急性腹痛的降階梯思維

急性腹痛“降階梯”思維九江學院臨床醫(yī)學院/從屬醫(yī)院

急診科但傳軍

急性腹痛的降階梯思維第1頁急診根本任務是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉診。治病救人、救人治病。時間就是生命，時間就是功效。急性腹痛的降階梯思維第2頁沒有正確政治思想就等于沒有靈魂。思想和路線正確是否是決定一切。

——毛澤東急性腹痛的降階梯思維第3頁內容

“降階梯”診治思維急性腹痛“降階梯”診療思緒病例與體會急性腹痛的降階梯思維第4頁2023/4/205降階梯治療(De-EscalationTherapy)

---定義降階梯治療是近年來提出一個對于嚴重細菌感染,如醫(yī)院取得性肺炎(HAP)和呼吸機相關性肺炎(VAP)新治療策略。該策略包含兩個階段:第一階段使用最廣譜抗生素,目標在于預防患者病情快速惡化,防止產(chǎn)生細菌耐藥性,預防器官功效障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);第二階段重視降級換用相對窄譜抗菌方案,以降低耐藥菌發(fā)生可能,并優(yōu)化治療成本效益比。急性腹痛的降階梯思維第5頁2023/4/206降階梯治療(De-EscalationTherapy)

---演進

年7月,在荷蘭阿姆斯特丹舉行第22屆國際化療會議,首次提出對ICU醫(yī)院取得性感染“降階梯治療”策略;隨即，在比利時布魯塞爾舉行第23屆國際重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學研討會上,再次必定了降階梯治療在治療重癥感染中地位。繼而，多學科治療領域開始探討并接收“降階梯治療”和“降階梯思維”，結合疾病特點，逐步應用于危急重癥患者臨床治療急性腹痛的降階梯思維第6頁2023/4/207降階梯治療(De-EscalationTherapy)

---意義大量研究證實，采取“降階梯治療”方式可顯著降低患者死亡率針對呼吸機相關性肺炎（VAP）患者一項研究表明，采取“降階梯治療”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%急性腹痛的降階梯思維第7頁2023/4/208降階梯治療(De-EscalationTherapy)

意義急診是對時效性要求最苛刻科室?；颊卟∏榧薄⒅?、險；資料少、時間緊、風險大，更需要采取“降階梯思維”來指導臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風險急診最需要強調將解題思維，急診醫(yī)生犯不起錯誤??！急性腹痛的降階梯思維第8頁2023/4/209急診降階梯思維“診療時，從嚴重疾病到普通疾病，從快速致命疾病到進展較慢疾病依次判別思維方式?！敖惦A梯”思維目標：一，確?；颊呱踩?。生命是第一位，在接診患者時，要抓住威脅患者生命主要矛盾，分清輕重緩急。二，“降階梯”思維是一個科學急診思維方法，是提升醫(yī)療質量，降低誤診漏診主要基礎。急性腹痛的降階梯思維第9頁2023/4/2010

“降階梯”思維詳細要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學內容、方法區(qū)分于各傳統(tǒng)專科，是一門完全意義上新興醫(yī)學專業(yè)哇，明白啦!

選取最快捷最有效診療治療伎倆

先救命后治病

先穩(wěn)定生命體征后病因治療急性腹痛的降階梯思維第10頁2023/4/2011

降階梯思維與先救命后治病(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內給予病情評定和搶救辦法30分鐘內急診檢驗及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當初急診情

況適當延時診治(fatalpatient)刻不容緩地馬上搶救，心肺復蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者

暫無生命危險急癥者急性腹痛的降階梯思維第11頁2023/4/2012

先穩(wěn)定生命體征后病因治療

治病”意味首先要明確病因

病情多變且復雜極難明確臨床診療救命治病急診醫(yī)學理念是：當病人抵達急診后，以最快速度，取得最關鍵資料，在第一時間，給予患者最恰當治療，以穩(wěn)定患者生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時間。病情危急，重點在馬上穩(wěn)定生命體征急性腹痛的降階梯思維第12頁2023/4/2013

選取最快捷最有效最簡便診療治療伎倆

快速檢測快速干預觀念血氣、血糖、超聲、監(jiān)護儀、循環(huán)測定儀…氣管插管、深靜脈置管、MV、融栓、急診介入、CRRT、低溫…全部可能技術盡可能小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡觀念急性腹痛的降階梯思維第13頁2023/4/2014“降階梯”思維---總結明確診療病因治療穩(wěn)定生命體征，確定病因搶救

黃金時間繁雜檢驗和診療過程是時間浪費，要時時刻刻注意救命優(yōu)先標準急性腹痛的降階梯思維第14頁2023/4/2015綜合分析重視功效降階梯思維時限緊風險大急診醫(yī)學探討機體急性病變時或慢性病急性發(fā)作時機體反應規(guī)律急診醫(yī)學將機體分為若干功效組成部分，可能與器官相關也可能跨越解剖器官急診考慮問題次序：生命危險嗎？可能原因？原發(fā)病性質和部位？重視對急癥判斷和緊急處理急診醫(yī)學強調“時間窗”概念，遵照先救命后治病基本標準，以降低醫(yī)療風險“降階梯”思維---總結急性腹痛的降階梯思維第15頁2023/4/2016搶救室“寬進嚴出”標準“特殊人群”高危假定標準及時“會診”標準外出檢驗“病情評定”及預案標準醫(yī)患溝通“充分”標準診療辦法“到位”標準主訴“必定”標準（寧可信其有，不可信其無）“說、做、記”統(tǒng)一標準“降階梯”思維衍生基本標準急性腹痛的降階梯思維第16頁“降階梯”思維

急診病人特點是：病情急，改變快病情復雜，隨機性和不可預測性強病人病程短，給醫(yī)師思索時間短急性腹痛的降階梯思維第17頁“降階梯”思維不過，病人、家眷、社會等對醫(yī)生診療要求并不因為這么急、短而有所改變。他們依然希望我們診療過程安全有效尤其是在現(xiàn)在這么一個醫(yī)患關系頗為擔心時代，怎樣處理好這種病情急、時間短與救治安全有效關系是擺在臨床醫(yī)師面前一個重大課題急性腹痛的降階梯思維第18頁“降階梯”思維“降階梯”思維無疑是急診思維中最有效方法，有研究表明在急診中使用降階梯思維有效提升了效率，降低了誤診率和不良事件發(fā)生。首先意識到病情危重程度、對于威脅生命情況要馬上搶救…..不然病人性命不保，我們醫(yī)療安全不保對急性腹痛一樣適用。急性腹痛的降階梯思維第19頁急性腹痛“降階梯”診療思緒急性腹痛的降階梯思維第20頁急性腹痛指起病急驟腹痛，包含腹內臟器病變與腹外病變（全身性疾?。﹥纱箢悺Ｇ罢吆贡诓∽?、腹腔內臟器病變和腹腔內血管疾病等。后者含中毒與代謝障礙性疾病、變態(tài)反應性疾病、腹腔疾病牽涉痛和神經(jīng)性腹痛等。急性腹痛的降階梯思維第21頁急性腹痛是臨床最常見癥狀，“病人腹痛，醫(yī)生頭痛”。起病急，病情多變，病因復雜，包含許多會快速危及生命疾病。盡快作出診療，防誤診、漏診及誤治，保護患者安全，防止醫(yī)療糾紛。急性腹痛的降階梯思維第22頁病情輕重相差很大能夠為多個疾病共有能夠是單純急性胃腸炎、痛經(jīng)；能夠是危及生命腹部疾?。耗c套疊、腸扭轉、腸缺血、異位妊娠、妊娠子宮扭轉。能夠是不經(jīng)典心肌梗死、主動脈夾層，糖尿病酮癥酸中毒等其它疾病腹部癥狀。包含了許多可急劇惡化甚至即刻斃命疾病如異位妊娠、腹主動脈夾層、心梗等。急性腹痛的降階梯思維第23頁接診第一時間采取緊急辦法評定病人普通情況：意識、血壓、脈搏、呼吸、心率。注意有沒有休克、大量失血等危及生命表現(xiàn)。警覺危重型急腹癥（如：腹腔內大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉等）。急性腹痛的降階梯思維第24頁接診第一時間采取緊急辦法其它可能快速危及生命疾病引發(fā)腹部癥狀（如：不經(jīng)典心梗、主動脈夾層）。如有短時間內危及生命可能，應馬上放置安全級別最高搶救室。準備搶救，主動維持生命，動態(tài)監(jiān)測生命體征。急性腹痛的降階梯思維第25頁“降階梯”分析病因是否是有死亡高危原因疾?。渴欠袷悄軌驀乐赜绊懫鞴俟πЪ膊。拷Y合病史、查體、輔助檢驗，快速做出是否是這些危重疾病判斷。如不能排除，應放置于搶救室，及時搶救，依據(jù)病情進行深入檢驗、會診和支持治療。急性腹痛的降階梯思維第26頁“降階梯”分析病因如能夠排除，可考慮較輕能夠引發(fā)急性腹痛疾病，可在普通留觀或接診深入完善相關檢驗、檢驗，必要時請?？茣\，明確病因，針對病因進行深入診治。最為主要也是最先做是對致命病因檢出和排除！急性腹痛的降階梯思維第27頁找病因：萬變不離其宗病史、體檢、輔檢、經(jīng)驗、思維病史采集不夠全方面細致，遺漏了一些與疾病診療相關關鍵性病史資料。臨床經(jīng)驗不足或診療思維狹隘（專心積累）。體格檢驗不仔細，有遺漏。滿足于首診醫(yī)生初步診療，對疾病缺乏動態(tài)觀察（不在少數(shù)）。輔助檢驗選擇不妥，不及時或欠全方面。急性腹痛的降階梯思維第28頁病史問詢重點※起病情況

熱情對待病人，理※腹痛部位解病人痛苦，好態(tài)度比好技術更能防止糾紛；針對需要了解情況快速、仔細提問，預防誘導遺漏…※腹痛性質※腹痛特點※加重或緩解方法※有沒有特殊體味※伴隨癥狀※既往史急性腹痛的降階梯思維第29頁起病情況有沒有誘因情緒激動、飲酒、外傷、不妥飲食……有沒有前驅癥狀發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、便秘……

急性腹痛的降階梯思維第30頁

腹痛部位腹痛起始和最明顯部位有沒有轉移痛，放射痛急性腹痛的降階梯思維第31頁腹痛部位腹痛部位腹內病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎、膽石癥、肝炎急性腹膜炎、右膈下膿腫右下肺及胸膜炎右腎結石腎盂腎炎中上膽道蛔蟲癥潰瘍病穿孔、胃痙攣急性胰腺炎、闌尾炎早期心絞痛、心肌梗死糖尿病酸中毒左上急性胰腺炎胃穿孔、左膈下膿腫脾曲綜合征、脾梗死左下肺及胸膜炎左腎結石心絞痛急性腹痛的降階梯思維第32頁腹痛部位臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、腸痙攣、闌尾炎早期、回腸憇室炎、慢性腹膜炎各種藥品或毒素引發(fā)腹痛下腹部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝不足腸炎、腸系膜淋巴結炎小腸穿孔、腸梗阻、腸結核腸腫瘤右輸尿管結石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉盆腔及盆腔臟器炎癥痛經(jīng)尿潴留膀胱炎急性前列腺炎左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉菌痢、阿米巴性結腸穿孔結腸癌左輸尿管結石急性腹痛的降階梯思維第33頁放射痛※闌尾炎‥‥轉移性右下腹痛※網(wǎng)膜/回腸‥‥中上腹/臍周※膽道病變‥‥右肩背部放射※胰腺炎‥‥左腰部放射※腎絞痛‥‥會陰放射急性腹痛的降階梯思維第34頁腹痛性質腹痛性質可能病因隱痛消化性潰瘍、胃癌、功效性消化不良（FD）、炎癥性腸?。↖BS）脹痛FD、IBS、腸梗阻、肝癌絞痛胃腸穿孔、膽囊炎、膽管炎、闌尾炎悶痛FD、心肌梗死酸痛PU刀割樣痛胃穿孔燒灼樣痛PU或穿孔、反流性食管炎鉆頂樣痛膽道蛔蟲牽拉樣痛腸粘連、卵巢囊腫蒂扭轉急性腹痛的降階梯思維第35頁腹痛特點連續(xù)性腹痛多反應腹內炎癥和出血。陣發(fā)性腹痛多為空腹器官梗阻或痙攣。連續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥和梗阻并存。早期是進行性加重多為急性炎癥急性腹痛的降階梯思維第36頁加劇或緩解疼痛

特殊體位原因※輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病?！顒犹弁醇觿?，蜷曲側臥痛減輕多為腹膜炎?！皟A坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病※急性腹膜炎靜臥減輕，腹壁加壓或改變體位時加劇。急性腹痛的降階梯思維第37頁伴隨癥狀伴休克：急性心肌梗死，急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹內臟器損傷等。伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結核性滲出性腹膜炎等。伴膿性腹水：化膿性腹膜炎。急性腹痛的降階梯思維第38頁伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)高熱---急性化膿性膽道炎癥、腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等。伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等。小兒果醬樣便---腸套疊。絞痛伴有尿頻尿急尿痛—泌尿系感染或結石。伴有胸悶/咳嗽/血痰或伴有心功效不全—胸膜炎/肺部炎癥/心絞痛/肺栓塞急性腹痛的降階梯思維第39頁伴隨癥狀惡心、嘔吐—闌尾炎、潰瘍穿孔、腸梗阻。腹痛后停頓排便排氣—機械腸梗阻。腹瀉或里急后重—腸炎或痢疾。腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病（栓塞或血栓形成）。急性腹痛的降階梯思維第40頁既往史應重點問詢既往有沒有引發(fā)急性腹痛病史，有沒有類似發(fā)作史。有沒有其它高危原因，如冠心病、惡性腫瘤。手術史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。急性腹痛的降階梯思維第41頁體格檢驗體格檢驗是診療、思維客觀依據(jù)注意血壓、心率、呼吸等普通情況防止只見腹部不見全身。腹部次序：“視、聽、觸、叩”易造漏肛門指診、生殖系統(tǒng)。必要時腹腔穿刺。急性腹痛的降階梯思維第42頁輔助檢驗1、基礎檢驗、檢驗：快速血糖測定。心電圖檢驗（既往有心臟病史，有心梗高危原因患者）。血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、尿妊娠試驗。急性腹痛的降階梯思維第43頁輔助檢驗2、腹部立位片普通X線檢驗價值不容忽略腹腔積氣、積液、實質器官增大、空腔器官積氣、積液并管腔擴大、腫塊、結石、異物、腹壁、下胸部異常均可有X線表現(xiàn)。急性腹痛的降階梯思維第44頁輔助檢驗3、B超尤其是床邊B超

對于結石、膿腫、占位、異位妊娠等都有一定幫助。膽囊結石腎結石急性腹痛的降階梯思維第45頁輔助檢驗4、CT及MRI應用日益增多5、有創(chuàng)腹腔鏡及腹腔動脈造影及診療亦有較大幫助。結合病人經(jīng)濟情況及醫(yī)院條件，依據(jù)病情需要選擇性使用。急性腹痛的降階梯思維第46頁對于急性腹痛需思索5個是否？急性腹痛“降階梯”診療思維關鍵點：※是否有器官功效衰竭或死亡高危原因？※對急性腹痛時刻保持高度警覺※生命體征不穩(wěn)定需馬上采取緊急方法?！鶎θ恳伤浦滤佬愿雇凑?，需首先維持生命體征并慎重完善檢驗?！鶎τ锌赡芗又亍⑽＜捌鞴俟πА⒒颊呱踩?，一律留院觀察直到危險解除?！欠裼行难苁录?、糖尿病酮癥等全身性疾??？※是否病因明確？※是否存在漏診問題？※是否進行了降階梯思維急性腹痛的降階梯思維第47頁急性腹痛降階梯診療思緒是否有危機生命及器官功效高危原因無女男月經(jīng)史問病史婦科檢驗B超尿HCG(+)診斷查體（-）WBC血淀粉酶EKGX線……有先維持生命體征穩(wěn)定，先考慮危機生命和器官功效病因急性腹痛的降階梯思維第48頁急性腹痛降階梯診療思緒

首先考慮病情進展快速，隨時可能危及生命疾病，依據(jù)病史、查體、輔助檢驗、檢驗給予排除，再考慮其它短時間內無生命危險腹痛原因，從常見到罕見結合病例資料需找原因。急性腹痛的降階梯思維第49頁腹痛原因腹部病變腹外鄰近器官病變新陳代謝紊亂（全身性）神經(jīng)源性急性腹痛的降階梯思維第50頁腹痛原因皮膚及皮下組織腹壁肌肉壁層腹膜急性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎結核性腹膜炎腹膜間皮腫瘤急性腹痛的降階梯思維第51頁腹內血管疾病栓塞與血栓形成（缺血）腸系膜、靜脈血栓；急性肝、門靜脈血栓；脾梗死、腎梗死動脈瘤腹主動脈瘤、夾層主動脈瘤扭轉或壓迫性阻塞絞窄性疝、腸扭轉、囊腫蒂扭轉

急性腹痛的降階梯思維第52頁實質臟器疾病肝臟病變急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫、肝破裂等脾臟病變脾破裂、脾結核等胰腺病變急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊腫等

急性腹痛的降階梯思維第53頁空腔臟器疾病胃病變：急慢性胃炎、急性胃粘膜脫垂癥、胃潰瘍或伴穿孔、胃癌或伴穿孔、急性胃擴張、功效性消化不良、寄生蟲病等。十二指腸病變：球部潰瘍或伴穿孔、十二指腸憇室炎、幽門梗阻等。小腸病變：急性腸炎、急性出血壞死性腸炎、Meckel憇室炎、急性腸系膜淋巴結炎、小腸梗阻或穿孔、急性腸套疊、克羅恩病、小腸腫瘤等。急性腹痛的降階梯思維第54頁空腔臟器疾病闌尾病變：急性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾結核等。結腸病變：結腸腫瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、腸結核、結腸梗阻、IBS、菌痢等。膽囊及膽管病變：膽囊炎、膽囊結石或息肉、膽囊癌、膽總管結石、化膿性膽管炎、壺腹周圍癌、膽道蛔蟲癥、膽囊切除術后綜合征等。急性腹痛的降階梯思維第55頁腹外鄰近器官病變腹腔病變：右下大葉性肺炎、心絞痛。盆腔病變：腎盂腎炎輸尿管、膀胱結石、膀胱炎、盆腔炎、卵巢囊腫扭轉、卵巢破裂、異位妊娠、痛經(jīng)。胸腰椎病變急性腹痛的降階梯思維第56頁全身性疾病中毒：慢性鉛、砷、鉈中毒。代謝障礙性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥。變態(tài)反應和結締組織?。哼^敏性紫癜、腹型風濕熱等。急性溶血。急性腹痛的降階梯思維第57頁神經(jīng)源性器質性：脊髓癆、帶狀皰疹、腹型癲癇。功效性：腸易激綜合征（IBS）、心因性腹痛。急性腹痛的降階梯思維第58頁

需首先考慮一些短時間內可危及患者生命或造成器官功效損傷疾病如以下這些疾?。盒墓！⒅鲃用}夾層、異位妊娠、腸系膜動脈栓塞、靜脈血栓……急性腹痛的降階梯思維第59頁心肌梗死

不經(jīng)典心絞痛、心肌梗死可有上腹部疼痛、性質大多數(shù)為陣發(fā)性，普通和腹部按壓無關，病史、心電圖、心肌酶譜可幫助診療。急性腹痛的降階梯思維第60頁腹主動脈夾層腹主動脈夾層：中年以上高血壓動脈硬化病人。普通為急性猛烈腹痛，可有“跳痛”，伴有休克征象，血壓不降。腹部B超，CTA,MRA可確診。急性腹痛的降階梯思維第61頁急性右心衰右心衰：肝臟淤血，快速腫大肝臟使其包膜擔心，右上腹痛，可放射至右肩?？山?jīng)過病史，查體等深入判別。急性腹痛的降階梯思維第62頁腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化、心臟瓣膜病或房顫史。起病急，腹中部連續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)，可伴有嘔血、血便，可出現(xiàn)休克。解痙劑不能緩解；血管造影介入檢驗可確診。急性腹痛的降階梯思維第63頁腸系膜血栓形成有腹腔內感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩，腹中部連續(xù)性鈍痛，可有惡心、嘔吐，有壓痛，肌擔心，腸麻痹。部分可觸到腸段腫塊伴肌痙攣。急性腹痛的降階梯思維第64頁胃、十二指腸穿孔中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨即可擴散至全腹猛烈連續(xù)刀割樣上腹壓痛，板狀腹，肝濁音消失，轉移性濁音（+），腸鳴音消失。急性腹痛的降階梯思維第65頁糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，嘔吐后腹痛，化驗檢驗尿酮體陽性，血糖升高；治療后癥狀消失快。急性腹痛的降階梯思維第66頁異位妊娠破裂育齡女性，停經(jīng)后陰道流血，突發(fā)下腹連續(xù)性劇痛，肌擔心，壓痛、反跳痛，有移動濁音，可伴有休克，腹穿（+），尿妊娠試驗及腹部B超、腹腔鏡有利于診治急性腹痛的降階梯思維第67頁急性腹痛“降階梯”思維標準※搶救室“寬進嚴出”標準?！疤厥馊巳骸备呶＜俣藴省！皶r“會診”標準?！獬鰴z驗“病情評定”及預案標準。※醫(yī)患溝通“充分”標準?！\療設施“到位”標準?！巴ㄖ?、統(tǒng)計、診療行為”一致標準。急性腹痛的降階梯思維第68頁幾個病例與體會急性腹痛的降階梯思維第69頁病例1：不經(jīng)典心肌梗死表現(xiàn)患者，男，27歲。嗜酒，每晚必喝。這天晚餐飲酒后突覺上腹疼痛，很快又伴有惡心、嘔吐，馬上到急診就醫(yī)。醫(yī)生依據(jù)病人酒后腹痛，上腹壓痛，但無肌擔心，無反跳痛，未觸及包塊而診為急性胃炎（表現(xiàn)），給予654-2肌內注射，未留院觀察。病人回家后依然腹痛、嘔吐，次晨返回急診復診，做心電圖檢驗，顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)S-T段顯著抬高，隨即以急性心肌梗死收住院。人院后連續(xù)3天心肌酶檢驗支持急性心肌梗死診療。經(jīng)抗心肌梗死治療，一個月痊愈出院。急性腹痛的降階梯思維第70頁析評這個病人第一次就診時被診為急性胃炎，主要是因為沒有做心電圖檢驗，沒做檢驗主要是沒有想到急性心肌梗死，最少有以下幾點：病人太年輕。急性心肌梗死即使主要攻擊中老年人，但年輕人發(fā)病亦時有發(fā)生。對急性心肌梗死癥狀“多樣性”不了解。醫(yī)生大多知道急性心肌梗死臨床癥狀是“胸骨后壓榨性疼痛向左肩臂放射”，但較少知道患者中有約1/3人是以上腹痛和惡心嘔吐等胃腸道癥狀來就診。急性腹痛的降階梯思維第71頁沒有使用最保險“降階梯”思維，沒有使用最簡單管用心電圖?。▋e幸！感激病人命大！不然…）臨床醫(yī)生在判定診療時做降階梯思維；另首先還必須注意到來診患者確實多數(shù)“來者不善”。客觀要求必須“從難、從嚴”開始降階梯思維。急性腹痛的降階梯思維第72頁病例2：急性菌痢合并宮外孕破裂出血患者，女，40歲，聾啞人，已婚，婚后未孕。腹痛、腹瀉、膿血便伴發(fā)燒3天于8月18日急診入院。當?shù)蒯t(yī)院診療為急性細菌性痢疾，經(jīng)抗感染、液體復蘇、血管活性藥品治療兩天不見好轉，反而血壓降低、病情惡化，隨即轉院。急性腹痛的降階梯思維第73頁檢驗：體溫39℃，血壓85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，貧血貌，心肺未聞異常，腹軟，有不固定壓痛，肝脾未及，疑有移動性濁音。血常規(guī)：Hgb7.8g/L，WBC18.9×109g/L，Pt80×109g/L；糞常規(guī)：膿血便，鏡檢RBC/WBC多；血肌酐，尿素氮正常；心電圖：竇性心律，竇性心動過速；腹部B超：腹腔液性暗區(qū)。急性腹痛的降階梯思維第74頁析評酷熱夏季，結合臨床表現(xiàn)和試驗室檢驗，急性菌痢診療無可非議。血壓偏低可