心腎綜合征和其臨床處置專家講座

心腎綜合征及其臨床處理侯凡凡南方醫(yī)科大學(xué)腎臟病研究所南方醫(yī)院腎臟病科心腎綜合征和其臨床處置第1頁心腎綜合征－公共健康主要問題心力衰竭和腎功效障礙并存于同一病人稱之為“心腎綜合征”人群老齡化、肥胖和糖尿病發(fā)生率增加使心腎綜合征發(fā)生率逐年增加心腎綜合征對(duì)患者治療與預(yù)后含有主要影響HuntSA.JAmCollCardiol;46:e1心腎綜合征和其臨床處置第2頁心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征定義心腎綜合征發(fā)生率腎功效障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后影響心力衰竭和腎功效障礙病理生理聯(lián)絡(luò)心腎綜合征治療心腎綜合征和其臨床處置第3頁心腎綜合征定義NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)WorkingGroup()NHLBI,Workinggroup.心腎功效障礙并存一個(gè)病理生理狀態(tài)，加重各器官衰竭進(jìn)展并增加死亡率和致殘率心衰病人并存或新發(fā)腎功效障礙心腎綜合征和其臨床處置第4頁心腎綜合征分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型）慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）心腎綜合征和其臨床處置第5頁心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征定義心腎綜合征發(fā)生率腎功效障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后影響心力衰竭和腎功效障礙病理生理聯(lián)絡(luò)心腎綜合征治療心腎綜合征和其臨床處置第6頁心腎綜合征發(fā)生率急性心衰綜合征住院病人20％～40％合并腎功效障礙EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家醫(yī)院）中18％合并腎功效障礙AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性腎功效不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ：24:442AmHeartJ：149：209心腎綜合征和其臨床處置第7頁心腎綜合征發(fā)生率老年人以Scr作標(biāo)準(zhǔn)可能低估腎功效障礙發(fā)生率。應(yīng)以eGFR作標(biāo)準(zhǔn)急性心衰綜合征既便入院時(shí)無腎功效障礙，27％～45％住院過程中發(fā)生腎功效惡化（Scr增高≥0.3mg/dl）FormanDE,JAmCollCardiol：43:61LeveyAS，AnnInternMed：139：137心腎綜合征和其臨床處置第8頁心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征定義心腎綜合征發(fā)生率腎功效障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后影響心力衰竭和腎功效障礙病理生理聯(lián)絡(luò)心腎綜合征治療心腎綜合征和其臨床處置第9頁慢性心衰患者發(fā)生腎功效障礙增加死亡率HillegeHL，Circulation：102：203PRIME-Ⅱ研究心腎綜合征和其臨床處置第10頁腎功效障礙增加急性心衰死亡和致殘率回顧性分析，1,129例急性心衰，基礎(chǔ)Scr>2.5mg/dl是再次住院獨(dú)立危險(xiǎn)原因ADHERE登記分析，>40個(gè)單變量中入院時(shí)Scr和BUN水平是預(yù)示死亡危險(xiǎn)性最強(qiáng)原因之一FonarowGC,JAMA；293:572KaumholzHM，AmHeartJ：139：22心腎綜合征和其臨床處置第11頁急性心衰院內(nèi)發(fā)生腎功效障礙使預(yù)后惡化1,002名因急性心衰住院病人，約72％病人Scr增加≥0.1mg/dl，Scr≥0.3mg/dl增加院內(nèi)死亡率GottliebSS,JCardFail；8：136心腎綜合征和其臨床處置第12頁心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征定義心腎綜合征發(fā)生率腎功效障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后影響心力衰竭和腎功效障礙病理生理聯(lián)絡(luò)心腎綜合征治療心腎綜合征和其臨床處置第13頁心衰患者腎功效障礙原因原有腎臟疾病腎血管疾病腎單位降低（糖尿病，高血壓）利尿劑拮抗腎臟灌注失常低容量（前負(fù)荷不足）心輸出量不足（過分血管收縮）低血壓正常心輸出量（血管擴(kuò)張性休克）心輸出量降低（嚴(yán)重泵衰，心源性休克）中心靜脈壓異常增高（>19cmH2O）藥品（NSAID，環(huán)孢素，F(xiàn)K506，RASI）心腎綜合征和其臨床處置第14頁神經(jīng)激素活化在心腎綜合征作用心衰時(shí)RAAS活化造成腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化交感神經(jīng)系統(tǒng)活化造成血管平滑肌細(xì)胞增殖和血管壁纖維化JolesJA,Hypertension；43:699SilverbergD，CurrOpinNephrol：139：22Hypertens；13：163心腎綜合征和其臨床處置第15頁中心靜脈壓在心腎綜合征中作用孤立大鼠腎臟灌注試驗(yàn)證實(shí)中心靜脈壓增高降低GFR維持正常灌注壓前提下，中心靜脈壓增高>19cm水柱造成顯著GFR↓，鈉排泄分?jǐn)?shù)↓。中心靜脈壓恢復(fù)至基礎(chǔ)水平時(shí)上述現(xiàn)象完全消失FirthJD,Lancet1988；1:1033心腎綜合征和其臨床處置第16頁腎功效障礙造成神經(jīng)激素活化腎功效障礙是決定心衰進(jìn)展、充血程度、失代償復(fù)發(fā)和重復(fù)住院主要原因腎功效障礙一樣造成神經(jīng)激素活化，增加心臟容量和壓力負(fù)荷，降低心肌氧供，促進(jìn)心肌重構(gòu)，加速動(dòng)脈粥樣硬化BrewsterUC,AmJMedSci；326:15CoHerG，EurJHeartFail：4：227心腎綜合征和其臨床處置第17頁心腎綜合征發(fā)病可能存在各種機(jī)制心衰時(shí)發(fā)生腎功效障礙發(fā)病原因是復(fù)雜同一患者可能有各種原因共同作用心、腎之間相互作用方式和機(jī)制還未完全說明認(rèn)識(shí)并盡可能糾正這些原因是心力衰竭處理中主要一環(huán)心腎綜合征和其臨床處置第18頁心腎綜合征及其臨床處理心腎綜合征定義心腎綜合征發(fā)生率腎功效障礙對(duì)心力衰竭預(yù)后影響心力衰竭和腎功效障礙病理生理聯(lián)絡(luò)心腎綜合征治療心腎綜合征和其臨床處置第19頁心、腎功效依賴于循環(huán)容量平衡心腎綜合征和其臨床處置第20頁心腎綜合征處理－糾正低血容量仔細(xì)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、心輸出量，UCG評(píng)定右房和左房壓力是慣用方法，偶需用有創(chuàng)方法評(píng)定充盈壓在發(fā)生不可逆腎功效障礙前糾正低血容量心腎綜合征和其臨床處置第21頁心腎綜合征處理－保持適當(dāng)腎灌注腎臟灌注取決于血壓和心輸出量，腎功效正常時(shí)腎臟能耐受較低（80～90mmHg）血壓如存在低血壓，需用加壓藥使SBP維持>80mmHg如無低血壓，四肢厥冷往往提醒血管收縮，外周阻力↑，心輸出量↓，這類患者對(duì)血管擴(kuò)張藥有反應(yīng)StevensonLW,Circulation：108:367ChaHerjeeK,AmHeartJ1985：110:439HeywoodJT,HeartFailRev：9:195心腎綜合征和其臨床處置第22頁心腎綜合征處理－排除慢性腎臟病容量、心輸出量和血管阻力恢復(fù)正常而腎功效障礙仍存提醒原有慢性腎臟病連續(xù)蛋白尿提醒慢性腎臟病原有腎功效障礙急性惡化者可能從血透或超濾中獲益MarenziG,JAmCollCardio：38:963心腎綜合征和其臨床處置第23頁心腎綜合征處理－RASI應(yīng)用血管擔(dān)心素Ⅱ介導(dǎo)出球小動(dòng)脈收縮有利于急性心腎綜合征時(shí)GFR保持急性阻斷RAS造成GFR降低，用藥后可能出現(xiàn)急性、小幅度Scr增高長久RAAS活化造成腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化。RASI治療可能經(jīng)過降低腎小球高壓而取得腎保護(hù)作用EpsteinBJ,Pharmacotherapy：24:697心腎綜合征和其臨床處置第24頁CONSENSUS研究嚴(yán)重心衰（包含有腎損害而Scr<3.4mg/dl病人）用ACEI治療改進(jìn)預(yù)后嚴(yán)重心衰患者用ACEI治療時(shí)Scr升高（>30%）百分比較高且與基礎(chǔ)腎功效無關(guān)，但多數(shù)病人不需要停頓治療，且停藥后肌酐水平能夠恢復(fù)LjungmanS,AmJCardiol1992：70:479心腎綜合征和其臨床處置第25頁RASI是否造成心力衰竭患者腎功效惡化ButlerJ.AmerHeartJ,147:331心力衰竭住院病人，腎功效惡化（WRF）（血肌酐升高>0.3mg/dl）382例，對(duì)照組191例分析治療（RAS阻斷劑、袢利尿劑、CCB、血管擴(kuò)張劑）、液體平衡與體重對(duì)腎功效惡化影響心腎綜合征和其臨床處置第26頁ACEI與ARB劑量（mg）分為小、中、大三組小中大trandolapril<23~6>6ramipril<7.57.6~15>15enalapril<1011~20>20lisinoprilfosinopril<1011~40>40moexiprilquinaprilbenazepril<2020~40>40captopril<7575~140>150losartan<2526~75>75valsartan<8080~160>160心腎綜合征和其臨床處置第27頁腎功效惡化與RAS阻斷劑無關(guān)ACEI或ARB，不論小、中、大劑量，在WRF和對(duì)照組應(yīng)用百分率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）已用ACEI者發(fā)生失代償性心力衰竭不是停用ACEI指征，除非伴有心源性休克和急性腎衰竭Butler.AmHeartJ,147:331心腎綜合征和其臨床處置第28頁心腎綜合征處理－RASI應(yīng)用應(yīng)用RAAS阻斷劑前應(yīng)盡可能維持正常容量狀態(tài)，可減輕GFR下降有腎動(dòng)脈狹窄患者防止使用RAAS阻斷劑防止同時(shí)使用NSAIDs等影響腎臟灌注藥品AmJKidneyDis：43（suppl）:s1心腎綜合征和其臨床處置第29頁心腎綜合征處理－利尿劑心衰和腎功效障礙時(shí)存在利尿劑拮抗－對(duì)利尿劑反應(yīng)↓，產(chǎn)生利尿所需劑量↑一旦超出劑量反應(yīng)曲線最大劑量，再增加劑量不會(huì)有任何效應(yīng)BraHerDC，NEnglJMed1998：339：387心腎綜合征和其臨床處置第30頁心腎綜合征處理－利尿劑過分使用利尿劑造成容量↓，心輸出量↓，GFR↓增加其它心衰治療藥品（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對(duì)腎臟毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed：119：s17心腎綜合征和其臨床處置第31頁心腎綜合征處理－利尿劑利尿劑應(yīng)用需仔細(xì)平衡：有效緩解容量過分負(fù)荷又不引發(fā)不良反應(yīng)連續(xù)輸注比一次大量注射更為有效、安全對(duì)利尿劑拮抗患者血液超濾可能改進(jìn)癥狀，增加尿量，且無長久激活神經(jīng)激素危險(xiǎn)McBrideBF，Pharmacotherapy：23：997EllisonDH，SeminNphrol1999：19：581心腎綜合征和其臨床處置第32頁UNLOAD研究200例因失代償心衰住院病人比較靜脈注射利尿劑和超濾對(duì)預(yù)后影響初步結(jié)果表明，用超濾治療患者90天體重減輕較為顯著，再住院率較低GeisbergC，ClevClinJMed，：73：485心腎綜合征和其臨床處置第33頁遲緩超濾治療泛濫性肺水腫心腎衰竭泛濫性肺水腫促發(fā)原因

容量過分負(fù)荷↑RAAS、SNS、AVP造影劑炎癥毛細(xì)血管漏綜合征低白蛋白血癥（營養(yǎng)、腎病綜合征）心腎綜合征和其臨床處置第34頁泛濫性肺水腫處理（病例介紹）男性，75歲，因胸痛加重3小時(shí)入院。EKG示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁側(cè)壁MI（非ST抬高型）。5天后出現(xiàn)頻發(fā)室早、室早二聯(lián)率。陣發(fā)性室速，除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，并給予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脈支架，繼續(xù)PEEP及IABP治療入院時(shí)血肌酐146umol/L，冠脈造影后血肌酐516umol/L，出現(xiàn)少尿，血漿白蛋白降至21.6g/L。并發(fā)嚴(yán)重肺水腫，氧分壓60.7mmHg，PEEP壓力提升至14mmH2O，氧濃度80%。用CRRT治療1小時(shí)后靜脈輸入20％白蛋白200ml，CRRT依據(jù)血壓、脈博調(diào)整脫水量，最大量為250ml/h。治療后肺水腫顯著好轉(zhuǎn)。氧分壓升至135.7mmHg，血漿白蛋白升至49.0g/L，PEEP壓力降至6mmH2O心腎綜合征和其臨床處置第35頁采取上述辦法依據(jù)20％白蛋白擴(kuò)容比為1：4，維持時(shí)間4-6h（JASN,12:S33

）血液透析時(shí)白蛋白半衰期為5h超濾致低血壓切點(diǎn)0.25ml/(kgmin)心腎綜合征和其臨床處置第36頁治療前治療后心腎綜合征和其臨床處置第37頁心腎綜合征處理－正性肌力藥品治療低輸出量心源性休克主要藥品，但對(duì)其它類型心衰治療作用不確定正性肌力藥品改進(jìn)短期血流動(dòng)力學(xué)，但增加不良事件和死亡率DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy：38：649心腎綜合征和其臨床處置第38頁心腎綜合征處理－正性肌力藥品急性心衰住院患者接收多巴酚丁胺或milrinone治療者院內(nèi)死亡率高于接收硝酸甘油或重組利鈉肽治療者ESCAPE研究：糾正腎功效和血壓后，使用正性肌力藥品是死亡（HR1.75）和死亡加再次住院（HR2.12）危險(xiǎn)原因ElkayamU，Circulation：110-Ⅲ-515ADHEREregistry心腎綜合征和其臨床處置第39頁心腎綜合征處理－正性肌力藥品正性肌力藥品加重原已存在神經(jīng)激素活化。用多巴酚丁胺或levosimendan治療使血漿腎素水平增加23％～43％多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治療使血漿醛固酮增加31％AronsonD，JCardFail（suppl2）：28NieminenMS，JAmCollCardiol：36：1903心腎綜合征和其臨床處置第40頁心腎綜合征處理－血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑降低前、后負(fù)荷，降低心室作功量，增加心輸出量急性充血性心衰綜合征伴低灌注癥狀而血壓正常者是用藥適應(yīng)證NieminenMS，EurHeartJ：26：384DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy；38：649心腎綜合征和其臨床處置第41頁心腎綜合征處理－血管擴(kuò)張劑硝酸鹽類有效減輕肺充血，與低劑量利尿劑適用療效比單用大劑量利尿劑更有效硝酸鹽類藥劑量必須仔細(xì)調(diào)整，過分?jǐn)U血管造成血壓↓，交感神經(jīng)、RAAS活化，液體潴留對(duì)硝酸鹽類藥耐藥性（尤其是大劑量靜脈注