支氣管哮喘防治指南兒童

支氣管哮喘防治指南兒童第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六內(nèi)容支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘的診斷兒童支氣管哮喘的分期與分級兒童支氣管哮喘的治療兒童哮喘防治教育與管理兒童哮喘病例分享第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六支氣管哮喘的定義可逆性氣流受限氣道慢性炎癥性疾病炎性細胞、氣道結(jié)構(gòu)細胞和細胞組分共同參與氣道高反應(yīng)性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀癥狀反復(fù)發(fā)作常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六兒童支氣管哮喘的診斷第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）：具備典型癥狀者具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：無典型癥狀者臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應(yīng)至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性；吸入速效β2受體激動劑后15min第一秒用力呼氣量增加≥12％抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20％第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六5歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史遲發(fā)性喘息/哮喘有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；兒童喘息的早期干預(yù)有利于疾病的控制，不宜對患兒進行初始治療時即進行如此分類。第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘預(yù)測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純合A(yù)測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素如果哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六兒童喘息的診斷性治療和評估抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療2～6周后進行再評估學(xué)齡前喘息兒童大部分預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，必須定期(3～6個月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六咳嗽變異性哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（1～4項為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20％個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘診斷和評估的相關(guān)檢查肺功能檢測有助于哮喘確診對于FEV1≥正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性對于FEV1<正常預(yù)計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性過敏狀態(tài)檢測氣道無創(chuàng)炎癥指標(biāo)檢測有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學(xué)齡前兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案主要有痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六兒童支氣管哮喘的分期與分級第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘分期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重急性發(fā)作期近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀慢性持續(xù)期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上臨床緩解期第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘的分級病情嚴重程度的分級：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級別的依據(jù)控制水平的分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制哮喘急性發(fā)作嚴重度分級：應(yīng)對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六疾病嚴重程度分級第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制水平的分級控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動受限肺功能(≥5歲者適用)定級標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作（需使用全身激素治療）控制無(或≤2d/周)無無（或≤2次/周)無≥正常預(yù)計值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有＜正常預(yù)計值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項“部分控制”中的特征＞3次/年第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘急性發(fā)作嚴重度分級臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫雙相減弱及至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在

<1.33可有1.33~3.33通常有2.67~5.33不存在（提示呼吸肌疲勞）使用速效β2受體激動劑后PEF占正常預(yù)計值或本人最佳值的百分數(shù)（%）>8060~80<60或治療效應(yīng)維持<2h<33PaO2（吸空氣）（kPa）正常>8<8,可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2（kPa）<6<6≥6,短時內(nèi)明顯上升呼吸衰竭SaO2（吸空氣）>0.95>0.92~0.950.90~0.92<0.90第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六兒童支氣管哮喘的治療第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六治療的目標(biāo)達到并維持癥狀的控制維持正常活動，包括運動能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六防治原則防治原則：越早越好長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化藥物和非藥物治療相結(jié)合治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六≥5歲兒童哮喘的長期治療方案第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六<5歲兒童哮喘的長期治療方案第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六長期治療方案的選擇與調(diào)整起始治療：根據(jù)病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案每1-3個月審核1次哮喘控制部分控制未控制維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量可考慮升級治療以達到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況升級或越級治療直至達到控制第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六急性發(fā)作期的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進行個體化治療危重哮喘：哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者危及生命的哮喘發(fā)作：支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命對任何危重哮喘患兒應(yīng)供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，心肺監(jiān)護、監(jiān)測血氣和通氣功能第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）

初始評估病史、體格與輔助檢查（聽診、輔助呼吸肌活動或三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查）

初始治療吸氧使血氧飽和度≥0.95通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次，或用pMDI經(jīng)儲霧罐吸入無即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑重新評估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度、其他必要檢查第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）中度發(fā)作PEP達預(yù)計值或個人最佳值的60%~80%體格檢查:中度癥狀,輔助呼吸肌活動和三凹征治療氧療每1~4小時聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h重度發(fā)作

病史：高?；純后w格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯PEP（預(yù)計值或個人最佳值的60%）在初始治療后無改善治療氧療聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮靜脈使用β2受體激動劑效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF≥70%無呼吸窘迫血氧飽和度>0.951~2h內(nèi)療效不完全病史：高?；純后w格檢查：輕至中度癥狀PEF<70%血氧飽和度無改善1h內(nèi)療效差病史：高?；純后w格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩躁、意識模糊PEF<30%PaCO2>6kPaPaO2<8kPa(吸空氣時)第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（3）

回家處理繼續(xù)吸入β2受體激動劑大多數(shù)病例可短期給予口服糖皮質(zhì)激素，同時吸入糖皮質(zhì)激素教育患兒正確用藥執(zhí)行活動計劃密切進行隨訪治療

收住院氧療吸入β2受體激動劑或+抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素靜脈給茶堿類藥物監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度收重癥監(jiān)護病房吸氧每1~4小時吸入β2受體激動劑或持續(xù)地吸入β2受體激動劑+抗膽堿能藥物靜脈給予糖皮質(zhì)激素靜脈給予茶堿類藥物考慮靜脈使用β2受體激動劑考慮氣管插管和機械通氣出院如PEF≥預(yù)計值或個人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物緩解無改善（6~12h）緩解第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六臨床緩解期的處理鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物控制治療的劑量調(diào)整和療程采取切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定治療并存疾病，如過敏性鼻炎、鼻竇炎及胃食管反流等第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六治療兒童哮喘常用的藥物第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六治療兒童哮喘的常用藥物糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體有效治療哮喘控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入β2受體激動劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑+第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六用藥方法吸入給藥口服用藥腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六兒童常用ICS的估計等效每日劑量藥物種類低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）>5歲≤5歲>5歲≤5歲>5歲≤5歲丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~400>1000>400布地奈德氣霧劑200~600100~200~1000~400>1000>400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500>500>500布地奈德霧化懸液250~500~1000>1000控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑（LTRA，國內(nèi)主要用藥）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑可單獨應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可部分用于運動誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)表明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片：≥15歲，10mg，每日1次；6-14歲，5mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次；孟魯司特鈉粒劑(4mg)可用于1歲以上兒童。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：吸入型長效β2受體激動劑（LABA）包括沙美特羅和福莫特羅主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨使用LABA第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：茶堿茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度其副作用較多，過量使用可致抽搐、昏迷、死亡應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時使用第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：長效口服β2受體激動劑包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等可明顯減輕哮喘的夜間癥狀由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反應(yīng)，不主張長期使用對運動誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，避免長期使用第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：抗IgE抗體對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果由于價格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：抗過敏藥物口服抗組胺藥物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限有助于控制明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者的哮喘，控制伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏不主張多種變應(yīng)原同時脫敏治療注意可能出現(xiàn)的嚴重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴重發(fā)作第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六緩解藥物：短效β2受體激動劑(SABA)SABA是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑吸入型β2受體激動劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥：吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運動性哮喘的預(yù)防藥物口服給藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸入的年幼兒童靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴重哮喘發(fā)作者第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于：哮喘急性發(fā)作時病情較重吸入高劑量激素療效不佳近期有口服激素病史的患兒對嚴重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六緩解藥物：吸入抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管起效較慢，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少常與β2受體激動劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六緩解藥物：茶堿具舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈等作用一般不作為首選用藥適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘使用時應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六緩解藥物：其他藥物抗菌藥物多數(shù)哮喘發(fā)作無抗生素常規(guī)使用指征對有細菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對性治療免疫調(diào)節(jié)劑反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用中藥第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期六兒童哮喘吸入裝置的選擇吸入裝置適用年齡吸入方法注意點壓力定量氣霧劑(pMDI)>7歲緩慢地深吸氣(30L/min或3~5s)隨后屏氣10s吸ICS后必須漱口pMDI加儲霧罐各年齡同上，需重復(fù)吸藥多次同上，避免