確慢病對(duì)病人影響及其意義：(1)疾病沖擊影響日常生活和功效；(2)考慮病人社會(huì)功效：形象、地位；(3)幫助病人和家眷對(duì)付長(zhǎng)久困境。目標(biāo)：相正確“最正確健康目標(biāo)”，即盡可能高生活質(zhì)量和功效狀態(tài)，預(yù)防疾病深入發(fā)展、減輕癥狀、改進(jìn)一些功效。61新版全科醫(yī)學(xué)概論第61頁

（1）慢病是否得到了規(guī)范管理、是否得到有效控制；（2）處理暫時(shí)性問題時(shí)應(yīng)充分考慮與慢病雙向影響。對(duì)原有疾病影響。慢病管理過程中要明確62新版全科醫(yī)學(xué)概論第62頁任務(wù)2：管理連續(xù)性問題全科醫(yī)生對(duì)慢性病人照料和管理分為幾個(gè)階段：1.對(duì)慢性病早期階段照料

指對(duì)病人表現(xiàn)出疾病早期癥狀或高危原因進(jìn)行干預(yù)。（1）盡快對(duì)疾病進(jìn)行診療（2）為病人病情及處理意見，列出詳細(xì)宣傳教育計(jì)劃（3）假如需要將病人列為照料內(nèi)容，對(duì)病人家庭訂出宣傳教育計(jì)劃（4）對(duì)病人必要生活方式中出現(xiàn)微小改變進(jìn)行評(píng)定（5）確定照料小組（6）協(xié)商?？普樟夏繕?biāo)及預(yù)期結(jié)果63新版全科醫(yī)學(xué)概論第63頁任務(wù)2：管理連續(xù)性問題全科醫(yī)生對(duì)慢性病人照料和管理分為幾個(gè)階段：2.管理中慢性病保?。?）按已確定治療計(jì)劃管理病人對(duì)計(jì)劃依從性，并統(tǒng)計(jì)入健康檔案（2）討論依從性不好病人情況，必要時(shí)改變計(jì)劃，滿足病人需求。（3）管理病人對(duì)慢性病或慢性疾病治療依從性（4）統(tǒng)計(jì)病人多學(xué)科協(xié)同照料小組組員，并與其交流（5）監(jiān)控疾病對(duì)病人及家庭生活方式、職業(yè)以及教育需求影響。64新版全科醫(yī)學(xué)概論第64頁任務(wù)2：管理連續(xù)性問題全科醫(yī)生.對(duì)慢性病人照料和管理分為幾個(gè)階段：3.對(duì)慢性晚期病人照料（1）對(duì)慢性晚期病人管理任務(wù)：1）并發(fā)癥和功效障礙是慢性病發(fā)展和結(jié)果，教育病人接收現(xiàn)實(shí)2）評(píng)定病人每日照料需求3）為病人和家庭建立一個(gè)指導(dǎo)計(jì)劃4）仔細(xì)描述病人照料目標(biāo)改變65新版全科醫(yī)學(xué)概論第65頁任務(wù)2：管理連續(xù)性問題全科醫(yī)生對(duì)慢性病人照料和管理分為幾個(gè)階段：（2）對(duì)疾病晚期病人照料模式選擇1)治療照料模式盡可能使病人功效到達(dá)最好2）減緩照料模式經(jīng)過預(yù)防病情惡化保持穩(wěn)定3）救助照料模式降低疼痛或其它不適，或減輕癥狀66新版全科醫(yī)學(xué)概論第66頁67新版全科醫(yī)學(xué)概論第67頁

任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)

（preventivecare）

這是全科醫(yī)生在日常工作中以實(shí)際行動(dòng)表達(dá)“預(yù)防為主”衛(wèi)生工作方針。也是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)主要目標(biāo)。病人就診是提供臨床預(yù)防服務(wù)最正確時(shí)機(jī)。68新版全科醫(yī)學(xué)概論第68頁任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)

（preventivecare）

以醫(yī)療為切入點(diǎn)，在病人還未意識(shí)到不健康生活方式對(duì)健康影響時(shí)，要給予講解與科學(xué)指導(dǎo)，醫(yī)師在處理現(xiàn)患問題同時(shí)適時(shí)提供個(gè)體化、適當(dāng)預(yù)防照料。69新版全科醫(yī)學(xué)概論第69頁任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)

（preventivecare）

每一次應(yīng)診醫(yī)生可向病人提供：1、針對(duì)性生活方式改進(jìn)提議和疾病診察機(jī)會(huì)（一、二級(jí)預(yù)防）2、處理現(xiàn)患同時(shí)依據(jù)三級(jí)預(yù)防要求向病人提供預(yù)防保健服務(wù)（尤其處于某種健康危險(xiǎn)病人）70新版全科醫(yī)學(xué)概論第70頁

71新版全科醫(yī)學(xué)概論第71頁

72新版全科醫(yī)學(xué)概論第72頁

73新版全科醫(yī)學(xué)概論第73頁一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防，切斷危險(xiǎn)原因和病因二級(jí)預(yù)防：臨床前期預(yù)防，篩查、早發(fā)覺、早診療、早治療三級(jí)預(yù)防：臨床期預(yù)防，預(yù)防并發(fā)癥或后遺癥、康復(fù)治療

例：健康教育戒煙、低鹽飲食、控制體重50歲以上婦女作乳房X線鉬靶檢驗(yàn)絕經(jīng)期婦女進(jìn)行骨質(zhì)疏松評(píng)定任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)

（preventivecare）74新版全科醫(yī)學(xué)概論第74頁任務(wù)3：適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)

（preventivecare）

家庭醫(yī)師對(duì)因不一樣原因來求診病人，應(yīng)主動(dòng)地評(píng)定危害健康各種原因并加以處置，即將預(yù)防辦法視作日常診療中應(yīng)執(zhí)行工作—加拿大家庭醫(yī)學(xué)教授Mcwhinney75新版全科醫(yī)學(xué)概論第75頁任務(wù)4：改進(jìn)求醫(yī)遵醫(yī)行為1.改進(jìn)病人就醫(yī)行為：適當(dāng)利用醫(yī)療服務(wù)什么情況該就醫(yī)？什么情況該利用那個(gè)層次及類型醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)？2.改進(jìn)病人遵醫(yī)行為：遵醫(yī)行為是指病人對(duì)醫(yī)療建議恪守程度，包含：服藥、按預(yù)約復(fù)診、執(zhí)行推薦預(yù)防辦法等態(tài)度和行為。

76新版全科醫(yī)學(xué)概論第76頁教育病人：怎樣有效地利用醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)誤區(qū)：1.就醫(yī)過多:病人敏感擔(dān)心或依賴心理…浪費(fèi)資源2.就醫(yī)過少:健康意識(shí)不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限…延誤診治

77新版全科醫(yī)學(xué)概論第77頁任務(wù)4：改進(jìn)求醫(yī)遵醫(yī)行為醫(yī)療服務(wù)可分四個(gè)層次：1、自我服務(wù)2、親友幫助3、基層保健醫(yī)生處理4、?？漆t(yī)生處理2/3問題處理78新版全科醫(yī)學(xué)概論第78頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)

案例二：一位48歲男性病人，近一月重復(fù)感到頭暈、疲勞，測(cè)血壓160/105mmHg,他有高血壓史已六個(gè)月多，平時(shí)不規(guī)則服藥，發(fā)覺血壓高時(shí)就服用1～2片開博通。該病人經(jīng)商已經(jīng)有十年，最近一段時(shí)間生意不好；他是寧波人，喜歡咸菜、咸魚等咸食；煙癮也很大，天天吸煙近2包。他母親有高血壓史。79新版全科醫(yī)學(xué)概論第79頁全科醫(yī)療應(yīng)診中四項(xiàng)主要任務(wù)

（Stott和Davis，1979）確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題管理連續(xù)性問題適時(shí)提供預(yù)防性服務(wù)改進(jìn)求醫(yī)遵醫(yī)行為應(yīng)診80新版全科醫(yī)學(xué)概論第80頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)1.認(rèn)識(shí)病人尊嚴(yán)病人和全部些人一樣，經(jīng)過關(guān)愛自己肉體生命更深層意義在于這個(gè)生命去創(chuàng)造和實(shí)現(xiàn)永恒生命價(jià)值，并不停追求“自我實(shí)現(xiàn)”無限價(jià)值。當(dāng)人作為病人角色時(shí)，心理比平時(shí)脆弱、敏感、一旦被冷落輕易產(chǎn)生被忽略和尊嚴(yán)傷害感。81新版全科醫(yī)學(xué)概論第81頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)1.認(rèn)識(shí)病人尊嚴(yán)（1）病人是有寶貴生命人（2）病人有特殊感情和需要（3）病人有與醫(yī)務(wù)人員一樣尊嚴(yán)和權(quán)利（4）病人含有主觀能動(dòng)性（5）病人含有個(gè)體化傾向82新版全科醫(yī)學(xué)概論第82頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)

二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)2.了解病人需要病人和全部些人一樣各種需要和對(duì)需要行為反應(yīng)（1）生理需要（2）安全需要（3）社交需要（4）尊重需要（5）自我實(shí)現(xiàn)需要83新版全科醫(yī)學(xué)概論第83頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)3.了解病人角色病人角色(sickrole)又稱病人身份是指從常態(tài)社會(huì)人群中分離出來、處于患病狀態(tài)、有求醫(yī)行為和治療行為特殊社會(huì)角色。僅僅認(rèn)為“病人”即“有病人”是不正確。

84新版全科醫(yī)學(xué)概論第84頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)3.了解病人角色過去：病人patient-patience忍耐相關(guān)現(xiàn)在：病人指求醫(yī)人并非全部生病人都是病人，也并非全部病人都必定是生病。85新版全科醫(yī)學(xué)概論第85頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)3.了解病人角色人是一個(gè)有高級(jí)生命人，而不是一架需要修理機(jī)器。病人是一個(gè)不可分割完整人，不等于軀體、精神、社會(huì)簡(jiǎn)單相加。86新版全科醫(yī)學(xué)概論第86頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)3.了解病人角色生、老、病、死是一個(gè)人們都無法抗拒自然規(guī)律，患病是人們一生中必定會(huì)經(jīng)歷一個(gè)普遍現(xiàn)象，是生存狀態(tài)一個(gè)正常表現(xiàn)。當(dāng)然，病人與健康人在社會(huì)中扮演角色已完全不一樣，需要推行不一樣權(quán)利和義務(wù)，采取不一樣角色行為。87新版全科醫(yī)學(xué)概論第87頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)

二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)3.了解病人角色病人作為一個(gè)社會(huì)角色概念有四方面：①病人可從通常社會(huì)角色中解脫出來；②病人對(duì)自己陷入病態(tài)沒有責(zé)任；③病人應(yīng)含有盡快使自己痊愈愿望；④病人應(yīng)盡快就醫(yī)并同醫(yī)生合作。88新版全科醫(yī)學(xué)概論第88頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)

二、以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診標(biāo)準(zhǔn)（一）對(duì)病人充分了解和認(rèn)識(shí)3.了解病人角色

病人在患病之前必定飾演許多不一樣角色，比如:一個(gè)成年男人可能在學(xué)校飾演老師角色，在家庭中飾演母親兒子、妻子丈夫、孩子父親等角色。一個(gè)人患病后，原先飾演角色可能暫時(shí)隱退到背景之中，成為次要角色，甚至能夠免去角色行為或義務(wù)，而“病人”這一角色卻成主要角色。病人這一角色也有約定俗稱角色行為，如停頓工作、注意休息、接收治療等，而且，也享受一定權(quán)利，并負(fù)擔(dān)一定義務(wù)。89新版全科醫(yī)學(xué)概論第89頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)了解和認(rèn)識(shí)（二）對(duì)病人就醫(yī)背景了解要了解一個(gè)完整人，必須了解他完整背景和關(guān)系，了解組成他各個(gè)部分性質(zhì)和功能，最終應(yīng)了解軀體、精神社會(huì)之間相互聯(lián)絡(luò)、相互作用及其機(jī)制和結(jié)果。了解人本質(zhì)特征還在于了解人生活目、價(jià)值觀念、生活依靠和人生計(jì)劃。90新版全科醫(yī)學(xué)概論第90頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)了解和認(rèn)識(shí)（二）對(duì)病人就醫(yī)背景了解患病感受和醫(yī)患關(guān)系模式①主動(dòng)---被動(dòng)模式，適合用于急診，其特征是“為病人做什么”②指導(dǎo)---合作模式，適合用于急性、感染性疾病患者，其特征是“告訴病人做什么”③相互參加模式，適合用于大多數(shù)慢性病管理，其特征是“幫助病人自療”91新版全科醫(yī)學(xué)概論第91頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)了解和認(rèn)識(shí)（二）對(duì)病人就醫(yī)背景了解健康信念模型(healthbeliefmodel)是當(dāng)前普遍用來解釋健康人群尋求防止患病方式社會(huì)心理學(xué)方法，它主要包括就醫(yī)、遵醫(yī)行為必要性及可能性。

92新版全科醫(yī)學(xué)概論第92頁健康信念模型

健康模型兩個(gè)主要變量是：

對(duì)疾病威脅感受（易感性、敏感性）及對(duì)保健行為帶來利益認(rèn)識(shí)。這兩個(gè)原因受修正原因（人口學(xué)/社會(huì)心理學(xué)/結(jié)構(gòu)變量及他人行動(dòng)提醒）影響。93新版全科醫(yī)學(xué)概論第93頁健康信念模型

*個(gè)體認(rèn)知：對(duì)疾病易感性；疾病嚴(yán)重性。修正原因人口學(xué)變量年紀(jì)/性別/種族、社會(huì)心理學(xué)變量人格/社會(huì)階層壓力、結(jié)構(gòu)變量對(duì)疾病認(rèn)知度

**采取防/保行動(dòng)可能性受到某疾病威脅

他人行動(dòng)提醒

媒體宣傳/他人提議/醫(yī)生提醒/親友患病行動(dòng)可行性

防/保利益減去防/保障礙94新版全科醫(yī)學(xué)概論第94頁

案例

一位38歲農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作12年。吸煙史20年，30支/天。因覺重復(fù)頭暈2個(gè)月來就診，檢驗(yàn)結(jié)果是：血壓160/100mmHg，體重指數(shù)29kg/m2，有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6.6mmol/L。但該病人認(rèn)為自己吃得下、睡得著、能工作，也沒有口渴、多尿、消瘦、乏力等情況，沒有什么大病95新版全科醫(yī)學(xué)概論第95頁健康信念模型

該框架基本假設(shè)是某疾病威脅大，而采取就醫(yī)行為效益高，則個(gè)人可能就醫(yī)；反之不就醫(yī)。所以醫(yī)生必須了解病人對(duì)本身健康關(guān)心程度及其對(duì)相關(guān)疾病嚴(yán)重性和易感性等問題認(rèn)識(shí)程度。已證實(shí)，該模型使個(gè)體對(duì)健康情況主觀評(píng)價(jià)已成為衛(wèi)生服務(wù)利用決定原因。96新版全科醫(yī)學(xué)概論第96頁

例高血壓:經(jīng)過教育,干預(yù)對(duì)象意識(shí)到不良生活習(xí)慣使自己易患高血壓，而高血壓危害很大，會(huì)產(chǎn)生心、腦、腎并發(fā)癥，如能按時(shí)服藥，采取保健辦法（低鹽、控制體重、戒煙、降脂），能阻止疾病進(jìn)展，病人就會(huì)就醫(yī)/遵醫(yī)。97新版全科醫(yī)學(xué)概論第97頁

急性病人感受：來勢(shì)兇病人信任醫(yī)師時(shí)間短治療效果好

慢性病人感受：逐步發(fā)展對(duì)醫(yī)師相對(duì)信任難以根治遵醫(yī)行為差永久性病人角色98新版全科醫(yī)學(xué)概論第98頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)了解和認(rèn)識(shí)(三）對(duì)病人心理需求和對(duì)疾病反應(yīng)了解不一樣人、不一樣病、不一樣時(shí)期、不一樣觀念者對(duì)病人角色期望是不一樣。作為消費(fèi)者病人，要求安全、有效、公正、經(jīng)濟(jì)、可選擇醫(yī)療保?。会t(yī)生已不再是權(quán)威性“布施者”;而是執(zhí)行保護(hù)性社會(huì)功效。

99新版全科醫(yī)學(xué)概論第99頁第二節(jié)以人為中心應(yīng)診主要任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)二、以人為中心健康服務(wù)了解和認(rèn)識(shí)(三）對(duì)病人心理需求和對(duì)疾病反應(yīng)了解患病能夠感受到一個(gè)社會(huì)偏離。可能體會(huì)到對(duì)自己人生意義一個(gè)威脅，這種威脅使他們求援于醫(yī)生救治。對(duì)慢性病人，他們主要生活目標(biāo)不但是能夠活下去或控制病情，而且要像正常人一樣活著。100新版全科醫(yī)學(xué)概論第100頁第三節(jié)以人為中心接診技巧

醫(yī)患交流（communicationbetweendoctorandpatient）是建立良好醫(yī)患關(guān)系主要伎倆。

醫(yī)患交流前提是：

全科醫(yī)生是病人教育者、咨詢者、協(xié)調(diào)者和支持者。

醫(yī)患交流是信息交流；情感傳遞與調(diào)整；建立良好醫(yī)患關(guān)系主要伎倆。101新版全科醫(yī)學(xué)概論第101頁第三節(jié)以人為中心接診技巧一、卡爾加里-劍橋咨詢觀察指南結(jié)構(gòu)問診開始搜集資料建立關(guān)系說明與確定方案問診結(jié)束框架問診開始搜集資料建立關(guān)系說明與確定關(guān)系問診結(jié)束建立最初友好關(guān)系明確患者求診原因問詢了解患者看法提供咨詢構(gòu)架發(fā)展友好關(guān)系患者參加提供正確數(shù)量和類型信息幫助患者準(zhǔn)確回想和了解達(dá)成共識(shí)，結(jié)合患者看法確定方案；共同作出決定（一）結(jié)構(gòu)和框架102新版全科醫(yī)學(xué)概論第102頁第三節(jié)以人為中心接診技巧一、卡爾加里-劍橋咨詢觀察指南（二）接診過程中詳細(xì)技能1.問診開始2.搜集資料3.建立關(guān)系4.說明與確定關(guān)系問診結(jié)束103新版全科醫(yī)學(xué)概論第103頁第三節(jié)以人為中心接診技巧二、主動(dòng)傾聽技能

要充分了解病人，就必須讓病人有一個(gè)充分訴說機(jī)會(huì)。全科醫(yī)生要善于充當(dāng)聆聽者角色，而不要輕意打斷病人話題或阻止病人滔滔不絕地訴說。聆聽病人訴說表示醫(yī)生對(duì)病人最初接收和關(guān)心，而訴說對(duì)病人來說是一個(gè)發(fā)泄性行為，含有放松和治療作用，尤其是對(duì)有嚴(yán)重焦慮患者和老年病人來說更是如此。104新版全科醫(yī)學(xué)概論第104頁第三節(jié)以人為中心接診技巧二、主動(dòng)傾聽技能傾聽需要一定技能和技巧（一）等候時(shí)間留點(diǎn)時(shí)間給病人講話（二）引導(dǎo)回答盡可能使用中性詞語1.合理使用非語言技能姿勢(shì)、目光、面部表情2.抓住語言和非語言線索（三）詳細(xì)策略1傾聽第一個(gè)問題2.總結(jié)患者不適3.問詢患者其它不適4.把患者不適按優(yōu)先次序排列105新版全科醫(yī)學(xué)概論第105頁第三節(jié)以人為中心接診技巧二、主動(dòng)傾聽技能傾聽需要一定技能和技巧（四）慣用語1.普通性用語：“你希望首先討論什么？”最困擾你是什么？我們首先要處理那個(gè)問題？2.當(dāng)初間擔(dān)心或很晚時(shí)討論慣用語“抱歉，我弄太晚了”“我們爭(zhēng)取對(duì)付盡可能多問題。這取決于時(shí)間、我們進(jìn)展怎樣---”我們希望各每個(gè)問題都留有足夠時(shí)間---”106新版全科醫(yī)學(xué)概論第106頁第三節(jié)以人為中心接診技巧三、開放式問診方法（一）開放式問診方法開放式問診與封閉式問診方法在搜集病人信息時(shí)，會(huì)取得完全不一樣效果。開放式引導(dǎo)往往沒有明確對(duì)象和目標(biāo)，只是指出一個(gè)話題，要求病人自己去組織回想印象、感覺和體驗(yàn)。同時(shí)，也要求病人發(fā)表自己意見和看法。當(dāng)醫(yī)生把注意力集中于了解病人時(shí)，就會(huì)在專心去傾聽病人訴說同時(shí)，采取開放式引導(dǎo)方法。107新版全科醫(yī)學(xué)概論第107頁第三節(jié)以人為中心接診技巧三、開放式問診方法（一）開放式問診方法封閉式問診特點(diǎn)是通常只有一個(gè)詞往返答，這種問診往往有明