AIDSOIS機(jī)會(huì)性感染治療

WHOHIV感染疾病分期體系

WHO臨床Ⅰ期無(wú)癥狀期WHO臨床Ⅱ期輕度疾病期WHO臨床Ⅲ期中度疾病期WHO臨床Ⅳ期嚴(yán)重疾病期（艾滋?。w重?zé)o體重下降體重下降5%～10%體重下降>10%HIV消耗綜合征癥狀§

無(wú)癥狀，或僅有持續(xù)的全身淋巴結(jié)腫大§

唇瘡或唇裂（口角炎）§

瘙癢性皮炎（脂溢性皮炎或癢疹）§

復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如鼻竇炎或耳炎）§

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍§

鵝口瘡（或口腔毛狀黏膜白斑）§

超過(guò)一個(gè)月的-

腹瀉-

陰道念珠菌病或-

無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱§

過(guò)去一年內(nèi)有肺結(jié)核§

食道念珠菌病超過(guò)一個(gè)月§

單純皰疹潰瘍（>5x／年）§

淋巴瘤§

卡波濟(jì)肉瘤§

侵襲性宮頸癌§

肺孢子蟲肺炎§

肺外結(jié)核§

隱球菌腦膜炎§

HIV腦病§

弓形蟲腦病§

巨細(xì)胞病毒感染（嚴(yán)重的神經(jīng)損害，影響每天的活動(dòng)，除HIV感染外，無(wú)法用其它疾病解釋上述情況；通過(guò)抗病毒治療?？珊棉D(zhuǎn)。）現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日機(jī)會(huì)感染的定義：

所謂機(jī)會(huì)感染就是說(shuō)當(dāng)人體的免疫功能下降時(shí)，原本已經(jīng)寄生在人體中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是對(duì)致病菌的易感性增加所造成的機(jī)會(huì)感染，而這種感染，對(duì)于一個(gè)具有正常免疫功能的人來(lái)說(shuō)，不會(huì)造成疾病狀態(tài)。 主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子蟲肺炎，分支桿菌感染，霉菌感染，細(xì)菌感染，弓形體病，隱孢子蟲病等。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日機(jī)會(huì)性感染的特點(diǎn)病原體的多樣性：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。感染的部位：肺部、消化道、腦、皮膚和黏膜。病情的復(fù)雜性：可能涉及多個(gè)臟器的損傷、病損程度可以很嚴(yán)重、治療難度大、療程相對(duì)較長(zhǎng)。在不同的CD4水平上，各種機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生幾率是不同的。機(jī)會(huì)性感染未經(jīng)正確的治療，其預(yù)后差，常導(dǎo)致患者的死亡。但早發(fā)現(xiàn)、早治療機(jī)會(huì)性感染，仍能延長(zhǎng)患者的存活期。預(yù)防治療可以降低機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率，降低死亡率?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日機(jī)會(huì)性感染在AIDS的診斷、臨床分期及臨床治療中占有非常重要的地位。機(jī)會(huì)性感染是患者就診、入院、死亡的重要原因。機(jī)會(huì)性感染可累及患者多系統(tǒng)、多器官,且可同時(shí)發(fā)生數(shù)種病原微生物的感染?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日機(jī)會(huì)性感染所能造成的各個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)損傷和臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、皮膚黏膜紫紺消化系統(tǒng)：吞咽困難和疼痛、腹痛、腹瀉、便血等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、精神神經(jīng)癥狀，偏盲、偏癱、癲癇、昏迷皮膚黏膜：皰疹、帶狀皰疹、鵝口瘡、毛狀白斑?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日常見(jiàn)的OIs現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日巨細(xì)胞病毒（CMV)感染CMV屬于皰疹病毒，經(jīng)粘膜直接接觸或經(jīng)器官移植、輸血而感染。流行病學(xué)：在發(fā)達(dá)國(guó)家約一半成人感染CMV，在所有同性戀的艾滋病人中及75%的其他艾滋病人已經(jīng)感染了CMV?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日巨細(xì)胞病毒（CMV)感染臨床表現(xiàn)脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：CMV腦炎及CMV神經(jīng)根病胃腸系統(tǒng)感染：CMV食管炎、CMV腸炎、CMV胃炎。肺炎：現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎：是CMV感染的主要表現(xiàn),可以占80%以上自覺(jué)眼內(nèi)有漂浮物，單側(cè)視野缺失及視力下降眼底檢查：典型的黃白顆粒區(qū)奶油狀變，并有周圍血管的滲出和出血通常在CD4+細(xì)胞低于50個(gè)時(shí)發(fā)生鑒別疾?。汗误w引起的視網(wǎng)膜炎預(yù)后：在幾周內(nèi)導(dǎo)致失明現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染CMV腦炎：偶爾發(fā)生。發(fā)熱、譫妄、定向力障耐、頭痛嗜睡和個(gè)人行為改變；CT或MRI顯示部位在室周或腦干，融合病變、無(wú)顯著的病變。腦脊液可以正常，單核細(xì)胞增多、葡萄糖減少，PCR檢查CMV陽(yáng)性。確診需要腦活檢。CMV神經(jīng)根?。褐w遠(yuǎn)端的無(wú)力、痙攣、反射消失、尿潴留及皮膚感覺(jué)減退?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日胃腸道感染潰瘍性食管病灶，僅次于白色念珠菌感染，主要表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽痛并伴有發(fā)熱，常見(jiàn)于食管的遠(yuǎn)端，內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)分散的紅斑和糜爛或潰瘍。15-40%艾滋病患者發(fā)生結(jié)腸炎：腹痛（絞痛）、腹瀉（可以是水樣便、膿血便）、體重下降、發(fā)熱、可以穿孔、出血、潰瘍。腸鏡：彌漫性黏膜下出血和黏膜潰瘍?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日肺炎較為少見(jiàn)。為間質(zhì)性肺炎改變，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸急促、干咳、心率加快等。但低氧血癥發(fā)生率明顯低于PCP?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日巨細(xì)胞病毒結(jié)腸炎現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日可以見(jiàn)到乳白色粒狀區(qū)域，有滲出和血管周圍出血?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日巨細(xì)胞病毒（CMV)感染診斷：必須在結(jié)腸、食管、肺組織中找到病毒包涵體；而視網(wǎng)膜炎在高危人群中的診斷主要靠眼底鏡檢查；CMV腦炎或神經(jīng)根炎：腦活檢或測(cè)腦脊液的CMV-DNA?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日

治療原則（一）

視網(wǎng)膜炎:

膦羧基甲酸（Foscarnet）90mg/kgivbid應(yīng)用14天后該為120mg/kgQd,至治愈為止。特別適用于對(duì)更昔洛韋的耐藥株。更昔洛韋（丙氧無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷）5mg/kg,ivBid應(yīng)用14天后改為更昔洛韋維持量，或更昔洛韋維持量1000mgTid或更昔洛韋眼內(nèi)應(yīng)用并口服1000mgTid。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（二）胃腸道及其他系統(tǒng)性疾病：

Foscarnet90mg/kgivBid應(yīng)用2-3周后改為長(zhǎng)期120mg/kgivQd(但不必終生維持治療)。 更昔洛韋5mgivBid應(yīng)用2-3周后改為5mgivQd，期限不定(但不必終生維持治療)。 替代療法：病情危重或單一藥物治療無(wú)效時(shí)可連用 Foscarnet90-120mg/kgQd和更昔洛韋5mg/kg Qd。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日CMV的預(yù)防預(yù)防的指征：CD4<50個(gè)/μl，并且CMV血清學(xué)陽(yáng)性。一般多用于治療后的維持，當(dāng)患者應(yīng)用HAART后，免疫功能重建即CD4>100-150個(gè)/μl，并持續(xù)3-6個(gè)月以上。可以停用預(yù)防用藥：更昔洛韋1gtid現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日單純皰疹病毒1，2型（HSV-1，2）感染

臨床表現(xiàn)：易復(fù)發(fā)，皮膚黏膜皰疹，局限性黏膜潰瘍。

口唇感染：局限性、疼痛性潰瘍，易復(fù)發(fā)。 食管炎：吞咽困難、疼痛。確診需內(nèi)鏡活檢。 腦炎：為出血性、壞死性腦炎。驟起高熱、嘔吐、嗜睡及意識(shí)混亂、癲癇大發(fā)作、昏迷及死亡。腦脊液檢查示以紅細(xì)胞為主。 生殖系感染：初為丘疹，而后擴(kuò)增，形成水皰伴疼痛。3-4周出現(xiàn)潰瘍、結(jié)痂及腹股溝淋巴結(jié)腫大。 肛門直腸感染：

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則輕型：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷200mg，po，每日5次。重型：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷15mg/kg.d，分3-4次靜注。內(nèi)臟感染：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷30mg/kg.d，分3-4次靜注。復(fù)發(fā)型：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷200-400mg，po，tid。耐藥：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日水痘—帶狀皰疹病毒

（VZV）感染

臨床表現(xiàn)原發(fā)感染：水痘，少見(jiàn)。若一旦發(fā)病，可危機(jī)生命。復(fù)發(fā)感染：帶狀皰疹，往往以放射性疼痛開(kāi)始，隨后出現(xiàn)覆蓋1-3個(gè)皮區(qū)的局限零散性皮疹，初為斑丘疹，而后形成小水皰，進(jìn)而融合成大水皰，疼痛加劇。多沿神經(jīng)走行分布?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日重視發(fā)生在三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)域的帶狀皰疹可在結(jié)膜乃至角膜出現(xiàn)水皰，發(fā)生潰瘍性角膜炎，可導(dǎo)致失明耳部帶狀皰疹可引起患側(cè)面癱，耳鳴，耳聾等現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日水痘—帶狀皰疹病毒

（VZV）感染

治療原則原發(fā)感染（水痘）無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷30mg/kg.d，分3-4次靜注或600-800mg口服，5次。復(fù)發(fā)感染（局部帶狀皰疹）無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷30mg/kg.d，分3-4次靜注或600-800mg口服，5次。耐藥：膦羧基甲酸90mg/kg，iv，bid2-3周。類固醇皮質(zhì)激素：病程早期（3—5天內(nèi)）口服強(qiáng)的松30—40mg/日，隔日遞減，約10—12天，可減輕疼痛。眼有損害，請(qǐng)眼科會(huì)診，局部滴皰疹凈眼藥水，外用抗菌素軟膏?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子蟲引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)感染，是艾滋病病人中首先發(fā)現(xiàn)的最重要的機(jī)會(huì)感染之一。在美國(guó)和歐洲最主要的機(jī)會(huì)感染分別是卡氏肺孢子肺炎、鳥(niǎo)分枝桿菌感染（MAC）和巨細(xì)胞病毒感染（CMV）。它們也是最主要的致死原因?？ㄊ戏捂咦酉x是引起間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎的病原體，最初常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、器官移植及腫瘤等免疫缺陷的病人，自1981年艾滋病被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，PCP已成為AIDS病人最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染和最主要的致死原因。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日卡(耶)氏肺孢子蟲肺炎（PCP）美國(guó)最初幾年診斷的AIDS患者中60%以上是發(fā)現(xiàn)PCP后確診的。有報(bào)道稱，20%的AIDS病人及50%的HIV感染者一生中至少要經(jīng)歷一次PCP，而PCP一度估計(jì)這種疾病的危險(xiǎn)接近80%，如果沒(méi)有有效的預(yù)防，第一次發(fā)生PCP后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約是60%,大量研究表明，艾滋病的存活率改善取決于PCP存活率的提高。病理變化：泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀改變，輕度間質(zhì)性肺炎伴Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生改變現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日PCP的臨床表現(xiàn)

A：與一般的PCP急性起病時(shí)的情況不同,艾滋病患者患PCP時(shí),起病緩。B：慢性進(jìn)行性咳嗽，以干咳為主，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難。C：查體可以發(fā)現(xiàn)：口唇紫紺及指端發(fā)紺，肺部聽(tīng)診可以正常或可以聞及羅音?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日PCP的分度主要依據(jù)血氧飽和度進(jìn)行臨床分度和治療的

輕度：氧分壓≥70mmHg中度：氧分壓50-70mmHg重度：氧分壓<50mmHg現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

A：特異性檢查：咳出的痰液或支氣管—肺泡灌洗液進(jìn)行姬姆薩染色查卡氏肺囊蟲。B：非特異性檢查：

胸片的表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，雙肺彌漫性浸潤(rùn)。呈網(wǎng)狀或小囊狀改變。

CT檢查：雙肺毛玻璃樣改變。

血?dú)夥治觯撼Ｌ崾镜脱跹Y

LDH：明顯升高。且隨著治療的好轉(zhuǎn)而下降?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日診斷要點(diǎn)、HIV/AIDS明確。、慢性咳嗽，發(fā)熱，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺動(dòng)脈血氧分壓降低，LDH升高。、x光片符合PCP的表現(xiàn)：雙下肺紋理增重，呈網(wǎng)狀或小囊狀改變，有條件的行CT檢查。4、復(fù)方新諾明治療，反應(yīng)良好

5、確診金標(biāo)準(zhǔn)是找到病原。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日鑒別診斷需要與CMV肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核、卡氏肉瘤肺部轉(zhuǎn)移鑒別主要是病原的鑒別，但是很難做到。PCP：彌漫性浸潤(rùn)與囊腫形成MAC：雙側(cè)下肺浸潤(rùn)灶、結(jié)節(jié)與空洞、肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大卡氏肉瘤累及肺部的發(fā)生率是3.4%-20%，胸水的發(fā)生率為35%?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日輕度PCP的治療原則A：復(fù)方新諾明85-120mg/kg/d或TMP15-20mg/kg，分三次口服，療程21天。B：戊烷脒4mg/kgiv2-3周。C：氨苯砜100mgqd聯(lián)合應(yīng)用TMP300mg-400mgtid-qid，21天。D：克林霉素600mgtid聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹30mgqd，21天?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日中-重度PCP的治療原則A：選用上述方案之一，并加用激素，激素的用法是：強(qiáng)的松40mg.，2次/天，連用5天，40mg，1次/天，連用5天，而后20mg用至21天。B：激素應(yīng)用的原因：可以減少皮疹的發(fā)生，改善低氧血癥、減少肺纖維化、減少機(jī)械通氣的需要，降低死亡率，但是應(yīng)注意分枝桿菌及皰疹病毒的感染。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日影響預(yù)后的因素呼吸道癥狀持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)復(fù)發(fā)的PCP嚴(yán)重的低氧血癥顯著的胸片的異常高的LDH水平低白蛋白血癥需要機(jī)械通氣時(shí)呼吸道混合細(xì)菌感染現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日復(fù)方新諾明是已經(jīng)證明非常有效的藥物主要副作用：發(fā)熱、皮疹、瘙癢癥、消化功能失調(diào)和白細(xì)胞的減少。出現(xiàn)在治療后7-10天。高鉀血癥已經(jīng)有報(bào)道。只有10%-20%的病人因?yàn)椴荒苣褪芡Ｓ梅幒?-10天呼吸道癥狀和缺氧有所改善現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日關(guān)于PCP的預(yù)防有條件的當(dāng)CD4+細(xì)胞<200/ul時(shí)需要預(yù)防PCP，復(fù)方新諾明2片/天當(dāng)患者出現(xiàn)鵝口瘡、帶狀皰疹、不明原因的發(fā)熱及體重下降時(shí)可以考慮預(yù)防用藥。當(dāng)CD4>200/ul并持續(xù)3-6個(gè)月以上時(shí)可以考慮停用。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日霉菌感染

在艾滋病病人中，引起機(jī)會(huì)性真菌感染的常見(jiàn)菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隱球菌和組織孢漿菌?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日臨床表現(xiàn)（一）念珠菌感染：部位有口腔、食道、陰道，嚴(yán)重者可播散到腦、肺、眼、肝及皮膚。診斷：查體、培養(yǎng)及涂片。

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日白色念珠菌感染的口腔特點(diǎn)偽膜性損傷（主要表現(xiàn)是鵝口瘡），此型最常見(jiàn)，表現(xiàn)為無(wú)痛性白斑，經(jīng)常布滿兩側(cè)頰黏膜、上腭及咽后壁。急性萎縮型：主要表現(xiàn)為紅斑，此型最不容易診斷慢性萎縮型：主要表現(xiàn)為口角炎現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日食道病變的原因念珠菌的感染巨細(xì)胞病毒的感染單純皰疹病毒的感染藥物引起的食道癥狀：AZT、DDC其他感染性疾病所引起的食道癥狀。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日食管念珠菌病

此片顯示覆蓋食管黏膜層的厚厚的假膜。食管念珠菌病是吞咽困難和吞咽疼痛的共同原因?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日臨床表現(xiàn)（二）隱球菌感染：最常見(jiàn)的部位是腦膜，造成亞急性腦膜炎，也可涉及肺，嚴(yán)重的可波及所有全身。類似腫瘤，10%可有空洞形成?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日隱球菌性腦膜炎病因隱球菌感染引起的急性和亞急性腦膜炎，重者可有腦炎，病情嚴(yán)重，病死率高。8-12%的艾滋病患者患該病。臨床表現(xiàn):頭痛、暈眩、易激惹、記憶力減退、平衡失調(diào)、視力模糊、復(fù)視、昏厥、昏迷等。常無(wú)發(fā)熱，可有低熱。頸強(qiáng)直及腦膜刺激征陽(yáng)性。部分患者錐體束證陽(yáng)性?？捎幸暽窠?jīng)受損。現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日隱球菌性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液直接鏡檢：墨汁染色見(jiàn)到4-8um的厚壁孢子。真菌培養(yǎng)腦脊液蛋白升高，單核細(xì)胞0-100/ul葡萄糖降低現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日隱球菌腦膜炎（顯微鏡）墨汁染色顯示膠囊樣酵母菌。腦脊液正?；蜉p微的淋巴細(xì)胞增多、低糖、高蛋白發(fā)生較晚，可以見(jiàn)于8~12%感染者，頭痛和意識(shí)障耐常見(jiàn)，局部體征和頸強(qiáng)直少見(jiàn)。現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日組織孢漿菌病

多發(fā)生于AIDS晚期，CD4〈50個(gè)/MM3。通常表現(xiàn)為播散性感染，發(fā)熱、體重下降、淋巴結(jié)中至重度腫大。半數(shù)病人有肺部感染，表現(xiàn)為乏力、盜汗、咳嗽、咯血和呼吸困難；X線表現(xiàn)為肺部散在浸潤(rùn)、肺門淋巴結(jié)腫大。其他受累的部位有肝、脾、結(jié)腸及皮膚。播散性組織孢漿菌病可表現(xiàn)為皮膚粘膜潰瘍或肉芽腫，淋巴結(jié)腫大。診斷：血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)、組織活檢或檢測(cè)尿、血、腦脊液的抗原現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日馬尼菲青霉菌?。≒.marneffei,PM)

流行于東南亞，我國(guó)廣西、廣東、香港均有報(bào)告。病理變化與組織孢漿菌病類似。本病開(kāi)始先有肺部感染，癥狀類似肺炎、結(jié)核或肺膿瘍，然后通過(guò)淋巴和血循環(huán)擴(kuò)散至肝、脾、淋巴結(jié)、皮膚等處，基本損害為膿腫。有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、黃疸，伴消化道癥狀，消瘦無(wú)力。如不及時(shí)治療，最終死亡?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日

診斷：

真菌培養(yǎng)是確定診斷最可靠的方法。且可提供敏感藥物資料。馬尼菲青霉菌培養(yǎng)特點(diǎn)呈屬雙相型。在沙保瓊脂培養(yǎng)基中，于25℃，有紅色絨毛樣生長(zhǎng)，背面色深，紅色色素?cái)U(kuò)散至全培養(yǎng)基。37℃，酵母菌樣生長(zhǎng)，鏡檢除圓形小孢子外，還有長(zhǎng)形、中間分隔、兩端鈍圓類蟑螂卵的孢子。

現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日?qǐng)D1菌株轉(zhuǎn)種于沙氏培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)7d，菌落白色絨狀，產(chǎn)生可溶性紅色素使整個(gè)培養(yǎng)基染成紅葡萄酒色。圖225℃培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為菌絲相，產(chǎn)生帚狀枝，對(duì)稱性雙輪生，孢子鏈散亂，孢子檸檬形，有孢間連體PAS×100。圖337℃培養(yǎng)，馬尼菲青霉菌為酵母相，圓或卵圓，有臘腸狀體及橫隔，分裂繁殖PAS×1000。現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（一）

鵝口瘡：

氟康唑50mg-100mgQd療程1-2周。 兩性霉素B20mgivqd或50mgiv每周2-3次?？嗣惯蚱?0mg每日5次應(yīng)用1-2周。 依他康唑200mgBid應(yīng)用1-2周。

制霉菌素溶液，吞服或口含10萬(wàn)-20萬(wàn)單位應(yīng)用1-2周?，F(xiàn)在是51頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（二）食道炎：氟康唑，負(fù)荷量200mg口服后,100mgQD1-2周。兩性霉素B20mgivQd或50mgiv每周2-3次，直至癥狀緩解,僅用于對(duì)唑類藥物耐藥的念球菌。依曲康唑200mgBid應(yīng)用1-2周。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（三）腦膜炎：

氟康唑400mgQd若無(wú)效可增至800mgQd。兩性霉素B0.7mg/kgivQd直至患者熱退及癥狀緩解，加用5FC25-37.5mg/kgQ6h。肺炎或霉菌血癥：

兩性霉素B0.6-1.2mg/kgivQd直至癥狀緩解。氟康唑400mgQd

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（四）組織胞漿菌?。?/p>

兩性霉素B50mgivQd（10-15mg/kg)。 依曲康唑200mgTid3-4天后改為200mgBid。現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日關(guān)于霉菌感染的預(yù)防一般不主張預(yù)防現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日分支桿菌感染

結(jié)核桿菌感染MAC感染現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見(jiàn)的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段，但是經(jīng)常發(fā)生在HIV感染的早期。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核a肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型b結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率底c結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性率低d現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過(guò)3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日艾滋病合并結(jié)核病的診斷肺結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷：肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵及頸部淋巴結(jié)。在免疫抑制嚴(yán)重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎?，F(xiàn)在是59頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日艾滋病合并結(jié)核病的診斷肺結(jié)核的診斷癥狀和病史：不論是否合并有艾滋病，肺結(jié)核的癥狀是相同的即：超過(guò)3周的咳嗽；盜汗和發(fā)熱；食欲和體重下降；疲勞和乏力；胸痛；咯血。其他部位的結(jié)核在艾滋病中更常見(jiàn)。體征：無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)，但是痰涂片抗酸染色陰性率約在HIV陽(yáng)性的肺結(jié)核的病人是50%。明顯高于HIV陰性的病人。胸片：如果只有一次痰涂片陽(yáng)性或兩次均陰性，而且經(jīng)過(guò)廣譜抗生素治療一周仍咳嗽要考慮再行胸片檢查?，F(xiàn)在是60頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日合并HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒(méi)有空洞形成現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日肺外結(jié)核的診斷與HIV/AIDS有關(guān)的肺外結(jié)核有：淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、粟粒性結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。肺外結(jié)核在HIV/AIDS中是非常見(jiàn)的；很多有肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核；肺外結(jié)核的診斷是非常困難的，常常是排除性診斷；肺外結(jié)核的治療同肺結(jié)核的治療。肺外結(jié)核的診斷：肺外結(jié)核的全身癥狀是：發(fā)熱、盜汗、體重減輕。許多肺外結(jié)核的病人同時(shí)有肺結(jié)核。淋巴結(jié)核常侵及頸部淋巴結(jié)。在免疫抑制嚴(yán)重情況下，結(jié)核性淋巴結(jié)炎可呈急性化膿性淋巴結(jié)炎。現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、藥物引起的反應(yīng)（苯妥英）PGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人.主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過(guò)1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過(guò)3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)?。滑F(xiàn)在是63頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見(jiàn)抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽(yáng)性率可增至80%。若針吸后仍無(wú)法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性診斷依賴于臨床表現(xiàn)和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見(jiàn)抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無(wú)條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日結(jié)核性心包積液

主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測(cè)。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過(guò)速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來(lái)源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來(lái)自痰、腦脊液和骨髓。現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日非典型分支桿菌感染 鳥(niǎo)分支桿菌：主要為肺內(nèi)感染，由于胃腸道是MAC的入侵門戶，所以，常見(jiàn)表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、體重下降和肝脾腫大。發(fā)熱和夜間盜汗也可發(fā)生，且常見(jiàn)病原體向血液、骨髓、淋巴結(jié)、肝和脾等器官播散。胸片表現(xiàn)為局灶性，進(jìn)一步發(fā)展可形成空洞。現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（一）MAC的治療：三聯(lián)藥物治療，療程尚不清，許多人主張終身服用：克拉霉素500mgbid乙胺丁醇15mg/kg.d第三種藥物：利福平600mg/d或環(huán)丙沙星500mgbid?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（二）異煙肼（INH）300mgQd并應(yīng)用維生素B6500mgQd加用：乙胺丁醇15mg/kgQd加用：吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd加用：利福平（RFP）600mgQd四聯(lián)療法持續(xù)2個(gè)月，然后INH，維生素B6及RFP4個(gè)月或6個(gè)月直到細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則（三）替代療法：四聯(lián)療法2個(gè)月后可試用4個(gè)月的INH900mgBiw及RFP600mgBid.耐藥菌株的治療:推薦如下： 乙胺丁醇25mg/kgQd 加用：吡嗪酰胺（PZA）25mg/kgQd 加用：奧復(fù)星400mgBid或環(huán)丙沙星750mgBid。 加用：阿米卡星5mg/kgivQd。

現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日抗結(jié)核治療與HAART狀況推薦治療肺結(jié)核且CD4<50/μl或肺外結(jié)核開(kāi)始治療結(jié)核。一旦結(jié)核的治療能夠耐受，立即開(kāi)始如下的其中一種ZDV/3TC/ABCZDV/3TC/EFVZDV/3TC/SQV/rZDV/3TC/NVP肺結(jié)核且CD450-200/μl或淋巴細(xì)胞總數(shù)<1200/μl開(kāi)始治療結(jié)核。治療結(jié)核2個(gè)月進(jìn)行如下的一種治療ZDV/3TC/ABCZDV/3TC/EFVZDV/3TC/SQV/rZDV/3TC/NVP肺結(jié)核且CD4>200/μl或淋巴細(xì)胞總數(shù)>1200/μl治療結(jié)核。如果可能，監(jiān)測(cè)CD4計(jì)數(shù)有指征的話，按表3開(kāi)始ART現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用IDV與利福平：利福平使IDV降低89%所以建議不聯(lián)合使用。IDV與利福布丁：利福布丁使IDV降低32%，IDV使利福布丁增加2倍。所以降低利福布丁劑量到150mg/日(或300mg2~3次/周);IDV劑量改為1000mg3/日現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用EFV與利福平：利福平使EFZ降低25-33%，因此EFV800mg/日EFV與利福布?。篍FZ無(wú)變化；利福布丁降低35%。所以增加利福布丁劑量到450-600mg/日(或600mg2~3次/周)；EFZ無(wú)變化現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥與抗癆藥之間的相互作用ddI與異煙肼：因?yàn)槿菀准又赝庵苌窠?jīng)炎的發(fā)生，所以合用時(shí)應(yīng)慎重。ddI與乙胺丁醇NVP與利福平：利福平使NVP降低37%，如果沒(méi)有可以替換的藥物，可以小心使用。NVP與利福布丁：利福布丁使NVP降低16%，可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日HIV/AIDS中結(jié)核病的預(yù)防適應(yīng)癥：當(dāng)艾滋病（HIV/AIDS）病人感染結(jié)核菌，PPD皮試陽(yáng)性時(shí)（PPD直徑大于5mm)或病人CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)〈200/mm3時(shí)，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性化療，其方案是：（一）異煙肼，每日一次，連續(xù)服用12個(gè)月。（二）異煙肼+利福噴丁、連續(xù)服用4-6個(gè)月。新生兒一旦感染HIV后，只要嬰兒無(wú)HIV發(fā)病癥狀，應(yīng)按計(jì)劃免疫要求，給予接種卡介苗。如兒童出現(xiàn)艾滋病癥狀，則不宜接種卡介苗。現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日關(guān)于MAC的預(yù)防指征：CD4<50/μl方案：克拉霉素500mgbid或阿奇霉素1200mg/周?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日弓形體病弓形體腦炎：頭前部疼痛、低熱、意識(shí) 模糊、定向力障耐。癲癇、中風(fēng)、復(fù) 視、同側(cè)偏盲、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、個(gè) 性改變、幻覺(jué)、最后昏迷死亡。即使治療，多在一年內(nèi)死亡。弓形體肺炎：與PCP難鑒別。弓形體視網(wǎng)膜炎：難與CMV引起的鑒別。

現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日腦弓形體?。–T）CT：對(duì)比增強(qiáng)的局限性病灶，界限明顯的囊腫，腦周圍水腫可以看到。病灶通常小于2cm，MRI可以顯示多個(gè)病灶，可以評(píng)價(jià)治療的有效性現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日腦弓形體?。ㄖ委熀?，CT）

多是既往感染復(fù)發(fā)頭痛、發(fā)熱、癲癇發(fā)作?？构误w病治療，3周后膿腫和水腫消失原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤病人的MRI出現(xiàn)單一病灶的機(jī)會(huì)比弓形體病病人多4倍?，F(xiàn)在是81頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日實(shí)驗(yàn)室診斷：血清學(xué)診斷：主要是IgG，腦炎時(shí)，陰性?；驹\斷主要靠臨床表現(xiàn)，腦部放射性檢查和對(duì)治療的反應(yīng)。CT異常表現(xiàn)為一至多個(gè)密 度下降的損傷并有增強(qiáng)的環(huán)狀和結(jié)節(jié)型。 用抗原蟲的藥物治療后10-14天腦病變改 善，可證實(shí)為弓形體腦病。確診微生物檢查：DNA探針，組織培養(yǎng)，特異 性抗原?，F(xiàn)在是82頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期日治療原則磺胺嘧啶：1000-1500mgQid加用乙氨嘧啶200mg口服