胰島素泵糖尿病治療的理程碑專家講座

湖南天泰保健器械有限企業(yè)申建華糖尿病治療進(jìn)展----胰島素泵胰島素泵糖尿病治療的理程碑第1頁糖尿病治療技術(shù)發(fā)展注射胰島素尿糖試紙動(dòng)態(tài)血糖儀人工胰腺1999197819221900s1977嘗尿1776血糖儀胰島素泵療法胰島素泵糖尿病治療的理程碑第2頁胰島素泵發(fā)展胰島素泵糖尿病治療的理程碑第3頁胰島素泵糖尿病治療的理程碑第4頁連續(xù)皮下胰島素輸注

continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII

簡稱胰島素泵，此概念最早出現(xiàn)與1960年，它是有ArnoldKadish博士創(chuàng)造一個(gè)能夠聯(lián)絡(luò)輸注胰島素裝置。

其結(jié)構(gòu)有二種形式：開環(huán)式閉環(huán)式胰島素泵介紹（一）胰島素泵糖尿病治療的理程碑第5頁開環(huán)式由微電腦和胰島素注射泵二部分組成，包含調(diào)整器、警報(bào)儀、電動(dòng)機(jī)、電池、注射器、連接管及注射針等裝置。各種需要緊急處理情況，警報(bào)器會發(fā)出警示信號－如胰島素注完、電池耗盡、空針、針頭脫落或受阻等。

胰島素泵介紹（二）胰島素泵糖尿病治療的理程碑第6頁閉環(huán)式主要由能連續(xù)監(jiān)測血糖血糖傳感器、微電腦和胰島素注射泵三部分組成。此種裝置復(fù)雜，體積大，不易攜帶與應(yīng)用，主要作為床邊搶救用?！袄硐胍葝u素輸注系統(tǒng)”

胰島素泵介紹（三）胰島素泵糖尿病治療的理程碑第7頁使用胰島素泵療效顯著嗎？依據(jù)患者情況不一樣各異。但最近調(diào)查表明，使用胰島素泵患者中，有99％感覺到恢復(fù)了健康，能很好地控制血糖，所以他們認(rèn)為應(yīng)繼續(xù)采取胰島素泵治療。為何?胰島素泵糖尿病治療的理程碑第8頁二型糖尿病病因胰島素抵抗只有抵抗，無胰島細(xì)胞缺點(diǎn)是不會得糖尿病胰島細(xì)胞缺點(diǎn)葡萄糖毒性理論血糖增高→胰島細(xì)胞中毒→胰島素分泌降低→血糖深入增高補(bǔ)允胰島素→血糖下降→胰島細(xì)胞中毒解除→胰島素分泌增加→血糖深入下降（北京大學(xué)人民醫(yī)院吉力龍教授等重復(fù)論證）胰島素泵糖尿病治療的理程碑第9頁治療糖尿病三類藥品？刺激胰島素分泌及敏感性強(qiáng)迫還有功效胰島細(xì)胞超負(fù)荷工作。久之，功效受損。如非磺脲類藥品:瑞格列奈、諾和龍、;磺脲類藥品:格列吡嗪、達(dá)美康、優(yōu)降糖、糖適平、藍(lán)綠康、美吡噠、優(yōu)達(dá)靈、瑞易寧、亞美利;胰島素增敏劑:羅格列酮二甲雙胍（不刺激分泌）、阻止糖吸收在小腸內(nèi)阻止糖吸收，同時(shí)也阻止了其它營養(yǎng)吸收如葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖、二甲雙胍補(bǔ)允胰島素正常人胰腺每四分鐘分泌一次胰島素。最好補(bǔ)允胰島素是每四分鐘打一針。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第10頁新進(jìn)展？胰島素用量上海馮博士指出：一個(gè)國家胰島素總用量標(biāo)志著這個(gè)國家糖尿病治療水平。韓國有五萬多人帶泵，新加波胰島素用量比中國大五年臨床治愈二型糖尿病，發(fā)病在五年內(nèi)；帶泵治療調(diào)整好血糖。停泵五年內(nèi)可不復(fù)發(fā)。崔教授已經(jīng)有50多例病人證實(shí)。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第11頁胰島素泵是胰腺完美替換？人體胰島素生理分泌模式包含兩個(gè)方面：基礎(chǔ)胰島素分泌;刺激性胰島素分泌。胰島素水平時(shí)間胰島素泵糖尿病治療的理程碑第12頁胰島素泵是胰腺完美替換？

基礎(chǔ)胰島素分泌是在基礎(chǔ)狀態(tài)（空腹?fàn)顟B(tài)）下胰島素分泌情況，其特點(diǎn)是連續(xù)少許分泌胰島素，使得血中胰島素水平在基礎(chǔ)狀態(tài)下保持一個(gè)相對穩(wěn)定濃度，從而使血糖維持在穩(wěn)定正常水平。刺激性胰島素分泌是由血糖增高（進(jìn)餐后）刺激引發(fā)胰島素分泌，其特點(diǎn)是快速、大量，快速分泌大量胰島素可使升高血糖很快地降到正常水平。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第13頁胰島素泵是胰腺完美替換？基礎(chǔ)用量是依據(jù)患者基礎(chǔ)狀態(tài)血糖水平設(shè)定，按不一樣時(shí)段每4分鐘自動(dòng)泵入一次微小劑量胰島素，連續(xù)24小時(shí)。胰島素泵經(jīng)過泵入基礎(chǔ)胰島素用量，能夠?qū)⒒颊呋A(chǔ)狀態(tài)血糖控制在一個(gè)很好水平。追加用量普通是依據(jù)病人每次進(jìn)餐血糖升高所需胰島素用量，在每次餐前泵入，經(jīng)過每餐泵入胰島素，可將糖尿病患者餐后血糖高峰降至要求血糖水平。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第14頁胰島素泵是胰腺完美替換？所以，胰島素泵經(jīng)過模擬胰島生理性基礎(chǔ)分泌及刺激性分泌兩種模式，泵入胰島素控制血糖，從而使糖尿病患者基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都能夠得到良好控制。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第15頁胰島素泵是胰腺完美替換？慣用傳統(tǒng)注射方式是屢次皮下注射胰島素，這種方式受胰島素劑型和注射次數(shù)限制，不能有效地模擬人體胰島素分泌和生理模式，故經(jīng)常造成血糖波動(dòng)，注射胰島素劑量小了不能控制高血糖，而劑量大了則會造成低血糖。從臨床使用情況來看，與傳統(tǒng)注射方式相比，胰島素泵優(yōu)點(diǎn)表達(dá)在以下幾個(gè)方面：胰島素泵糖尿病治療的理程碑第16頁胰島素泵是胰腺完美替換？1、對糖尿病基礎(chǔ)高血糖（空腹高血糖）和餐后高血糖兩方面控制比較輕易,并降低了全天胰島素用量.2、能較快地控制血糖；3、低血糖發(fā)生率較低；4、I型糖尿病難以控制餐后高血糖幾乎達(dá)正常；5、防止了血糖波動(dòng)，降低了HbA1c水平，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展；胰島素泵糖尿病治療的理程碑第17頁胰島素泵是胰腺完美替換？6、不需天天屢次注射；7、增加了進(jìn)食自由，使生活多樣、靈活；8、增強(qiáng)體質(zhì)、提升戰(zhàn)勝疾病勇氣和生活信心、減輕精神和心理壓力；9、為生活無規(guī)律者提供了方便、無需定時(shí)進(jìn)餐或加餐也不會發(fā)生低血糖；10、在受過良好培訓(xùn)后，可取得完全正常生活水平；胰島素泵糖尿病治療的理程碑第18頁藥代動(dòng)力學(xué)：輸注以后，在一段時(shí)間人體內(nèi)對胰島素作用；普通與胰島素在血液中抵達(dá)達(dá)“峰值”水平速度相關(guān)，即胰島素在血液中出現(xiàn)速度有多快。藥效學(xué)：胰島素怎樣影響人體研究；普通與胰島素含有降糖效應(yīng)時(shí)間長短相關(guān)，即胰島素在細(xì)胞水平實(shí)際降低血糖值需要多長時(shí)間(更準(zhǔn)確)。過去總認(rèn)為胰島素活性只與達(dá)峰時(shí)間或動(dòng)力學(xué)相關(guān),所以會簡單認(rèn)為剩下胰島素是線性遞減曲線.PK≠PD藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)比較胰島素泵糖尿病治療的理程碑第19頁P(yáng)lasmaInsulin(U/mL)Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner

每日四次注射與胰島素生理分泌比較短效短效短效中、長期有效7550250SkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine.胰島素泵糖尿病治療的理程碑第20頁胰島素泵與常規(guī)注射比較項(xiàng)目內(nèi)容常規(guī)注射胰島素泵胰島素中、短效胰島素短效、超短效胰島素胰島素給藥方式一天1—4次皮下注射連續(xù)皮下注射胰島素皮下蓄積有無胰島素吸收穩(wěn)定性差，吸收差異52%穩(wěn)定性好，吸收差異2.8%血中胰島素濃度高低低血糖易發(fā)生不易發(fā)生生活方式相對固定靈活并發(fā)癥眼部并發(fā)癥降低76%；腎臟并發(fā)癥降低56%；神經(jīng)病變降低66%胰島素泵治療優(yōu)勢胰島素泵糖尿病治療的理程碑第21頁分次注射胰島素治療缺點(diǎn)只降低注射期間血糖輕易產(chǎn)生低血糖，不能處理拂曉現(xiàn)象輕易產(chǎn)生胰島素皮下蓄積胰島素吸收穩(wěn)定性差（吸收差異高達(dá)52%）生活方式相對固定，不能有效提升生活質(zhì)量患者痛苦多，依從性差不能有效控制并發(fā)癥

胰島素泵糖尿病治療的理程碑第22頁當(dāng)前“胰島素強(qiáng)化治療”最有效伎倆之一。胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn)模擬胰腺分泌功效，胰島素釋放更符合生理性，更加好地控制血糖，降低HbA1c水平使用短效或超短效胰島素，胰島素起效快、吸收穩(wěn)定性更加好。分段設(shè)置基礎(chǔ)量，顯著降低低血糖事件，拂曉現(xiàn)象更易控制。機(jī)體對胰島素吸收穩(wěn)定，每日使用胰島素劑量較小，降低胰島素增加體重等不良反應(yīng)；胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn)（之一）胰島素泵糖尿病治療的理程碑第23頁胰島素泵優(yōu)點(diǎn)(之二)僅使用身體一個(gè)部位注射胰島素，能夠防止因身體部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生改變。生活愈加隨意自由——飲食、運(yùn)動(dòng)，增加患者對胰島素治療依從性；孕前及懷孕期準(zhǔn)確控制血糖DCCT強(qiáng)化治療—眼部并發(fā)癥76％↓腎病并發(fā)癥50％↓神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥60％↓心血管并發(fā)癥顯著降低胰島素泵糖尿病治療的理程碑第24頁降低醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度降低醫(yī)護(hù)人員心理負(fù)擔(dān)降低平均住院日，提升病床利用率?？剖?guī)砩鐣б婧徒?jīng)濟(jì)效益

胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn)（之三）胰島素泵糖尿病治療的理程碑第25頁胰島素泵治療不足？胰島素泵糖尿病治療的理程碑第26頁糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究

------DCCT這項(xiàng)研究開始于30年前,當(dāng)初醫(yī)學(xué)界對于糖尿病并發(fā)癥到底能否預(yù)防存在爭議?！笆遣皇墙档脱蔷湍軌虿话l(fā)生并發(fā)癥？”，“是不是血糖越低并發(fā)癥越少？”胰島素泵糖尿病治療的理程碑第27頁糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究

------DCCT因?yàn)橐竭_(dá)良好血糖水平，醫(yī)師與患者一樣都面臨很多挑戰(zhàn)，包含：糖尿病教育，每日屢次注射胰島素，不停地監(jiān)測血糖，改變自己生活方式與飲食習(xí)慣，控制進(jìn)食量。同時(shí)也不得不發(fā)費(fèi)更多錢。而這些對于一個(gè)沒有堅(jiān)強(qiáng)毅力，而且還未體驗(yàn)過糖尿病晚期并發(fā)癥糖尿病患者來說是難以做到和堅(jiān)持胰島素泵糖尿病治療的理程碑第28頁糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究

------DCCT30年前，西方國家政府和保險(xiǎn)企業(yè)也不愿為降低血糖支付更多金錢，他們提出來“花那么多錢來控制血糖值得嗎？”為了回答這一問題，由美國、加拿大等29個(gè)醫(yī)療中心共同進(jìn)行了一項(xiàng)長達(dá)10年(83-93)臨床研究----DCCT研究。目標(biāo)是要了解良好血糖控制是否能夠防止糖尿病晚期并發(fā)癥。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第29頁糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究

------DCCT

分組普通胰島素治療強(qiáng)化胰島素治療1441例年紀(jì)13-39，受教育，病史6個(gè)月—,每六月查眼底.每三月測HbA1c.天天測血糖,共.人數(shù)726711開始前血糖12.71mmol/L12.88mmol/L注射每日1-2次泵(242人)或?qū)掖伍g血糖12.8/hbalc9.18.6/hbalc7.2胰島素泵糖尿病治療的理程碑第30頁胰島素泵糖尿病治療的理程碑第31頁糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)研究

------DCCT結(jié)果:胰島素強(qiáng)化治療組糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率降低了76%,原來已經(jīng)有視網(wǎng)膜病變深入惡化率降低了54%,糖尿病腎病發(fā)生率降低了34%,而原來已經(jīng)有糖尿病腎病沒有深入惡化者達(dá)56%,糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生率降低了69%胰島素泵糖尿病治療的理程碑第32頁視網(wǎng)膜病變進(jìn)展危險(xiǎn)性降低76%結(jié)果:胰島素泵糖尿病治療的理程碑第33頁強(qiáng)化治療組：腎病發(fā)生率降低了56%胰島素泵糖尿病治療的理程碑第34頁強(qiáng)化治療組:神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥降低了64%胰島素泵糖尿病治療的理程碑第35頁使用胰島素泵經(jīng)濟(jì)益處醫(yī)療費(fèi)用可降低75%資料出處:中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會信息中心胰島素泵糖尿病治療的理程碑第36頁糖尿病一級二級三級醫(yī)療花費(fèi)糖尿病一級醫(yī)療花費(fèi):糖尿病一級醫(yī)療花費(fèi)是指預(yù)防糖尿病發(fā)生所投入費(fèi)用。一級醫(yī)療花費(fèi)特點(diǎn)是“無本萬利”。無任何經(jīng)濟(jì)投入，僅降低高熱量飲食、忌嗜灑、多運(yùn)動(dòng)、防止肥胖就能夠減半少或延緩糖尿病發(fā)生。這種無投入、高收益治療對糖尿病患者雖為時(shí)過晚，但對糖尿病患者子孫尚可防患于未然。一定在防止“花錢致病、花錢治病“惡性循環(huán)。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第37頁糖尿病一級二級三級醫(yī)療花費(fèi)糖尿病二級醫(yī)療花費(fèi)：糖尿病二級醫(yī)療花費(fèi)是指糖尿病患者用于預(yù)防和延緩并發(fā)癥全部醫(yī)療花費(fèi)，二級醫(yī)療花費(fèi)包含獲取糖尿病知識，長久控制血糖診療、檢驗(yàn)和藥品花費(fèi)。按首級醫(yī)院水平中等程度糖代謝紊亂患者每個(gè)月隨診一次計(jì)算，糖尿病患者年花費(fèi)下限為每年500元，上限為每年7000元左右，月平均費(fèi)用為300元以上，如合并高血壓、高血脂時(shí)，對應(yīng)級別費(fèi)用增加1/3-1/2。這種醫(yī)療消費(fèi)，多數(shù)病人是能夠支會。糖尿病二級花費(fèi)特點(diǎn)是成本/效益比值較小，即糖尿病患者正規(guī)治療能夠延遲并發(fā)癥發(fā)生，這種無形收益往往被病人所忽略。所以要提醒病人加大二級醫(yī)療花費(fèi)投入百分比。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第38頁糖尿病一級二級三級醫(yī)療花費(fèi)糖尿病三級醫(yī)療花費(fèi)：糖尿病三級醫(yī)療花費(fèi)是指糖尿病患者為治療各種并發(fā)癥所支付費(fèi)用以及糖尿病患者因并發(fā)癥造成嚴(yán)重殘疾狀態(tài)（如失明、截肢等）引發(fā)生活質(zhì)量下降額外經(jīng)濟(jì)付出和經(jīng)濟(jì)收入降低。糖尿病三級醫(yī)療花費(fèi)特點(diǎn)是成本/效益比值非常大，有時(shí)幾乎僅有成本投入而無任何醫(yī)療效益可言。如糖尿病足治療平均費(fèi)事在2萬元以上，有時(shí)還不能防止截肢（趾）厄運(yùn)；糖尿病腎病透析治療年花費(fèi)在5萬元以上，糖尿病眼底病變激光治療在3000元以上，而必須在早期出現(xiàn)眼底病變時(shí)進(jìn)行治療才有預(yù)防眼底出血或增殖性病變眼底改變無治療作用，心肌梗塞搶救生費(fèi)用在1000元以上，存活病人可造成不可挽回心功效改變，體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，腦血管意外治療費(fèi)用在1萬元以上，而且遺留肢體或智能障礙，生活質(zhì)量大大下降。

胰島素泵糖尿病治療的理程碑第39頁糖尿病一級二級三級醫(yī)療花費(fèi)糖尿病患者及其家眷往往在一級或二級醫(yī)療費(fèi)用投入上不情愿，而對三級醫(yī)療費(fèi)用投入?yún)s毫不猶豫，據(jù)預(yù)計(jì)，一位糖尿病患者最終六個(gè)月醫(yī)療花費(fèi)，是他患糖尿病期全部花費(fèi)3-5倍。因?yàn)榇藭r(shí)病人痛苦不堪，就醫(yī)愿望尤其強(qiáng)烈，對這種高成本投入、低效益回報(bào)治療寄予很大希望，結(jié)果經(jīng)常事與愿違。所以要（不治已病治未?。?，合理投入醫(yī)療花費(fèi)。胰島素泵糖尿病治療的理程碑第40頁糖尿病一級二級三級醫(yī)療花費(fèi)

年5月18日在上海召開糖尿病綜合防治研究項(xiàng)目匯報(bào)會透露；我國衛(wèi)生部重點(diǎn)科研項(xiàng)目糖尿病綜合防治新模式8月開始在全國推廣。該項(xiàng)目由北京協(xié)和醫(yī)院等15家全國大醫(yī)院共同參加研究。據(jù)項(xiàng)目責(zé)任人、中國疾病預(yù)防控制中心劉尊永教授介紹，與我國以往對糖尿病常規(guī)治療相比，糖尿病綜合防治新模式特點(diǎn)：