眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)專家講座

眼科學(xué)主講：李淑琳教授主任醫(yī)師

廣西中醫(yī)藥大學(xué)從屬瑞康醫(yī)院五官科教研室眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第1頁第一章眼科學(xué)基礎(chǔ)

第一節(jié)眼組織解剖

視覺系統(tǒng)由三部分組成：眼球、視路及眼從屬器

一.眼球：是一暴露器官，借筋膜、韌帶懸掛于眼眶內(nèi)，其周圍有脂肪充填，眼外肌、血管神經(jīng)附著包繞。眼球前后徑約24mm。前方有眼瞼保護(hù)著。眼球組成：由眼球壁和眼內(nèi)容物。1.眼球壁分為三層：外層--纖維膜層中層---葡萄膜層內(nèi)層---視網(wǎng)膜層1.1外層主要由膠原纖維組織形成眼球完整封閉外壁，分為前1/6透明角膜和后5/6乳白色不透明鞏膜。1）角膜位于眼球正前極中央，略向前凸透明橫橢圓形。橫徑約11.5mm-12mm,垂直徑約10.5-11mm，其前表面曲率半徑為7.8mm。角膜厚度中央約0.5mm,周圍部約1mm。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第2頁眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第3頁

組織學(xué)上，角膜可分為：（1）上皮細(xì)胞層：由5--6層鱗狀上皮細(xì)胞組成。此層無角化，再生能力強。損傷后24-48小時修復(fù)。（2）前彈力層：為一層無細(xì)胞成份均質(zhì)透明膜。損傷后不可再生，代之以疤痕。（3）基質(zhì)層：約占角膜厚度1、9。由近200層排列規(guī)則膠原纖維束薄板組成。損傷后不可再生，組、代之以疤痕。（4）后彈力層：為較堅韌均質(zhì)透明膜。（5）內(nèi)皮細(xì)胞層：為一層六角形扁平細(xì)胞組成。角膜透明無血管，其營養(yǎng)來自周圍血管網(wǎng)和房水。所需氧80%來自空氣。角膜是主要屈光間質(zhì)，它內(nèi)含豐富三叉神經(jīng)末梢，感覺靈敏，使角膜有保護(hù)眼球作用。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第4頁2)鞏膜角膜向后延續(xù)質(zhì)地堅韌乳白色膜。由致密而相互交織膠原纖維組成。其厚度各處不一樣。最厚為1mm,最薄約0.3mm,為眼外肌附著處。鞏膜在組織學(xué)上分三層：表層鞏膜、鞏膜實質(zhì)層、棕黑板層。表面層有致密血管組織。被眼球筋膜包裹。3）角鞏膜緣是角膜和鞏膜交界約1mm半透明移行區(qū)。在解剖結(jié)構(gòu)上是前房角及房水引流系統(tǒng)所在部位。組織學(xué)上還是角膜干細(xì)胞所在之處。臨床上又是許多內(nèi)眼手術(shù)切口標(biāo)志部位。4）前房角為角膜與虹膜根部夾角。內(nèi)含各房角結(jié)構(gòu)。是房水排出主要通道。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第5頁眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第6頁1.2中層為葡萄膜層，又稱血管膜層、色素膜層，富含血管和色素。此層由相互銜接三部分組成，由前向后為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜。1）虹膜為一圓盤膜，將眼球前后腔隙隔成前后房，其間充滿房水。虹膜中央有一孔，稱瞳孔。正常約2.5---4mm。紅膜表面有輻射狀凹凸不平皺褶稱虹膜紋理和隱窩。周圍虹膜與睫狀體連接處為虹膜根部。此部很薄，當(dāng)眼球受挫傷時，易從睫狀體上離斷。因虹膜位于晶狀體前面，若晶狀體脫位或手術(shù)摘除后，眼球轉(zhuǎn)動時可發(fā)生虹膜震顫。虹膜主要由前面基質(zhì)層和后面色素上皮層組成?；|(zhì)層由疏松結(jié)締組織、虹膜色素細(xì)胞組成，間有神經(jīng)血管，肌層包含瞳孔括約肌、瞳孔開大肌，分別受副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)支配而使瞳孔收縮和散大。虹膜色素因人種而異。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第7頁2)睫狀體為位于虹膜根部與脈絡(luò)膜之間、寬約6--7mm環(huán)狀組織。其前1/3較肥厚，稱睫狀冠，富含血管，內(nèi)有70--80個縱行放射狀嵴樣皺褶，稱睫狀突。睫狀體后2/3薄而平坦，稱扁平部。扁平部與脈絡(luò)膜連接處呈鋸齒狀，稱鋸齒緣。睫狀體主要由睫狀肌和睫狀上皮細(xì)胞組成。睫狀肌司調(diào)整功效，睫狀上皮細(xì)胞細(xì)胞主要是產(chǎn)生房水。3）脈絡(luò)膜為葡萄膜后部，前起鋸齒緣，后止于視乳頭周圍，介于視網(wǎng)膜與鞏膜之間。含有豐富血管和黑色素細(xì)胞。它由三層血管組成：外側(cè)大血管層，中間中血管層，內(nèi)層毛細(xì)血管。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第8頁1.3內(nèi)層為視網(wǎng)膜層，是一層透明膜，位于脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)。視網(wǎng)膜后極部有一中央無血管凹陷區(qū)，稱黃斑中心凹，中心凹處可見反光點，稱為中心凹反射，黃斑中心凹是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳部位。距黃斑鼻側(cè)約3mm處,有一約1.5mm大小橙紅色圓盤，稱為視乳頭，又稱視盤，是視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維聚集組成視神經(jīng)，向視覺中樞傳遞穿出眼球部位。視盤中央有小凹陷，稱為視杯或杯凹，有視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈經(jīng)過。視網(wǎng)膜上血管為終末血管。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第9頁視網(wǎng)膜外層為單一視網(wǎng)膜色素上皮層，內(nèi)層則為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層，二者間有一潛在間隙，臨床上視網(wǎng)膜脫離即由此處罰離。視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層由外向內(nèi)分別是視細(xì)胞層、外界膜、外核層、外叢狀層、內(nèi)核層、內(nèi)叢狀層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、神經(jīng)纖維層、內(nèi)界膜。視網(wǎng)膜功效是感光，光感受器是視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞。前者主要分布在黃斑，后者主要分布在視網(wǎng)膜周圍部。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第10頁2眼內(nèi)容物：2.1房水：是眼內(nèi)透明液體，充滿前房與后房。容量約0.2ml，處于動態(tài)循環(huán)中。房水循環(huán)：由睫狀體上皮細(xì)胞產(chǎn)生，從后房經(jīng)瞳孔進(jìn)入前房，再由前房角濾簾組織進(jìn)入鞏膜靜脈竇參加血液循環(huán).房水參加屈光，營養(yǎng)眼球，維持眼內(nèi)壓動態(tài)平衡。2.2晶狀體：位于虹膜后方，玻璃體前方，是一富有彈性形如雙凸透鏡體，借懸韌帶與睫狀體冠部聯(lián)絡(luò)固定。晶狀體前后兩面交界處稱赤道部，前后兩面頂點分別稱為前極和后極。晶狀體直徑約9MM。晶狀體由囊膜晶狀體纖維組成，晶狀體纖維為赤道部上皮細(xì)胞向前后極伸展、延長而成。晶狀體核外較新纖維稱為晶狀體皮質(zhì)。一生中晶狀體纖維不停生成并將舊纖維擠向中心，逐步硬化而形成晶狀體核，眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第11頁晶狀體主要功效是調(diào)整，參加屈光，維持眼壓。伴隨年紀(jì)增加（約40歲后），晶狀體核逐步濃縮、增大，晶狀體彈性逐步減弱，就是臨床上老視開始。

2.3玻璃體：位于眼球后部4/5玻璃體腔內(nèi)，為透明膠質(zhì)體，約4.5ml。玻璃體與與視網(wǎng)膜和睫狀體相貼，其間以視盤、黃斑中心凹周圍粘連緊密。玻璃體無血管，代謝遲緩，丟失后不再生成，它是維持眼壓主要眼內(nèi)容物，參加屈光。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第12頁二.視路是視覺信息從視網(wǎng)膜光感受器開始到大腦枕葉視中樞傳導(dǎo)徑路。在臨床上通常指從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉視中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。1.視神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一部分，從視盤起，延伸為眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段四部分，全長約40MM。2.視交叉是兩側(cè)視神經(jīng)交匯處神經(jīng)組織，此處神經(jīng)纖維分為兩組，來自兩眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉至對側(cè)，來自顳側(cè)纖維不交叉。3.視束為視神經(jīng)纖維經(jīng)視交叉后、位置重新排列一段神經(jīng)束。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第13頁4.外側(cè)膝狀體位于大腦腳外側(cè)，卵圓形。在外側(cè)膝狀體中，灰質(zhì)和白質(zhì)交替排列。5.視放射是聯(lián)絡(luò)外側(cè)膝狀體和枕葉皮質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)。6.視皮質(zhì)位于大腦枕葉紋狀區(qū)，大腦皮質(zhì)每側(cè)與雙眼同側(cè)二分之一視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)。如左側(cè)視皮質(zhì)與左眼顳側(cè)和右眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜相關(guān)。因為視覺纖維在視路各段排列不一樣，在其某部位發(fā)生病變時，表現(xiàn)出特定視野異常，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變定位診療含有主要意義。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第14頁

三.眼從屬器1.眼眶：為四邊錐形骨窩，其開口向前，尖朝后略偏內(nèi)側(cè)，由7塊骨組成，即額骨、篩骨、蝶骨、顎骨、淚骨、上頜骨和顴骨。它們圍成四個壁：上壁、下壁、內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁。外側(cè)壁較厚，但其前緣稍偏后，眼球暴露較多，亦易受外傷。其它骨板薄，易受外力而骨折。鼻竇病變也易累及眶內(nèi)。眼眶后尖頂部有一4--6MM圓孔，稱視神經(jīng)孔，視神經(jīng)、眼動脈等由此孔（經(jīng)視神經(jīng)管）通入顱腔。另外，眶內(nèi)有兩裂一跡：眶上裂、眶下裂、和眶上切跡。其間分別有第3、4、6和第5顱神經(jīng)分枝及眶下靜脈等經(jīng)過。各眶角附近有淚腺窩、淚囊窩。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第15頁2.眼瞼：位于眼眶前部,覆蓋于眼球表面，分為上、下瞼，其游離緣稱瞼緣。上下瞼緣間裂隙稱瞼裂，其內(nèi)外連接處稱內(nèi)眥和外眥。內(nèi)眥處有一小肉樣隆起稱淚阜，上下瞼緣內(nèi)側(cè)端各有一乳頭狀突起，其上有一小孔，稱淚點。瞼緣有2--3排整齊睫毛，毛囊周有瞼板腺開口。眼瞼由前向后分五層：1)瞼皮膚層：全身最薄皮膚，易形成皺褶。2)皮下組織層：為疏松結(jié)締組織和少許脂肪。3）肌層：包含眼輪匝肌和提上瞼肌。前者受面神經(jīng)支配，司眼瞼閉合。后者受動眼神經(jīng)支配，提起上瞼--開瞼。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第16頁4）瞼板層：由致密結(jié)締組織半月板結(jié)構(gòu)。其內(nèi)有若干與瞼緣呈垂直方向排列瞼板腺。5）瞼結(jié)膜層：緊貼瞼板后面透明粘膜。眼瞼血供有淺部和深部兩個動脈層。因眼瞼靜脈沒有靜脈瓣，故化膿性炎癥有可能蔓延到海棉竇，造成嚴(yán)重后果。3.結(jié)膜：是一層薄有彈性半透明粘膜，由覆蓋于部分眼球---球結(jié)膜、緊貼瞼板---瞼結(jié)膜以及瞼部到球部反折部分---穹窿結(jié)膜組成，它們?nèi)糠謬梢圆€裂為開口囊腔，稱結(jié)膜囊。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第17頁結(jié)膜血管來自眼瞼動脈弓及睫狀前動脈。結(jié)膜各部血管充血，對眼部病變判斷有主要意義。結(jié)膜連接著眼瞼及眼球，分泌粘液，使得眼球在眶內(nèi)相對固定地轉(zhuǎn)動自如。4.淚器：包含淚腺和淚道兩部分。4.1淚腺位于眼眶外上方淚腺窩內(nèi)，如小扁豆大，正常時從眼瞼不能觸及，其開口于外側(cè)上穹窿結(jié)膜。4.2淚道即淚液排泄通道，包含上、下瞼淚點、淚小管、淚囊和鼻淚管。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)第18頁4.1.1：淚小點是距內(nèi)眥5--6mm瞼緣上乳頭狀突起，約0.3mm管徑小孔，正常是貼附眼球表面。4.1.2：淚小管是連接淚小點和淚囊小管，分上下淚小管。4.1.3：淚囊位于淚骨淚囊窩內(nèi),長約12mm,寬約4mm，上端為盲端，下接鼻淚管。4.1.4：鼻淚管位于骨性鼻淚管內(nèi)，上接淚囊，向下開口于下鼻道。淚液排泄：淚液排入結(jié)膜囊內(nèi)，因眼瞼瞬目運動，聚集到淚湖，由淚小管虹吸作用，進(jìn)入淚囊，經(jīng)鼻淚管到鼻腔。眼科學(xué)醫(yī)學(xué)